从临床研究看常见高血压病人的治疗策略培训课件.ppt

1、从最新临床研究看常从最新临床研究看常见高血压病人的治疗见高血压病人的治疗策略策略IHDIschemic Heart Disease从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略2降压治疗的绝对收益降压治疗的绝对收益*（降幅（降幅 10/5 mmHg 与与 20/10 mmHg 的比较）比较）危险分层危险分层绝对危险绝对危险(10年年CVD危险危险)绝对收益绝对收益(每治疗每治疗1000人年预防人年预防CVD事件事件)10/5 mmHg20/10 mmHg低危低危 15%5 10 17 从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略3Blood Pressure Lowering Treatment Tri

2、alists CollaborationBPLTTC协作研究协作研究Second cycle of overview analyses（2003）InstituteforInternationalHealth从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略4代表广泛患病人群代表广泛患病人群 样本量：样本量：162,341 人人 平均年龄平均年龄 65 岁，男性占岁，男性占 52 平均随访平均随访 2-8 年年 随访随访 700000 人年人年 权威公正权威公正得到得到WHO-ISH的支持，澳大利亚官方资助的支持，澳大利亚官方资助前瞻性荟萃分析前瞻性荟萃分析从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略50.

3、51.02.0相对危险相对危险Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration.Lancet.2003;362:1527-1535.BP-Lowering Treatment Trialists Collaboration 不同活性治疗药物的比较不同活性治疗药物的比较 有利于前者有利于前者 有利于后者有利于后者从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略6 降压治疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身l高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险亡的总

4、危险l降压治疗的收益主要来自降压本身降压治疗的收益主要来自降压本身从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略7 目前高血压治疗中的新问题及思目前高血压治疗中的新问题及思考考1、选择降压药物时，是将降压能力还是将降压外作、选择降压药物时，是将降压能力还是将降压外作用做为选择标准？用做为选择标准？2、降压达标应该多早？数天、数周还是数月？、降压达标应该多早？数天、数周还是数月？3、大多数高血压病人需要联合用药，何种联合用药、大多数高血压病人需要联合用药，何种联合用药方案更有利于血压降低及减少终点事件？方案更有利于血压降低及减少终点事件？从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略8最新高血压临床研究带来

5、的启示最新高血压临床研究带来的启示VALUEASCOT-BPLAASCOT-LLA从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略9VALUE:头对头研究设计头对头研究设计选择性加量至目标选择性加量至目标 BP(140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 *72A 10 mg+HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg+HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg+HCTZ 12.5 mgV 160 mg+HCTZ 25 mg氨氯地平组氨氯地平组V 160 mg+HCTZ 25 mg+Free add-onA 10 mg+HCTZ 25

6、 mg+Free add-on缬沙坦组缬沙坦组筛选筛选随机随机End of treatment adjustment periodRolloverfromprevious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al.Lancet.June 2004;363.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略10Julius S et al.Lancet.June 2004;363.缬沙坦缬沙坦(N=7649)氨氯地平氨氯地平(N=7596)135140145150155mmHg月月(或终末随访或终末随访

7、)治疗组随时间变化的坐位收缩压治疗组随时间变化的坐位收缩压Baseline124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066月月5.0缬沙坦与氨氯地平缬沙坦与氨氯地平SBP的差异的差异1.0(或终末随访或终末随访)VALUE:氨氯地平早期和持久的血压控制能力氨氯地平早期和持久的血压控制能力明显优于明显优于ARB从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略11有利于缬沙坦有利于缬沙坦有利于氨氯地平有利于氨氯地平危险比危险比缬沙坦缬沙坦/氨氯地平氨氯地平主要心脏终点主要心脏终点心脏病发病心脏病发病心脏病死亡心脏病死亡全

8、部心梗全部心梗全部充血性心衰全部充血性心衰全部脑卒中全部脑卒中所有原因所致死亡所有原因所致死亡新发糖尿病新发糖尿病0.512整体研究预先设定终点的分析整体研究预先设定终点的分析Julius S et al.Lancet.June 2004;363.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略12VALUE:根据根据6个月时血压控制情况的结果分析个月时血压控制情况的结果分析致死致死/非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死致死/非致死脑卒中非致死脑卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.缬沙坦组患者缬沙坦组患者氨氯地平组患者

9、氨氯地平组患者Hazard Ratio 95%CI0.40.60.81.01.2血压达标患者血压达标患者*(n=5253)血压未达标患者血压未达标患者(n=2396)*0.40.60.81.01.2血压达标患者血压达标患者*(n=5502)血压未达标患者血压未达标患者(n=2094)Hazard Ratio 95%CI*0.76(0.660.88)0.60(0.480.74)0.79(0.690.91)0.83(0.661.03)0.62(0.500.77)Odds Ratio0.73(0.630.85)0.50(0.390.64)0.79(0.690.92)0.91(0.711.17)0.6

10、4(0.520.79)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略13VALUE:根据根据1个月内降压效应的结果分析个月内降压效应的结果分析致死致死/非致死性心脏事件非致死性心脏事件致死致死/非致死性脑卒中非致死性脑卒中全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死心衰住院心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降压有效患者早期降压有效患者*(n=9336)非早期降压有效患者非早期降压有效患者(n=5663)Odds Ratio 95%CI*Those not on previous tx:SBP 10 mm

11、Hg at one month;those on previous tx:SBP baseline at one month.*P 0.05;P 0.01.Pooled Treatment Groups*0.88(0.790.97)0.83(0.710.98)0.90(0.810.99)0.89(0.761.04)0.87(0.751.01)Odds RatioWeber MA et al.Lancet.2004;363:204749.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略14VALUE:早期血压控制带来更多的心血管获益早期血压控制带来更多的心血管获益时间段时间段(月月)整个研究整个研究36

12、482436122461203研究结束研究结束有利于氨氯地平有利于氨氯地平1.02.00.5主要终点主要终点 风险比风险比 和和 95%可信度区间可信度区间两组两组SBP差异差异mmHg1.41.61.82.03.81.72.2362.3有利于缬沙坦有利于缬沙坦4.0Julius S et al.Lancet.June 2004;363.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略15VALUE:结论结论高危高血压患者高危高血压患者及早积极及早积极控制血压达标控制血压达标至关重要至关重要Julius S et al.Lancet.June 2004;363.“这些发现提示控制这些发现提示控制BP达

13、到推荐的目标应在相对短的时达到推荐的目标应在相对短的时间内实现间内实现（数周，而非数月）（数周，而非数月），至少对于高危，至少对于高危高血压患者应如此。高血压患者应如此。”Julius,VALUE研究小组研究小组从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略16Syst-Eur随访期延长研究也证明了随访期延长研究也证明了早期降压达标有更多的长远获益早期降压达标有更多的长远获益16 Dec198831 Jan199014 Feb199731 Dec2001intention-to-treat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDED FOLLOW-U

14、P*OPEN FUOPEN FUnon-supervisedsupervisedsupervisednon-supervisedactiveactiveplaceboplaceboactive*Follow-up visits at 3-month(first year)or 6-month intervals.从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略17Syst-Eur结果：结果：SBPn=n=229723981600168810861123732783497527Years since randomisation012341691182516601789153316801445156013

15、361441Years of extended follow-up01234SBP(mmHg)180170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1Placebo ActiveActive ActiveDouble-blind trialFollow-up Study从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略18Syst-Eur结果：致死和非致死性脑卒中结果：致死和非致死性脑卒中864208642030%Strokes per 100 patientsTotal follow-upMedian FU:6 yearsDouble-blind

16、 trialMedian FU:2 years01234Years since randomisationPlaceboActivePlacebo ActiveActive Activep=0.00242%024681357p=0.006*N=4695从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略19小结小结 降压药物的降压能力应该做为选择降压药物的主要标准长期持久控制血压早期控制血压 长效CCB氨氯地平早期及持久控制血压能力优于ARB缬沙坦从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略20如何提高降压达标能力？降压达标是关键，一种药仅使降压达标是关键，一种药仅使3060患者达标患者达标 2级高血压以上或

17、高于目标值级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，以上的患者，常需要联合用药常需要联合用药Chin J hyper vol 12 No.6 487-4892004年中国高血压防治指南从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略21利尿剂利尿剂b b-阻滞剂阻滞剂 ARB a a-阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEI合理的降压联合治疗方案合理的降压联合治疗方案但何种联合方案最佳？国内外的指南都没有明确但何种联合方案最佳？国内外的指南都没有明确从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略22ASCOT研究设计研究设计氨氯地平 培哚普利阿替洛尔 苄氟噻嗪19,257 名高血压患者PROBE 设计AS

18、COT-BPLA研究者主导研究者主导,国际多中心参与国际多中心参与随机、对照研究随机、对照研究安慰剂阿托伐他汀 10 mg双盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L(250 mg/dL)Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906(Online Sept 4,2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略24治疗方案的血压目标值治疗方案的血压目标值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人或糖尿病病人 130/80 mm Hg氨氯地平氨氯地平 5-10 mg阿替洛尔阿替洛尔 50-100 mg培哚普利培哚普利 4-8 mg苄氟噻嗪苄氟噻嗪

19、1.25-2.5 mg多沙唑嗪多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加药物其他可添加药物,如如,moxonidine/spironolactoneaddDahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906(Online Sept 4,2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略25ASCOT-BPLA：氨氯地平为基础的降压方氨氯地平为基础的降压方案早期和持久血压控制优于对照组案早期和持久血压控制优于对照组mm Hg6080100120140160180Time(years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛尔

20、苄氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利137.7136.179.277.4平均血压差异 1.9Last visit平均血压差异 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906(Online Sept 4,2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略26所有终点总结所有终点总结The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information氨氯地平 培哚普利更好阿替洛尔 苄氟噻嗪更好0.500.701.001.45主

21、要终点主要终点 非致死性MI(包括症状MI)+致死性冠心病 次要终点次要终点非致死性MI(除外无症状MI)+致死性冠心病总的冠心病终点事件 总的心血管病事件和操作总死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性心力衰竭 3级终点级终点 无症状MI不稳定心绞痛慢性稳定心绞痛外周动脉疾病威胁生命的心律失常 新发糖尿病新发肾功能损伤事后分析事后分析 主要终点+冠心病血管重建治疗 心血管病死亡+心肌梗死+脑卒中2.00Unadjusted Hazard ratio(95%CI)0.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-

22、0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)1.27(0.80-2.00)0.68(0.51-0.92)0.98(0.81-1.19)0.65(0.52-0.81)1.07(0.62-1.85)0.70(0.63-.078)0.85(0.75-0.97)0.86(0.77-0.96)0.84(0.76-0.92)Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906(Online Sept 4,2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略270.600.700.80 0.90 1.0

23、01.50The area of the black square is proportional to the amount of statistical information氨氯地平氨氯地平 培哚普利更好培哚普利更好阿替洛尔阿替洛尔 苄氟噻嗪更好苄氟噻嗪更好 p value0.02830.00010.00010.00300.01620.00010.00010.02270.00150.00010.00560.00010.00190.00010.00010.00550.00150.000260 years)年轻人(60 years)女性男性左室肥厚（根据ECG or ECHO）无左室肥厚（根

24、据ECG or ECHO）原先有血管病变原先无血管病变肾功能不全无肾功能不全有代谢综合症无代谢综合症所有病人所有病人亚组人群全部心血管事件和操作亚组人群全部心血管事件和操作Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906(Online Sept 4,2005)从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略28ASCOT的主要亮点的主要亮点 ASCOT是冠心病一级预防的研究，针对临床常见高是冠心病一级预防的研究，针对临床常见高血压伴心血管危险因素的病人血压伴心血管危险因素的病人 ASCOT是第一次新型降压联合方案全面胜出传统降是第一次新型降压联合方案全面胜出传统降压方案的高血

25、压临床研究压方案的高血压临床研究 是第一个心血管死亡率和全因死亡率出现明显差别的大型是第一个心血管死亡率和全因死亡率出现明显差别的大型活性药物对照的临床研究活性药物对照的临床研究 15个预设终点个预设终点10个明显有利于新药方案个明显有利于新药方案 各个亚组人群结果与整体研究结果高度一致各个亚组人群结果与整体研究结果高度一致从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略29国际学术界的争论国际学术界的争论 Prof Jan Staessen为代表的专家认为对于高危病人血压2.7/1.9mmHg的差别足够解释ASCOT研究终点事件的差异 ASCOT-BPLA的研究者Neil Poulter认为，两组之

26、间诊所血压和其它心血管危险因素的差异只能解释约50%终点事件的差异 降压外作用可能对终点事件起到一定作用从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略30不同部位的血压水平有所不同不同部位的血压水平有所不同主动脉主动脉肱动脉肱动脉从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略3120100Fall inSystolicPressuremmHgBBBBAAAAACEIb BlockersCaBDiur15Fall inPulsePressuremmHg1050BBBBAAAAACEIb BlockersCaBDiur*Fall in systollc blood pressure in the brachi

27、al artery(B)and aortic root(A)(second peak)and the fall in pulse pressure at the two sites with the different drug classes.*P.05 compared with brachial artery values.Morgan T.Am J Hypertens 2004;17:118-123不同的药物对不同部位血压影响不同不同的药物对不同部位血压影响不同从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略32CAF:肱动脉和中心动脉肱动脉和中心动脉收缩压收缩压肱动脉收缩压肱动脉收缩压平均差

28、异平均差异(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平氨氯地平阿替洛尔阿替洛尔P=0.07125.5121.2P0.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC115140135130125120mm Hg中心动脉收缩压中心动脉收缩压平均差异平均差异(AUC)=4.3mmHg时间时间(年年)阿替洛尔阿替洛尔 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 1031氨氯地平氨氯地平 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 1042从最新临床研究看常见高血压病

29、人的治疗策略33ASCOT-LLA：降压基础上加用他汀有进一步获益：降压基础上加用他汀有进一步获益012340.00.51.01.52.02.53.03.5随访年数随访年数累积事件发生率（）累积事件发生率（）降压治疗降压治疗+阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg降压治疗降压治疗+安慰剂安慰剂p=0.000536%3.3年年Sever PS,et al,Lancet.2003;361:1149-58从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略34ASCOT的重要启示的重要启示 第一次为临床选择优化降压方案提供了循证医学证据第一次为临床选择优化降压方案提供了循证医学证据 无冠心病的高血压患者可以从以长效无

30、冠心病的高血压患者可以从以长效CCB氨氯地平为氨氯地平为基础必要时联合基础必要时联合ACEI的方案中获得更大益处的方案中获得更大益处 不但早期而且长期持久降压达标不但早期而且长期持久降压达标 不但降低外周血压，而且显著降低中心动脉压不但降低外周血压，而且显著降低中心动脉压 对病人糖脂代谢无不良影响对病人糖脂代谢无不良影响 在降压基础上加用他汀可以使病人获得更大益处在降压基础上加用他汀可以使病人获得更大益处从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略35VALUE、ASCOT入组的都是临床入组的都是临床常见的高血压病人常见的高血压病人高血压伴常见危险因素高血压伴常见危险因素VALUE研究研究ASCO

31、T研究研究从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略36中国高血压指南中国高血压指南高血压药物治疗高血压药物治疗1.治疗总目标：治疗总目标：通过降压治疗使高血压患者的血压达标通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。以期降低心脑血管病和肾病死亡率及患病率。2.治疗策略治疗策略：大多数慢性高血压病人应在大多数慢性高血压病人应在数周内数周内降低血压至目降低血压至目标水平。标水平。推荐用推荐用一天一次给药而持续一天一次给药而持续24h作用作用的药物。的药物。根据基线血压水平，有无靶器官损害和危险因素，根据基线血压水平，有无靶器官损害和危险因素，选用单药或选用单药或联合治疗联合治疗。从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略37常见高血压病人的治疗策略常见高血压病人的治疗策略总结总结 最新高血压临床研究带来的启示最新高血压临床研究带来的启示选择降压药物的主要标准选择降压药物的主要标准降压达标能力降压达标能力 早期早期 持久持久 平稳平稳 有效降低中心动脉压有效降低中心动脉压合理的降压治疗联合策略合理的降压治疗联合策略 长效长效CCBACEI他汀类药物他汀类药物ASCOTASCOTVALUECAF 从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略38从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略39谢 谢！从最新临床研究看常见高血压病人的治疗策略40