上消化道出血的诊疗和内镜下治疗培训课件.ppt
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- 消化道 出血 诊疗 内镜下 治疗 培训 课件
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1、本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。上消化道出血上消化道出血:屈氏屈氏(Treitz)韧带以上的消化韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指道,包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血,胃肠或肝胆等引起的出血,胃空肠吻合术后的空肠病变亦空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。属此范围。上消化道大出血一般是上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的或循环血量的20%。常见的病因为溃疡、静常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等,胆胰疾病动、静脉畸形等,胆胰疾
2、病出血少见。出血少见。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l呕血、黑便呕血、黑便l失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭l氮质血症氮质血症l发热发热l血象血象l6060岁以上患者死亡率高于中青年人岁以上患者死亡率高于中青年人本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l是上消化道出血的特征性表现是上消化道出血的特征性表现l均有黑粪,但不一定有呕血取决于出血部位、均有黑粪,但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度量及速度l呕血多为咖啡色或棕褐色,量大可为鲜红色或呕血多为咖啡色或棕褐色,量大
3、可为鲜红色或伴血凝块伴血凝块l与下消化道出血相鉴别与下消化道出血相鉴别本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l外周血量不足,血管收缩,皮肤湿冷,外周血量不足,血管收缩,皮肤湿冷,呈灰白色或紫花斑,体表浅静脉塌陷;呈灰白色或紫花斑,体表浅静脉塌陷;可出现精神委靡、烦躁不安,重者反应可出现精神委靡、烦躁不安,重者反应迟钝、意识模糊迟钝、意识模糊l脉搏细速、血压下降,收缩压在脉搏细速、血压下降,收缩压在10.710.7KPa KPa(80mmHg)(80mmHg)以下,呈休克状态以下,呈休克状态本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据
4、,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症l肠源性:肠源性:出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收,致出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收,致血中氮质升高血中氮质升高l肾前性:肾前性:失血后外周循环衰竭,肾血流减少,肾小球失血后外周循环衰竭,肾血流减少,肾小球滤过率下降,氮质储留滤过率下降,氮质储留l出血后数小时血尿素氮开始上升,出血后数小时血尿素氮开始上升,24244848小时达高峰,小时达高峰,3 34 4天后恢复正常。如持续升高,提示出血未停止。天后恢复正常。如持续升高,提示出血未停止。l如出血纠正,血容量补足,尿素氮仍持
5、续升高,提示如出血纠正,血容量补足,尿素氮仍持续升高,提示肾性氮质血症,肾功能衰竭肾性氮质血症,肾功能衰竭本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l大量出血后,大量出血后,2424小时内常出现低热一般小时内常出现低热一般不超过不超过3838,可持续,可持续3 35 5天;天;l机制:循环血量减少、周围循环衰竭,机制:循环血量减少、周围循环衰竭,致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础致体温调节中枢功能障碍;贫血、基础代谢增高;代谢增高;l发热超过发热超过3939,持续,持续7 7天以上,应考虑有天以上,应考虑有并发症存在。并发症存在。本文档所提
6、供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血细胞变化分析血细胞变化分析l失血性贫血失血性贫血l出血早期可明显变化,经出血早期可明显变化,经34小时以上才出现小时以上才出现贫血贫血l正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血l出血出血24小时内网织红细胞即升高,如持续升高,小时内网织红细胞即升高,如持续升高,提示出血未停止提示出血未停止l出血后出血后25小时,因应激反应,白细胞可达小时,因应激反应,白细胞可达1020109/L,血止后血止后23天恢复正常天恢复正常本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。
7、l溃疡出血后疼痛减轻机制:溃疡出血后疼痛减轻机制:出血后溃疡及其周充血、水肿消退,痛觉出血后溃疡及其周充血、水肿消退,痛觉神经末梢覆以血液,脱离胃酸接触,大量血液神经末梢覆以血液,脱离胃酸接触,大量血液形成形成“蛋白餐蛋白餐”中和胃酸中和胃酸l肝硬化肝功能的影响:肝硬化肝功能的影响:肝功能进一步损害,腹水、黄疸、肝昏迷肝功能进一步损害,腹水、黄疸、肝昏迷等等本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l失血性休克l肝性脑病l肾功能不全l贫血本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l上消化
8、道大出血的早期识别上消化道大出血的早期识别 l是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血l出血量的评估出血量的评估l出血是否停止的判断出血是否停止的判断l出血病因和部位的判断出血病因和部位的判断本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l反复呕血反复呕血l外周循环衰竭经补液及输血后未见改善外周循环衰竭经补液及输血后未见改善l红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降,网织红计数持续升高下降,网织红计数持
9、续升高l补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高补液与尿量足够时,血尿素氮仍持续升高本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。在上消化道出血的诊断过程中,必在上消化道出血的诊断过程中,必须注意以下几个问题:须注意以下几个问题:一、排除消化道以外的出血因素一、排除消化道以外的出血因素 二、判断上消化道还是下消化道出血二、判断上消化道还是下消化道出血本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。1、排除来自呼吸道出血,大量咳血时,、排除来自呼吸道出血,大量咳血时,可吞咽入消化道而引起呕血或黑便。可吞
10、咽入消化道而引起呕血或黑便。2、排除口、鼻、喉部出血,注意病史询、排除口、鼻、喉部出血,注意病史询问和局部检查。问和局部检查。3、排除进食引起黑便,如动物血、碳粉、排除进食引起黑便,如动物血、碳粉、含铁剂、铋剂等,注意询问病史即可鉴别。含铁剂、铋剂等,注意询问病史即可鉴别。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。鉴别要点鉴别要点上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血既往史既往史 多曾有溃疡病、肝、多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史。胆疾病史或有呕血史。多曾有下腹部疾病、包多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹块及排便异常、
11、便秘、腹痛及便血史。痛及便血史。出血先兆出血先兆 上腹部闷胀,疼痛上腹部闷胀,疼痛或绞痛发作,恶心,或绞痛发作,恶心,反胃。反胃。中下腹不适或下坠,中下腹不适或下坠,排大便排大便出血方式出血方式 呕血伴柏油样便。呕血伴柏油样便。便血,无呕血便血,无呕血便血特点便血特点 柏油样便,稠或成柏油样便,稠或成形,无血块。形,无血块。暗红或鲜红,稀多不成暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块。形,大量出血时可有血块。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。治 疗本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站
12、或本人删除。急性上消化道出血快速评估血流动力学状态监测快速补液准备输血出血停止(80%)继续出血(10%20%)药物治疗复发性出血急诊内镜(10%20%)择期内镜未明确出血部位明确出血部位(2448h内)进一步评估确定治疗(肠镜、放射性核扫描、血管造影剖腹探查手术)确定治疗急急性性上上消消化化道道出出血血病病人人的的处处理理流流程程本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l 卧床休息卧床休息l 胃管胃管l 测中心静脉压测中心静脉压l 监测血压、脉搏监测血压、脉搏l 测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功
13、能等等l 静脉穿刺静脉穿刺本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l卧床休息卧床休息l保持安静平卧位保持安静平卧位l下肢抬高下肢抬高l保持呼吸道通畅,必要时吸氧保持呼吸道通畅,必要时吸氧 l避免呕血时血液吸入引起窒息避免呕血时血液吸入引起窒息本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l呕血与黑粪情况呕血与黑粪情况 l神志变化神志变化 l脉搏、血压和呼吸情况脉搏、血压和呼吸情况l肢体是否温暖,皮肤与甲床色泽肢体是否温暖,皮肤与甲床色泽 l周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充
14、盈情况l每小时尿量每小时尿量 l定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮素氮 l必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心率与心必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心率与心电图监护电图监护本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l积极补充血容量积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液立即配血、大号针静脉输液 或经锁骨或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压下静脉插管输液与测量中心静脉压l输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它输液开始宜快,用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆
15、代用品,尽快补充血容量。补液量根据失血量决定血浆代用品,尽快补充血容量。补液量根据失血量决定 但右旋糖酐但右旋糖酐2424小时内不宜超过小时内不宜超过10001000ml ml 应今早输入足量全应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于于9090100100g/lg/l。库血含氨量较多,肝硬化病人易诱发肝库血含氨量较多,肝硬化病人易诱发肝性脑病,宜用鲜血,注意避免因输血输液过多而引起肺性脑病,宜用鲜血,注意避免因输血输液过多而引起肺水肿,老年病人最好根据中心静脉压调整输液量水肿,老年病人最好根据中心静脉压调整输液量本文档所
16、提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l止血敏止血敏降低毛细血管通透性,增强血小板凝聚性和黏附降低毛细血管通透性,增强血小板凝聚性和黏附性,使血管收缩;性,使血管收缩;l止血芳酸止血芳酸抗纤溶作用,有血栓形成倾向者慎用;抗纤溶作用,有血栓形成倾向者慎用;l维生素维生素K1为肝脏合成凝血因子为肝脏合成凝血因子、所必需的物所必需的物质。质。l去甲肾上腺素去甲肾上腺素血管收缩剂,常以血管收缩剂,常以48mg加入生理盐水中,口服、加入生理盐水中,口服、胃管或内镜下注入。胃管或内镜下注入。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不
17、当之处,请联系网站或本人删除。lH2受体拮抗剂受体拮抗剂西咪替丁(泰为美)西咪替丁(泰为美)雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁(高舒达)法莫替丁(高舒达)l质子泵抑制剂(质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑(洛赛克、奥克、奥西康)奥美拉唑(洛赛克、奥克、奥西康)兰索拉唑(达克普隆)兰索拉唑(达克普隆)潘妥拉唑潘妥拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑(耐信)埃索美拉唑(耐信)本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l止血过程为高度止血过程为高度pH敏感性反应敏感性反应l 酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 以下以
18、下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血时间延长血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。u抑制质子泵抑制质子泵(泌酸的最终环节泌酸的最终环节)u作用强大,完全阻止各种刺激引起作用强大,完全阻止各种刺激引起的胃酸分泌的胃酸分泌u持续用药无耐受性持续用药无耐受性 u作用持久、递增,作用持久、递增,3 35 5天后达稳态天后达稳态u胃内胃内pHpH维持平稳维持平稳l拮抗组胺受
19、体,对胃泌素拮抗组胺受体,对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用和乙酰胆碱受体无作用l拟酸能力有限拟酸能力有限l迅速产生耐受性迅速产生耐受性l用药用药1212小时后作用减弱、小时后作用减弱、增加剂量不能克服增加剂量不能克服l胃内胃内pHpH波动较大波动较大PPIPPIH H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。弱碱性弱碱性PPIs聚积于胃壁细胞(强酸性分泌小管)聚积于胃壁细胞(强酸性分泌小管)次磺酰胺次磺酰胺半胱氨酸残基上的巯基半胱氨酸残基上的巯基 H+,K+-ATP酶(酶(亚基)亚基)共价二硫键共价二硫键使使H+,K+
20、-ATP酶失活,抑制胃酸分泌酶失活,抑制胃酸分泌本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。l血管收缩药血管收缩药垂体后叶素垂体后叶素加压素加压素l血管扩张药血管扩张药硝酸甘油硝酸甘油酚妥拉明酚妥拉明消心痛消心痛心痛定心痛定l生长抑素生长抑素善宁(人工合成八肽)善宁(人工合成八肽)施它宁(天然十四肽)施它宁(天然十四肽)l心得安(心率减慢心得安(心率减慢2525)本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。近十余年来,我国消化道内镜治疗技术发展近十余年来,我国消化道内镜治疗技术发展迅速。随着
21、仪器的不断改进、更新,上消化道出迅速。随着仪器的不断改进、更新,上消化道出血内镜下止血治疗获得较好的疗效,使许多患者血内镜下止血治疗获得较好的疗效,使许多患者免除了手术之苦,病人顺应性好,同时明显地降免除了手术之苦,病人顺应性好,同时明显地降低了死亡率低了死亡率。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。内镜下上消化道出血治疗内镜下上消化道出血治疗1.1.适应症适应症活动性出血,如喷血、涌血、渗血等。活动性出血,如喷血、涌血、渗血等。近期内出血,有血管断端暴露或出血灶有新近期内出血,有血管断端暴露或出血灶有新鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性
22、物质。鲜血凝块附着。胃液内有大量出血性物质。过去经常有出血病史,病灶能看到外露血管。过去经常有出血病史,病灶能看到外露血管。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。2手术指征手术指征即使是最出色的内镜专家,内镜下止血的成功即使是最出色的内镜专家,内镜下止血的成功率也只有率也只有8090%,所以少部分患者仍需进行手术,所以少部分患者仍需进行手术治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。治疗。符合下列之一者应考虑进行手术治疗。(1)内镜不能控制的动脉出血)内镜不能控制的动脉出血(2)呕血或黑便同时伴有低血压的再出血患)呕血或黑便同时伴有低血压的
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