乳腺癌的综合治疗-课件.ppt

1、乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 肿瘤的综合治疗，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类肿瘤的综合治疗，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。高治愈率和改善病人的生活质量。肿瘤的综合治疗肿瘤的综合治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 手术治疗手术治疗放射治疗放射治疗化学治疗化学治疗内分泌治疗内分泌治疗分子

2、靶向治疗分子靶向治疗局部治疗手段局部治疗手段全身治疗手段全身治疗手段乳腺癌的现有治疗手段乳腺癌的现有治疗手段乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 预防乳腺癌的复发和远处转移预防乳腺癌的复发和远处转移为什么手术后要进行辅助治疗？为什么手术后要进行辅助治疗？乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 乳腺癌的化学药物治疗乳腺癌的化学药物治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 新辅助化疗：新辅助化疗：手术前的化疗，目的是降期、及早控制远处转移灶、手术前的化疗，目的是降期、及早控制远处转移灶、了解化疗的敏感性。了解化疗的敏感性。辅助化疗：辅助化疗：手术后的化疗，目的是消灭可能存在的微小转移灶，

3、手术后的化疗，目的是消灭可能存在的微小转移灶，防止复发，提高治愈率。防止复发，提高治愈率。挽救化疗：挽救化疗：复发转移病人的治疗，目的是控制疾病进展、提高生复发转移病人的治疗，目的是控制疾病进展、提高生活质量、延长生存期。活质量、延长生存期。乳腺癌的化学药物治疗乳腺癌的化学药物治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 70年代年代CMF 80年代年代含蒽环类含蒽环类90年代年代含紫杉类含紫杉类21世纪世纪含曲妥珠单抗含曲妥珠单抗乳腺癌辅助化疗的发展历程乳腺癌辅助化疗的发展历程乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 1 1、腋淋巴结阳性的病人、腋淋巴结阳性的病人2 2、有危险因素的腋淋巴结

4、阴性的病人、有危险因素的腋淋巴结阴性的病人 危险因素：年龄小于危险因素：年龄小于3535岁岁 pT pT 2cm2cm 病理组织学分级病理组织学分级2-32-3级级 有肿瘤周边血管浸润有肿瘤周边血管浸润 HER-2 HER-2基因过度表达或扩增基因过度表达或扩增 ER/PR ER/PR不表达不表达3 3、年龄较低的患者（小于、年龄较低的患者（小于7070岁）具有上述危岁）具有上述危 险因素者险因素者术后辅助化疗使哪些患者受益？术后辅助化疗使哪些患者受益？乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 根据循证医学的结论决定辅助治疗方案根据循证医学的结论决定辅助治疗方案要考虑以下因素：要考虑以下因素：

5、疾病的危险度疾病的危险度 激素受体依赖情况激素受体依赖情况 HER-2 HER-2基因过表达或扩增程度基因过表达或扩增程度 年龄年龄 身体主要器官的耐受能力身体主要器官的耐受能力 治疗经费情况治疗经费情况如何选择术后辅助化疗方案？如何选择术后辅助化疗方案？乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 p低度危险低度危险 淋巴结阴性并且包含以下所有特征淋巴结阴性并且包含以下所有特征 pT2cmpT2cm，并且，并且（组织学和（组织学和/或核分级）或核分级）I I级，并且级，并且 无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且 ERER和和/或或PRPR表达，并且表达，并且 HER2/neu

6、HER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且基因既不过表达也不扩增，并且 年龄年龄3535岁岁危险度分类危险度分类乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 p 中度危险中度危险u淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征 pT2cm pT2cm，或，或（组织学和（组织学和/或核分级）或核分级）2-32-3级，或级，或 肿瘤周围广泛脉管浸润，或肿瘤周围广泛脉管浸润，或 ER ER和和PRPR表达缺失，或表达缺失，或 HER2/neu HER2/neu基因过表达或扩增，或基因过表达或扩增，或 年龄年龄3535岁岁u淋巴结淋巴结1-31-3个阳性，并且个阳性，并且ERER和

7、和/或或PgRPgR表达，并且表达，并且HER2/neuHER2/neu基因既不过表达也不扩增基因既不过表达也不扩增危险度分类危险度分类乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 p高度危险高度危险u淋巴结淋巴结1-3个阳性，并且个阳性，并且 ER和和PgR表达缺失，或表达缺失，或 HER2/neu基因过表达或扩增基因过表达或扩增u淋巴结淋巴结4个以上阳性个以上阳性危险度分类危险度分类乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 内分泌反应性分类p高内分泌反应高内分泌反应大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体大部分肿瘤细胞有高水平的激素受体表达表达p不完全内分泌反应不完全内分泌反应有激素受体表达但表达水平

8、较低，或有激素受体表达但表达水平较低，或ERER或或PRPR阴性阴性p内分泌无反应内分泌无反应无可检测到的激素受体水平表达无可检测到的激素受体水平表达乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 免疫组化免疫组化HER-2(3+)HER-2(3+)免疫组化免疫组化HER-2(-)HER-2(-)HER-2癌基因表达情况癌基因表达情况 免疫组化检测表达产物免疫组化检测表达产物P185蛋白蛋白乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 红色信号总数红色信号总数绿色信号总数绿色信号总数HER2HER2基因序列基因序列基因所在的基因所在的1717号号染色体着丝粒序列染色体着丝粒序列2.2 HER22.2 H

9、ER2基因扩增基因扩增1.8 HER21.8 HER2基因无扩增基因无扩增 1.8 1.8 2.2 2.2 临界值临界值拷贝数增加拷贝数增加扩增扩增 ；可能只是染色体条数增加所致可能只是染色体条数增加所致 HER-2癌基因扩增情况癌基因扩增情况 荧光原位杂交（荧光原位杂交（FISHFISH）检测癌基因）检测癌基因乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 1 1、非蒽环非紫杉类：、非蒽环非紫杉类：CMFCMF2 2、含蒽环类：、含蒽环类：ACAC、CAFCAF、ECEC、CEFCEF3 3、含紫杉类：、含紫杉类：AC-TAC-T、CAF-TCAF-T、TACTAC、TCTC4 4、含曲妥珠单抗类

10、（、含曲妥珠单抗类（Herceptin,Herceptin,赫塞汀）：赫塞汀）：AC-THAC-TH、TCH TCH（C C：卡铂）：卡铂）目前乳腺癌辅助化疗的四大类方案目前乳腺癌辅助化疗的四大类方案乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 腋结阴性患者辅助化疗腋结阴性患者辅助化疗有有高高危危复复发发因因素素CMFCMF6 6 环磷酰胺环磷酰胺 氨甲喋呤氨甲喋呤 氟尿嘧啶氟尿嘧啶AC/ECAC/EC4 4 多柔比星多柔比星/表柔比星表柔比星 环磷酰胺环磷酰胺TCTC4 4 多西多西他赛他赛 环磷酰胺环磷酰胺三三阴阴性性CAFCAF6 6 环磷酰胺环磷酰胺 阿霉素阿霉素 氟尿嘧啶氟尿嘧啶CEFC

11、EF6 6 环磷酰胺环磷酰胺 表阿霉素表阿霉素 氟尿嘧啶氟尿嘧啶ACAC4 T4 T4 4 AC AC序贯序贯 紫杉醇或紫杉醇或 多西他赛多西他赛 乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 腋结阳性患者辅助化疗腋结阳性患者辅助化疗常规三周方案常规三周方案两周密集方案两周密集方案ACAC4 4 T T4 4 ACAC序贯序贯 紫杉醇或紫杉醇或 多西他赛多西他赛CEFCEF3 3 T T3 3 CEFCEF序贯序贯 多西他赛多西他赛TACTAC6 6 多西他赛多西他赛 多柔比星多柔比星 环磷酰胺环磷酰胺ACAC4T4T4 4 AC AC序贯序贯 紫杉醇或紫杉醇或 多西他赛多西他赛A A 44T T

12、 44C C 4 4 多多柔比星柔比星 序序贯紫杉贯紫杉 醇醇序贯环序贯环 磷磷酰胺酰胺乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 HER-2阳性患者化疗A AC AC4 TH4 TH4 4 AC AC序贯紫序贯紫杉醇杉醇 或或 多西他赛加多西他赛加 曲妥珠单抗曲妥珠单抗 TCH TCH6 6 多西他赛多西他赛 卡铂卡铂 曲妥珠单抗曲妥珠单抗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 11021041061081010101210765432月份月份癌细胞数癌细胞数不规范的化疗剂量密度曲线乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 11021041061081010101210765432月份月份癌

13、细胞数目癌细胞数目规范的化疗剂量密度曲线乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 乳腺癌的放射治疗1、辅助放疗、辅助放疗:包括改良根治术及保乳手术后的放疗包括改良根治术及保乳手术后的放疗 目的：降低局部区域复发目的：降低局部区域复发2、术后局部和区域淋巴结复发的放射治疗、术后局部和区域淋巴结复发的放射治疗 目的：控制局部复发病灶进展目的：控制局部复发病灶进展3、转移性乳腺癌的放射治疗、转移性乳腺癌的放射治疗 目的：控制直接影响病人生活质量局部病目的：控制直接影响病人生活质量局部病 灶，例如导致神经压迫的病灶、无灶，例如导

14、致神经压迫的病灶、无 法缓解疼痛的骨转移病灶等法缓解疼痛的骨转移病灶等 乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 适应症：局部和区域淋巴结复发高危者适应症：局部和区域淋巴结复发高危者 乳腺癌保乳术后乳腺癌保乳术后 腋淋巴结阳性腋淋巴结阳性 肿瘤大于肿瘤大于5cm 切缘阳性或距离肿瘤小于切缘阳性或距离肿瘤小于1mm 脉管癌栓脉管癌栓乳腺癌的辅助放疗乳腺癌的辅助放疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 局部和区域淋巴结复发率局部和区域淋巴结复发率3-27%半数胸壁复发半数胸壁复发 其次为锁骨上下区淋巴结转移其次为锁骨上下区淋巴结转移 腋窝复发少见腋窝复发少见 局部和区域淋巴结复发者仅小部分适合

15、手术，大多数均需放疗局部和区域淋巴结复发者仅小部分适合手术，大多数均需放疗 照射范围及剂量：讨论课上再细述照射范围及剂量：讨论课上再细述乳腺癌术后局部和区域淋巴结乳腺癌术后局部和区域淋巴结复发的放疗复发的放疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 局限的骨转移：减轻疼痛、预防骨折局限的骨转移：减轻疼痛、预防骨折脑转移、脊髓压迫者：改善神经功能脑转移、脊髓压迫者：改善神经功能转移性乳腺癌的放射治疗转移性乳腺癌的放射治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 内分泌治疗 阻断雌激素对乳腺癌细胞作用的治疗阻断雌激素对乳

16、腺癌细胞作用的治疗 内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关：内分泌治疗的疗效与受体状况明显相关：ERER、PRPR均阳性，有效率均阳性，有效率60-70%60-70%ER ER或或PRPR阳性，有效率阳性，有效率30%30%左右左右 ERER、PRPR均阴性，有效率小于均阴性，有效率小于10%10%内分泌治疗优点：内分泌治疗优点：ERER阳性者，疗效与化疗相当阳性者，疗效与化疗相当 治疗毒副反应较轻、较少，易于长期应用治疗毒副反应较轻、较少，易于长期应用 患者的生活质量较高患者的生活质量较高乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 乳腺癌危险因素乳腺癌危险因素-雌激素雌激素乳腺癌的综合治疗吉林大学

17、第一医院肿瘤中心 雌激素对细胞基因表达的作用通路Yager,J.et al.,N Engl J Med,2006;354:270-282乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 内分泌治疗机理乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 LHRHaLHRHa（戈舍瑞林）（戈舍瑞林）芳香化酶抑制剂（芳香化酶抑制剂（AIs)AIs)他莫昔芬（他莫昔芬（TAMTAM）FSH乳腺癌内分泌药物治疗作用机理乳腺癌内分泌药物治疗作用机理芳香化酶芳香化酶乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 合理使用内分泌治疗1 1、辅助内分泌治疗、辅助内分泌治疗 绝经前：绝经前：TAMTAM，每日，每日20-40mg20-4

18、0mg，连用，连用5 5年年 或卵巢去势或卵巢去势TAMTAM 绝经后：绝经后：AIsAIs（阿那曲唑或来曲唑或依西美坦）（阿那曲唑或来曲唑或依西美坦）或或TAMTAM 围绝经期：围绝经期：TAMTAM，绝经后改用，绝经后改用AIsAIs2 2、复发转移解救内分泌治疗、复发转移解救内分泌治疗 肿瘤进展缓慢者尽量避免不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗肿瘤进展缓慢者尽量避免不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗 化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持 不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择 疾病持续稳定也是临床获益，持续稳定疾病持

19、续稳定也是临床获益，持续稳定6 6个月以上的病人，生存期个月以上的病人，生存期 与与CR+PRCR+PR相同相同 按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 乳腺癌的分子靶向治疗乳腺癌的分子靶向治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 化疗化疗 MarksmanMarksman靶向治疗靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗信号传导通路、原癌基因和

20、抑癌基因、细胞因子及受体、抗肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一种全新的生物治疗模式。种全新的生物治疗模式。乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心（病变侵袭性强（病变侵袭性强 复发快复发快 易转移易转移 生存时间短生存时间短 无瘤生存时间短无瘤生存时间短）中位生存期中位生存期HER2 HER2 阳性阳性3 3 年年HER2 HER2 阴性阴性67 67 年年Slamon DJ et al.Science 1987;235:

21、17782Slamon DJ et al.Science 1987;235:17782HER2HER2过度表达预示过度表达预示TAMTAM、CMFCMF化疗耐药化疗耐药乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 拉帕替尼拉帕替尼lapatiniblapatinib曲妥珠单抗（赫赛汀）曲妥珠单抗（赫赛汀）trastuzumab trastuzumab抗抗HER-2HER-2受体的单克隆抗体受体的单克隆抗体三种分子靶向药物作用位点示意图三种分子靶向药物作用位点示意图乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 HER2 HER2 过度表达细胞过度表达细胞赫赛汀赫赛汀 与与HER2HER2受体结合受体结合

22、生长信号生长信号 被被阻断阻断抑制肿瘤抑制肿瘤 细胞生长细胞生长赫赛汀赫赛汀作用机制作用机制-1-1乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 赫赛汀赫赛汀 与过度与过度表达表达HER2HER2受体的受体的细胞表面结合细胞表面结合诱导诱导NKNK细胞和巨细胞和巨噬细胞攻击肿瘤噬细胞攻击肿瘤细胞细胞NKNK细胞和巨噬细胞细胞和巨噬细胞释放各种活性因子释放各种活性因子溶解肿瘤细胞溶解肿瘤细胞巨噬细胞赫赛汀作用机制-2NKNK细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 Notes 术后辅助治疗术后辅助治疗 跟着循证医学跟着循证医学 的证据走的证据走术前新辅助治疗术前新辅助治疗 跟

23、着具体病灶跟着具体病灶 的疗效走的疗效走 无病灶的治疗无病灶的治疗 有病灶的治疗有病灶的治疗复发转移解救治疗复发转移解救治疗乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 1 1、临床因素、临床因素2 2、年龄、年龄3 3、原发肿瘤大小和浸润情况、原发肿瘤大小和浸润情况4 4、淋巴结转移情况、淋巴结转移情况5 5、肿瘤病理类型和分化程度、肿瘤病理类型和分化程度6 6、TNMTNM分期分期7 7、甾体激素受体、甾体激素受体8 8、细胞增生率及、细胞增生率及DNADNA含量含量9 9、癌基因、癌基因影响预后的主要因素影响预后的主要因素乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心 此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！乳腺癌的综合治疗吉林大学第一医院肿瘤中心