VTE的预防与治疗学习课件.ppt

1、VTE的预防与治疗1 静脉血栓栓塞症(VTE)1.Cohen AT et al,Thromb Haemost 2007;98:756764.2.Dobesh PP.Pharmacotherapy 2009;29:943953 静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)指血液在静脉内不正常的凝结，使管腔部分或完全阻塞1 VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism，PE)2q概念及分类概念及分类2PE血栓的主要来源是DVT近50%的近端DVT进展为PE，79%的PE患者合并下肢DVT

2、PE 移行移行栓子栓子血栓血栓DVTVictor F,et al.N Engl J Med 2008;358:1037-1052.3VTEVTE预防现状预防现状国际国际国内国内Cohen AT et al.Lancet,2008,371(9610):387-394.Ge J et al.Thromb Res,2010,126(4):270-275.4我国内科VTE预防的比例远低于国际预防比例中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352Ge J,et al.Thromb Res.2010 Oct;126(4):270-542%存在存在VTE危险危险非中国内科患者非中国内科患者(n=37

3、,356)40%接受了接受了 ACCP推荐的预防治疗推荐的预防治疗急症住院患者静脉血栓栓塞风险及预防（ENDORSE）的研究RAMP研究：超过研究：超过2个个VTE危险危险因素的患者比例达因素的患者比例达57.3%中国内科患者中国内科患者(n=1247)RAMP研究：研究：1320%接受了接受了 ACCP推荐的推荐的治疗治疗ICU的预防比例为的预防比例为16.9%另外一项研究：另外一项研究：COPD急性加重急性加重患者患者VTE预防率为预防率为26.6%5内科住院患者Padua-VTE 风险评估模型4分为分为VTE高风险患者高风险患者6内科患者出血风险评估Susan R,et al.Chest

4、 2012;141;e195S-e226S出血高危患者：出血高危患者：存在存在1项出血项出血OR3的因素或存在的因素或存在2项及以上出血项及以上出血OR3的因素的因素7内科住院患者VTE预防措施推荐8选择预防措施机械预防：机械预防：梯度压力弹力袜(GCS)间歇充气加压装置(IPC)足底静脉泵（VFP）药物预防：药物预防：存在危险因素的内科住院患者（无抗凝禁忌症）可选择以下一种药物进行预防1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-3529机械性预防措施的应用机械性预防措施的应用出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有出血性和（或）缺血性脑卒中，抗凝预防弊大于利的患者及有抗

5、凝禁忌的患者建议单用机械预防抗凝禁忌的患者建议单用机械预防无抗凝药物应用禁忌的无抗凝药物应用禁忌的VTEVTE高危患者建议机械预防与药物预防联高危患者建议机械预防与药物预防联合应用合应用患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防患肢无法或不宜应用机械预防患者可以在对侧实施预防机械预防禁忌症机械预防禁忌症：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、：严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢肺水肿、下肢DVTDVT（GCSGCS除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变病变10需要在VTE和出血之间寻找平衡内科住院患者内科住院患者VTEVTE风险评估风

6、险评估出血风险评估出血风险评估权衡权衡VTEVTE和出血风险，进行物理和药物预防，和出血风险，进行物理和药物预防，对出血风险大或高于对出血风险大或高于VTEVTE风险者暂时给予物理预防风险者暂时给予物理预防入院入院2424小时内或临床情况改变时小时内或临床情况改变时再次评估再次评估VTEVTE和出血风险和出血风险11Caprini-VTE风险评分（手术前患者）Caprini JA.Implications of thromboprophylaxis registry data on clinical practice.Am J Med Sci,2009,338(1):58-63.12 外科手术

7、患者外科手术患者VTE危险分层危险分层13外科住院患者大出血并发症危险因素评估表外科住院患者大出血并发症危险因素评估表14非骨科手术住院患者非骨科手术住院患者VTE预防措施推荐预防措施推荐15 中国骨科大手术后VTE发生率吕厚山等，中华骨科杂志 1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科 2005;1:44-48邱贵兴等，中华骨科杂志 2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志 2007;27:693-698.THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术16骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨科大手术患者（全髋、全膝关节置换及髋骨骨折手术）骨骨折手术）VTE预防措施推荐预

8、防措施推荐171819用药疗程2021特殊患者VTE预防恶性肿瘤1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-35222特殊患者VTE预防AMIAMI患者不需要常规用药预防患者不需要常规用药预防VTE：AMI患者虽有较高的患者虽有较高的VTE风险，但风险，但AMI的常的常规治疗中已包括充分的抗凝治疗。规治疗中已包括充分的抗凝治疗。经评估经评估VTE高危的高危的AMI患者（无禁忌症）患者（无禁忌症）,可延可延长长LMWH治疗时间至治疗时间至2周，延长治疗期间改为周，延长治疗期间改为预防剂量，也可联合使用机械性预防措施预防剂量，也可联合使用机械性预防措施1.中华老年医学杂志.2015;34(

9、4):345-35223特殊患者VTE预防慢阻肺急性加重1.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-35224DVT诊断与治疗252627中华普通外科杂志2017-9-3228PE诊断及治疗29PE诊断及治疗30高危患者PE流程31非高危PE流程32溶栓治疗33溶栓禁忌证34溶栓时间窗急性肺栓塞发病48小时内溶栓效果最好。对于有症状的肺栓塞患者6-14天内溶栓治疗仍然有一定作用。中华心血管杂志2016-44-335抗凝治疗：36普通肝素37低分子肝素与磺达肝葵钠38新型口服抗凝药物39华法林：维生素K拮抗剂(VKAs)VKAs起效慢,因此在急性期往往与肝素合用。应调整华法林的剂量,以达

10、到目标INR范围2.0-3.0。40其他治疗措施4142抗凝药物转换：抗凝药物转换：由由VKA转换为利伐沙班：转换为利伐沙班：首先停用华法林，监测首先停用华法林，监测INR，当，当INR22时开始给时开始给予利伐沙班，此后无需监予利伐沙班，此后无需监测。测。由利伐沙班转换为由利伐沙班转换为VKAVKA时：时：VKAVKA从标准剂量起，联合从标准剂量起，联合应用应用VKAVKA与利伐沙班，直与利伐沙班，直到到INRINR2时，停用利伐沙时，停用利伐沙班。班。对于接受静脉对于接受静脉/皮下注射液抗凝药皮下注射液抗凝药物治疗（普通肝素、低分子肝素、物治疗（普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠），应在下次注射液抗磺达肝癸钠），应在下次注射液抗凝药物时开始利伐沙班治疗。凝药物时开始利伐沙班治疗。静脉注射液普通肝素治疗患者，停静脉注射液普通肝素治疗患者，停药后即可给予利伐沙班。药后即可给予利伐沙班。利伐沙班转换为注射抗凝药物：首利伐沙班转换为注射抗凝药物：首剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药剂抗凝药物应于下次利伐沙班给药时。时。43 谢 谢！44