上消血的治疗与护理课件.ppt

1、对于肝硬化引起的上消化道出血患者，正确及对于肝硬化引起的上消化道出血患者，正确及时的救治与有效的护理，对提高抢救成功率、时的救治与有效的护理，对提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率，有着重要的意义。减少并发症、降低死亡率，有着重要的意义。上消血的治疗与护理1前言v肝硬化肝硬化是一种常见的慢性、进行性、弥漫性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用而起，占内科总住院人数的4.34.314.2%14.2%。v上消化道出血上消化道出血是肝硬化门脉高压的严重并发症,直接威胁病人的生命,是导致死亡的主要原因。上消血的治疗与护理2基础病理生理学v门静脉压力增高至一定程度，即可形成门体侧支循环开放，以食管、胃

2、底静脉曲张和腹壁静脉曲张最为重要。胃粘膜可见淤血、水肿和糜烂呈马赛克或蛇皮状改变，称为门脉高压性胃粘膜病变。上消血的治疗与护理3基础病理生理学v肝硬化引起门脉压力升高后，形成很多侧支循环，特别是食管和胃底部多见，也可发生在胃的其他部位和肠道。v一般认为，门静脉压低于2.65kPa(27cmH2.65kPa(27cmH2 2O)O)或门脉压力梯度(门脉压减去下腔静脉压)低于1.6kPa(12mmHg)1.6kPa(12mmHg)者不会引起破裂出血。v按照按照LaplaceLaplace定律可表示为：定律可表示为：曲张静脉壁张力曲张静脉壁张力=(P1-P2)=(P1-P2)r/wr/w上消血的治疗

3、与护理4肝硬化合并上消化道出血的分类v出血病因分类出血病因分类：1.食管胃底静脉曲张合并出血2.胃黏膜糜烂胃粘膜病变合并出血3.食管贲门撕裂合并出血4.炎症合并出血5.溃疡合并出血上消血的治疗与护理5肝硬化合并上消化道出血的分类食管胃底静脉曲张最常见食管胃底静脉曲张最常见上消血的治疗与护理6肝硬化合并上消化道出血的分类食管胃底静脉曲张最常见食管胃底静脉曲张最常见上消血的治疗与护理7肝硬化合并上消化道出血的分类胃黏膜糜烂急性胃粘膜病变胃黏膜糜烂急性胃粘膜病变上消血的治疗与护理8肝硬化合并上消化道出血的分类食管贲门撕裂合并出血食管贲门撕裂合并出血上消血的治疗与护理9肝硬化合并上消化道出血的分类炎症

4、合并出血炎症合并出血上消血的治疗与护理10肝硬化合并上消化道出血的分类溃疡合并出血溃疡合并出血上消血的治疗与护理11上消血临床表现v临床症状临床症状一般均为面色苍白，精神萎靡，上腹疼痛，伴恶心、呕血、便血、血压偶有下降，少数患者症状较重，呕吐大量鲜血伴血块，有少尿、发热、贫血等现象，心跳加快、血压下降明显、常导致休克或诱发肝性脑病。v出血量的估计：出血量的估计：1.粪隐血试验阳性提示每日出血量在5ml5ml以上；2.排出黑粪提示出血量超过505070ml70ml；3.出现呕血提示胃内积血在250ml250ml以上；4.伴有头晕、心悸、乏力及出冷汗表明出血量在500ml500ml以上；5.出现四

5、肢厥冷、少尿及晕厥表示出血量超过1000ml1000ml，或达全身血容量的2020以上；6.提示大出血的其它指标：收缩压低于90mmHg90mmHg或较基础血压下降2525以上，心率超过120120次次/min/min，血红蛋白低于70g/L70g/L。上消血的治疗与护理12一般抢救护理v1.迅速建立迅速建立2 23 3条条9 9号留置针静脉通道号留置针静脉通道，采集各种急用标本，配合医生迅速准确的实施扩容，做好输血准备，备好各种抢救药品和器械。v2.大出血时，应稳定患者情绪，消除紧张、恐惧心理，使患者绝对安静，尽可能少搬动病人。同时给予心电血压呼吸监测、血氧饱和度监测。出血患者，多有低氧血症

6、的存在，后者又是诱发出血的因素，应当及时给予吸氧，力争使可能出现的休克及早得到纠正。v3.病人宜取平卧位并将下肢抬高，头偏向一侧。注意及时清除口腔及鼻腔周围血迹，保持呼吸道畅通，以防窒息。详细记录呕血或便血量。上消血的治疗与护理13一般抢救护理v4.大量出血者宜禁食，少量出血者可进温凉流食。对肝病患者应禁用吗啡、巴比妥类药物。v5.计算24小时输液量：抢救主要措施是止血和快速输血输液。要求输血前补充生理盐水，输血时速度要快（3h内4ml/min,12h内3l/min），休克纠正后再按医嘱补充血容量。老年患者注意避免因输血、输液过多或过快而引起急性肺水肿。输血宜输新鲜血，因库血含氨较多，可诱发肝

7、昏迷。另外，在输液过程中，宜加强巡视、防止药液外渗。上消血的治疗与护理14三腔气囊管的护理v三腔二囊管（简称三腔管或S-B管）、四腔二囊管填塞压迫术在抢救食道胃底静脉曲张破裂出血中仍是主要而有效的手段之一，临床止血成功率在44%90%。其中四腔二囊管专有一管腔用于吸取食道气囊以上的分泌物，以减少吸入性肺炎的发生。上消血的治疗与护理15三腔二囊管的护理v插管前准备：1.检查三腔二囊管的质量，胃囊、食管囊、胃管是否通畅。2.检查两气囊有无漏气，气囊膨胀是否均匀。准确测量各囊最大充气量后抽尽囊内气体备用。3.病人取卧位头偏向一侧，检查鼻腔是否通畅，颌下和枕上铺好中单。经鼻腔插管（病人必须在清醒状态下

8、会吞咽才能置管）。戴手套充分润滑食道囊以下的导管。上消血的治疗与护理16三腔二囊管的护理置管v1.自鼻腔将SB管缓慢插入咽喉部约141416cm16cm，嘱病人做吞咽动作。SB管经鼻下656570cm70cm时，用注射器抽吸胃内容物，如有胃液、血性物及食物抽出证明在胃内，并抽出胃内积血。v2.先用50ml注射器向胃囊注气200200250ml250ml，气囊内压约50mmHg50mmHg时封管口，缓缓的向外牵引管道，使胃囊压迫胃底曲张静脉，加压止血并固定好。v3.管外端以绷带连接500g500g重锤，牵引至床尾。v4.再向食道囊内注气8080100ml100ml，至囊内压40mmHg40mmH

9、g,并封闭管口，使食道囊压迫食管下段曲张静脉。上消血的治疗与护理17三腔二囊管的护理v置管成功后连接洗胃三通、负压吸引器，用44冰盐水反复冲洗，以清除胃内积血并记录引流性状、颜色及量。每次注入冰盐水300300500ml500ml，慢进慢出。负压吸引力在0.010.010.02Mpa0.02Mpa之间，气囊压迫一般3 34 4天为限。v出血停止后遵医嘱放松牵引，气囊放气，保留管道继续观察，无再出血时考虑到内镜做EVLEVL或DTHDTH胶注射，在内镜拔管。如病人不同意内镜治疗，24h24h无出血可考虑拔管。拔管前口服液体石蜡202030ml30ml，润滑粘膜和管囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧

10、的动作拔管。拔管后管路按医疗垃圾处理原则处理。v带管期间每日做鼻腔清洁和口腔护理。上消血的治疗与护理18药物治疗的护理v口服给药：用冰生理盐水1000ml溶解凝血酶10002000单位分次口服，其它口服止血药如去甲肾上腺素、云南白药等，服药后可达到迅速收缩血管，促进血液凝固的作用。v静脉给药：1.生长抑素及其衍生物，思他宁、奥曲肽2.其它止血剂，常用立止血1ku加入2ml生理盐水直接静脉推注，再溶解1ku立止血肌肉注射；维生素k38mg肌肉注射；洛赛克溶液4080mg静脉滴注；氨甲苯酸溶液静脉滴注等，都能起到良好的效果。上消血的治疗与护理19内镜直视下止血的护理v1.EVLEVL经胃镜食管静脉

11、曲张结扎术，近年来EVL术已成为防止食道曲张静脉破裂出血的首选方法。EVLEVL术术是以内痔弹性橡皮圈结扎原理为基础，应用套扎器将弹性皮圈套扎在曲张静脉上，使局部组织缺血、坏死、脱落、形成浅溃疡，14142121天天溃疡愈合，曲张静脉消失，达到治疗和防止出血的目的。上消血的治疗与护理20内镜直视下止血的护理v2.EVSEVS经胃镜食管胃静脉曲张硬化剂或组织粘合剂注射治疗，内镜下注射硬化剂已广泛应用，硬化剂注射后可使静脉管壁增厚，或使静脉内血栓形成，或使静脉周围粘膜凝固、坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，从而控制出血或预防再出血。并发症主要有出血、穿孔、狭窄、栓塞、发热、胸骨疼痛、咽喉疼、食管溃

12、疡等。上消血的治疗与护理21内镜直视下止血的护理v3.局部喷洒止血剂：（1）局部喷洒5%10%孟氏液，可使局部胃壁痉挛，出血灶周围血管收缩，并有促进血液凝固和血管闭塞的作用，少数患者可出现暂短的恶心、呕吐及上腹不适等副作用；（2）局部喷洒1%去甲肾上腺素；（3）局部喷洒凝血酶等，都具有良好的止血效果。v4.其它止血术：（1）高频电凝止血术；（2）激光止血术；（3）微波组织凝固止血术；（4）热凝止血术等 上消血的治疗与护理22胃镜图片1.上消血的治疗与护理23胃镜图片2.上消血的治疗与护理24套扎术图片1.上消血的治疗与护理25套扎术图片2.上消血的治疗与护理26套扎术图片3.上消血的治疗与护理

13、27套扎术护理术前护理套扎术护理术前护理v术前准备：内镜下套扎术有一定的危险性，故术前应备好急救药品和仪器，询问患者的病史，了解是否做过胃镜检查，食管静脉曲张的部位、条数、形态、颜色，过去有无消化道出血史，了解腹部B超及门静脉、脾静脉宽度，检查出凝血时间及血小板计数。术前常规禁食8h8h以上，常规建立9 9号号留置针静脉通道，采取血样、备血，同时密切观察血压、脉搏变化，配合医生做好一切术前准备。上消血的治疗与护理28套扎术护理术前护理套扎术护理术前护理 v心理护理：术前向患者说明手术的必要性和重要性及可能出现的并发症，讲解套扎的程序、体位、插镜时的吞咽配合、术前注意事项，使患者及家属在完全自愿

14、、有准备的心理状态下接受治疗，避免不必要的心理压力，同时以良好的服务态度，细致周到的护理取得患者的理解和配合。上消血的治疗与护理29套扎术护理术中护理套扎术护理术中护理 v向患者介绍配合内镜套扎术的要领，使患者能较好地配合胃镜检查和套扎治疗，插镜过程中注意观察进镜深度，当患者恶心、呕吐症状明显时，嘱其深呼吸，若术中发生出血，应保持镇静、安慰患者、组织抢救。v由于操作时间长，且内镜反复多次通过咽喉，增加病人的痛苦，从而产生紧张、恐惧心理，致使在操作治疗过程中，由于病人躁动不适，影响操作治疗，所以术中选择静脉复合麻醉，在无痛苦的情况下完成操作。上消血的治疗与护理30套扎术护理术后护理套扎术护理术后

15、护理 v拔出内镜后的护理：帮助患者擦净面部，清除呕吐物，及时报告患者手术效果.v嘱患者术后卧床休息嘱患者术后卧床休息7 71010天，避免咳嗽和用力排天，避免咳嗽和用力排便，保持平稳心态，患者术后要禁食便，保持平稳心态，患者术后要禁食242472 h72 h，进，进食高热量、高维生素、无刺激性的温凉流质饮食食高热量、高维生素、无刺激性的温凉流质饮食(如婴儿米粉、麦片、藕粉、牛奶、蛋汤、如婴儿米粉、麦片、藕粉、牛奶、蛋汤、无绿叶无绿叶性蔬菜汤等碱性食物性蔬菜汤等碱性食物)，避免粗糙刺激性食物，少食避免粗糙刺激性食物，少食多餐，细嚼慢咽，药片磨成粉状后服用，避免胶圈多餐，细嚼慢咽，药片磨成粉状后服

16、用，避免胶圈过早脱落导致出血。过早脱落导致出血。上消血的治疗与护理31套扎术护理预见性套扎术护理预见性病情观察v术后仍需密切观察出血情况：术后仍需密切观察出血情况：（特别是术后24 h24 h内内出现以下情况）1.反复呕吐或黑便次数较多、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现、补液输血而未见明显改善；3.血红蛋白的浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；4.在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或者再次增高；5.术后7 71010天天是套圈脱落时间，病人出现黑便、胸骨后痛；出现上述情况，立即报告医师采取相应的措施。上消血的治疗与护理32套扎术护理复查及治疗

17、套扎术护理复查及治疗v食管静脉曲张食管静脉曲张套扎术套扎术-为减少复发性出血，必须坚持重复治疗，直到静脉曲张被根除或减少至度以下，要经常维持患者在根治状态，才能降低复发出血的危险性。上消血的治疗与护理33加强体温的观察与护理 v上消化道大量出血及多数患者在24h24h内出现低热，但一般38.538.5，持续3 35 5天天降至正常，如果体温38.5 38.5 且患者能耐受，则不需要做特殊护理，体温39 39，患者不能耐受时，可给予输液，物理降温或退热药物塞肛，出汗较多时及时更换衣服与床单，做好皮肤与口腔护理，预防并发症。上消血的治疗与护理34加强预防肝性脑病的观察与护理 v此类患者绝大多数肝功

18、能较差，加上大出血，易产生肝功能衰竭，在术后积极护肝治疗的同时，要严密观察肝、肾功能及患者神志变化、情绪变化，及早发现肝功能衰竭及早期肝性脑病（病人可出现嗜睡、呆滞、烦躁、性格变化、异常行为），配合医生及时治疗，同时加强患者的口腔护理以及生活护理 上消血的治疗与护理35心理护理v上消血的患者由于病程长愈后差，无特效治疗药物，病情逐渐加重。病人易出现对疾病疑虑重重，情绪悲观忧郁、易激动发火；当出血时心情更是紧张、恐惧、害怕死亡。由于病人精神过度紧张，会加重出血，因此护士必须通过多种方式了解病人的心理状况，关心、体贴、疏导他们，取得病人信任并切实解决问题；多给精神上安慰和支持，尽量使其保持愉快心情

19、，安心休养，有助于病情缓解，提高机体抗病能力。v护理人员应具备良好心理素质，忙而不乱，态度诚恳，经常深入病房与患者或家属沟通，详细解释各种处理措施，疾病的相关知识，鼓励病人积极配合治疗。上消血的治疗与护理36加强出院指导与护理加强出院指导与护理v出院后主要是防止消化道再出血：1.1.指导病人遵医嘱按时服用降门脉压的药物，禁服用大的片剂，在药理容许的情况下应研成粉后再服用；2.2.合理膳食，避免进食硬性食物，以稀软易消化的温凉饮食为主，避免刺激性食物，加强营养，要求热量充足、高蛋白质、高糖、低脂和维生素丰富的食物，禁忌烟酒；3.3.注意休息，避免劳累，应根据病情轻重合理安排工作与生活，适当体育锻

20、炼，增强体质，尽量减少在公共场所停留的时间；4.4.善于学会自我控制，保持情绪稳定；5.5.注意避免一些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪激动等。如出现头晕、乏力、黑便、性格行为改变时，应及时就医。上消血的治疗与护理37加强出院指导与护理加强出院指导与护理v出院后4 46 6周周门诊随时抽血检查肝功能、血常规，定期复查胃镜、肝胆B超，做好预防再出血及护肝保健指导。v针对肝硬化出血患者特有的心理特点，应做好出院后康复心理指导，调动患者积极性，积极配合术后康复治疗及定期随诊复查。上消血的治疗与护理38结论v肝硬化合并上消化道出血有其特殊性，针对其病情发展迅猛、变化快，我们开展以患者为中心的整体护理，普及全民卫生健康教育，规范化、程序化的专业护理是救治的关键。护理人员应掌握该疾病的各种基本医学知识、专业及特殊护理知识，同时预见性观察病情变化，在积极配合抢救的前提下，注重饮食护理，心理护理，出血控制后的健康教育，对提高抢救成功率、减少并发症、降低死亡率，有着重要的意义。上消血的治疗与护理39谢谢大家！消化二科上消血的治疗与护理40