下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展课件.ppt

1、的诊断与治疗的诊断与治疗 下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖n 下肢静脉分成深浅两组。下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉伴位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于腿称股静脉，是后续于髂外静脉。髂外静脉。浅组静脉于浅组静脉于皮下，主要为大隐和小皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入韧带下方卵圆窝处进入股静脉。股静脉。静脉血栓的形成（）静脉血栓的形成（）n为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉为静

2、脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉血栓形成血栓形成()常见于下肢，是常见病。静脉血栓常见于下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢深静脉，常表现为腿疼、下形成多发生于下肢深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉肢无力、肿胀、压痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。疡等。n美国每年约有万人患此病，我国尚无统计数字，美国每年约有万人患此病，我国

3、尚无统计数字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之后一栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之后一年内以上患者再次复发。许多患者出现身体年内以上患者再次复发。许多患者出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡。衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡。n深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数被误诊、同阶段。在我国长期以来，绝大多数被误诊、漏诊，是漏诊，是猝死猝死的重要原

4、因之一。近年来，由的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率这一高发病率、高漏诊率、高死亡率三高三高疾疾病进行正确的诊断治疗。病进行正确的诊断治疗。n以下肢多见，通常首先以下肢多见，通常首先发生在腓肠肌深静脉内，发生在腓肠肌深静脉内，向上可以延伸至腘静脉、向上可以延伸至腘静脉、股静脉和髂静脉；上肢股静脉和髂静脉；上肢深静脉血栓较少见，可深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留继发于静脉炎和导管留置术后。置术后。危险因素危险因素n的常见高危因素有长期卧床、外科手术后、的常见高危因素有长期卧床、外科手术

5、后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、及凝血因子异常，少见疾病，如白塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等。胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿等。形成机制形成机制n血液的高凝状态血液的高凝状态n血管壁损伤血管壁损伤n血流缓慢血流缓慢n 三个因素中，单一因素较少致病，常三个因素中，单一因素较少致病，常常是个或个因素的综合作用造成深静脉血栓常是个或个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要

6、的原因。最重要的原因。临床表现临床表现n 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢的三大症状。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉；臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。循环建立的

7、表现。n 肺动脉血栓栓塞（肺动脉血栓栓塞（,），其中的患者可发生，后者是），其中的患者可发生，后者是致死的常见原因。致死的常见原因。的临床表现类型的临床表现类型n小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。征阳性。部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。征阳性。n髂股静脉血栓形成（中央型），起病

8、骤急；局部疼痛，压髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过。顺行。顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。的临床表现类型的临床表现类型n股青肿股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血栓顺行繁衍，

9、只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达以以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。n股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛股白肿：下肢深静脉急性栓塞

10、，动脉持续痉挛诊断（一）下肢周径的测量方法（一）下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘小腿：髌骨下缘（二）血管多普勒超声检查（二）血管多普勒超声检查(三）二聚体三）二聚体n纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。质的降解。二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性性分子标志物，诊断急性 的灵敏度较高（的灵敏度较高（），），（法）有重要参考价值。可用于急性（法）有重要参考价值。可用于急性 的筛查、特殊情况的筛查、特殊情况下下 的诊断、疗效评估、的诊断、疗效评估、复发的危险程度评估。

11、复发的危险程度评估。（四）下肢上行性静脉造影（四）下肢上行性静脉造影的辅助检查的辅助检查n（五）磁共振静脉造影（五）磁共振静脉造影n（六）多排螺旋静脉造（六）多排螺旋静脉造影影治疗急性期药物治疗急性期药物治疗 抗凝疗法抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。普通肝素：普通肝素：静脉法：首剂静脉推注，继以维持，根据调整静脉法：首剂静脉推注，继以维持，根据调整(复复查查)。使的在之间。使的在之间.普通肝素可引起血小板减少症普通肝素可引起血小板减少症（，），需在使用天复查血小板，一旦确诊，需立，），需在使用天复查血小板，一旦确诊，需立即停药。即停药。n低分

12、子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率下如肾衰竭（内生肌酐清除率)、极、极度消瘦度消瘦(体重体重)的患者，按体重给药的剂量要减少。的患者，按体重给药的剂量要减少。n用法：按体重给药，用法：按体重给药，n维生素拮抗剂（）维生素拮抗剂（）华法林华法林n治疗疗程：治疗疗程：或者至少应用天，并在治疗第一天开始，或者至少应用天，并在治疗第一天开始，华法林建议使用剂量天后复查，当稳定在之间并持续华法林建议使用剂量天后

13、复查，当稳定在之间并持续小时后可停用普通肝素或低分子肝素。小时后可停用普通肝素或低分子肝素。新型抗凝药物新型抗凝药物.直接直接 因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。及及存在存在 风险的患者更适合使用。风险的患者更适合使用。.间接间接 因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：治疗剂量个体差异小，因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：治疗剂量个体差异小，每日每日 次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。.直

14、接直接 因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性无需监测凝血功能。单药治疗急性 与其标准治疗（低分子肝与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。素与华法林合用）疗效相当。建议建议n急性期，建议使用维生素急性期，建议使用维生素 拮抗剂联合低分子肝素或普拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在通肝素；在 达标且稳定达标且稳定 小时后，停低分子肝素或普通小时后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）肝素。也可以选用直接（或间接）因子抑制剂。因子抑制剂。n高度怀疑高度怀疑 者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果

15、者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。n有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。溶栓治疗溶栓治疗n 适应证：适应证：n新发生的大面积髂股血管患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞新发生的大面积髂股血管患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。继发肢体坏疽危险的患者。n急性大面积、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。急性大面积、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。n溶栓的时间窗：溶栓的时间窗：越早越好，但天仍可获益。越早越好，但天仍可获益

16、。n溶栓药物溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。短期静滴溶栓优于长时间静滴。n尿激酶：治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为尿激酶：治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为，分钟内静脉推注；维分钟内静脉推注；维持剂量为万持剂量为万 万万，持续，持续 小时，必要时持续小时，必要时持续n 天。天。n 滴注，同时合用肝素。滴注，同时合用肝素。n其他其他:去氨普酶、去氨普酶、蛇毒降纤酶蛇毒降纤酶n注意事项注意事项 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板出血的征象。必要的实验室检查

17、包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。计数，血型以备输血时用。非药物治疗非药物治疗n制动制动 对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需对于非严重内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早活动即可。对已发生的患者，在积极抗凝下，可在鼓励及早活动即可。对已发生的患者，在积极抗凝下，可在能耐受的情况下离床活动。能耐受的情况下离床活动。n腔静脉滤器腔静脉滤器n近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；近端静脉血栓形成患者存在抗凝禁忌或并发症；n复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；复发高危患者存在抗凝禁忌证或并发症；n某些急性上肢患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静某

18、些急性上肢患者，如存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；脉滤器；n经充分的抗凝治疗血栓栓塞（）仍复发；经充分的抗凝治疗血栓栓塞（）仍复发；n肝素诱导的血小板减少症；肝素诱导的血小板减少症；n植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端植入滤器的禁忌证：静脉解剖异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。出现栓子。永久性腔静脉滤器永久性腔静脉滤器可回收腔静脉滤器可回收腔静脉滤器 介入和外科治疗介入和外科治疗n导管溶栓治疗：是通过专用导管溶栓治疗：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性不推荐常规使用，

19、对闭塞性髂股，需要挽救肢体的患者髂股，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细起局部和全身出血，应仔细评估获益风险。评估获益风险。n导管抽吸（导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治疗导管抽吸（导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治疗：对：对绝大多数近端患者不推荐静脉血栓切除术。绝大多数近端患者不推荐静脉血栓切除术。n适应证：适应证：n某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端患者，并溶栓的患者；创伤后

20、、术后或产后血栓形成的近端患者，并且年龄小于岁。且年龄小于岁。n对于某些对于某些“股青肿股青肿”患者可以考虑采用该方法。患者可以考虑采用该方法。n 外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和或再次介入治疗和长期抗凝。和或再次介入治疗和长期抗凝。介入和外科治疗介入和外科治疗预预 防防n改变生活方式改变生活方式：避免肥胖、少动、长时间卧床避免肥胖、少动、长时间卧床及航空旅行、戒烟和控制血压。及航空旅行、戒烟和控制血压。n机械措施机械措施 穿加压弹力袜，气压靴。穿加压弹力袜，气压靴。n药物药物 肝素（目前预防手术后多用低分子肝素，肝素（目前预防手术后多用低分子肝素，通常，高危者通常，高危者)、华法林、华法林 和和 阿司匹林（对任何阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）感应抗血栓泵感应抗血栓泵弹弹 力力 袜袜l 发作后年内，推荐使用踝部压力达到的弹力加压袜。发作后年内，推荐使用踝部压力达到的弹力加压袜。l 上肢伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。上肢伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。谢谢