PCI围手术期辅助抗栓治疗汇编培训课件.ppt
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- PCI 手术 辅助 治疗 汇编 培训 课件
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1、本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。抗栓药物主要类别抗栓药物主要类别v 抗血小板药物抗血小板药物 阿司匹林阿司匹林 噻吩吡啶类药物噻吩吡啶类药物 GPb/aGPb/a拮抗剂拮抗剂 v抗凝治疗抗凝治疗 UFHUFH LMWH LMWH DTI DTI(直接凝血酶(直接凝血酶抑制剂)抑制剂)VKRVKR XaXa抑制剂(璜达肝抑制剂(璜达肝癸钠)癸钠)抗血小板药物抗血小板药物本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。ACS血小板治疗血小板治疗NSTEACSSTEACS非介入性治疗非介入
2、性治疗PCI非介入性治疗非介入性治疗抗凝治疗抗凝治疗(LMWH vs UFH)ESSENCETIMI 11BFRISCFRICFRAXISEVETARMADA(TESSMA)NICE 1,4,3PEPCI PKCollet etc.CRUISEREDUCESYNERGYSTEPPLEEXTRACT OASIS 6HART IIAMI-SKTIMI 23(ENTIRE)ASSENTMeta-analysis(2005)EXTRACT(TIMI 25)OASIS 6ACUITYOASIS 5本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。一 阿司匹林
3、阿司匹林-术前术前 v1.1.稳定冠心病稳定冠心病患者,如患者术前没有长期服用,需患者,如患者术前没有长期服用,需要术前要术前3 3小时负荷剂量给与口服小时负荷剂量给与口服300mg300mg。择期手术者,。择期手术者,术前术前3-43-4天开始服用天开始服用ASA300mg/d+CL75mg/d.ASA300mg/d+CL75mg/d.v2.NSTEACS2.NSTEACS 术前规律服用阿司匹林(每天术前规律服用阿司匹林(每天75-160mg75-160mg)的患者:)的患者:在在PCIPCI术前口服阿司匹林术前口服阿司匹林75-300mg75-300mg(IAIA)。)。术前未规律服用阿司
4、匹林的患者:术前未规律服用阿司匹林的患者:PCIPCI术前至少术前至少2 2小时(最好小时(最好2424小时前)给予阿司匹林小时前)给予阿司匹林300mg300mg。若应。若应用小剂量阿司匹林(用小剂量阿司匹林(75mg75mg100mg100mg)至少应于术前)至少应于术前2424小时服药小时服药(IC)(IC)。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。阿司匹林阿司匹林-术前术前v3.STEMI3.STEMI患者一旦确诊必须立即口服阿司匹患者一旦确诊必须立即口服阿司匹林林300mg300mg。阿司匹林过敏的患者应用噻吩阿司匹林过敏的患者
5、应用噻吩吡啶类衍生物替代,也可以在术前应用糖蛋吡啶类衍生物替代,也可以在术前应用糖蛋白白GPb/aGPb/a拮抗剂替代。拮抗剂替代。阿司匹林绝对禁阿司匹林绝对禁忌的患者,于忌的患者,于PCIPCI前前6 6小时给与氯比格雷负荷小时给与氯比格雷负荷剂量剂量300mg300mg,和,和/或或PCIPCI时应用时应用GPb/aGPb/a拮抗拮抗剂。剂。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。几个观点几个观点v评价PCI术中应用阿司匹林的早期研究旨在确定阿司匹林是否具有预防再狭窄的作用。v尽管阿司匹林对预防再狭窄无效,但是这些尽管阿司匹林对预防再
6、狭窄无效,但是这些研究表明阿司匹林具有预防近期缺血性并发研究表明阿司匹林具有预防近期缺血性并发症的。症的。v不同剂量的不同剂量的ASA服药服药1周后的抗栓作用相似。周后的抗栓作用相似。负荷量的目的只是迅速起效。负荷量的目的只是迅速起效。v负荷量越大消化道副作用和出血发生率越高。负荷量越大消化道副作用和出血发生率越高。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。阿司匹林-术后术后v1.PCI1.PCI术后,不存在阿司匹林过敏、阿司匹林术后,不存在阿司匹林过敏、阿司匹林抵抗和出血危险的患者,可以考虑每日剂量抵抗和出血危险的患者,可以考虑每日剂量1
7、00-300mg100-300mg,植入裸金属支架患者至少,植入裸金属支架患者至少1 1个月,个月,最好最好1212个月(个月(IBIB),雷帕霉素支架至少),雷帕霉素支架至少3 3个月,个月,而紫杉醇涂层支架至少而紫杉醇涂层支架至少6 6个月。此后,每天口个月。此后,每天口服服75-160mg75-160mg(IBIB)。)。v2.2.对于对于NSTEMINSTEMI患者与氯吡格雷合用时,为减患者与氯吡格雷合用时,为减少出血并发症,建议较低剂量长期服用。少出血并发症,建议较低剂量长期服用。v3.3.高出血风险的病人高出血风险的病人PCIPCI术后术后ASA75-100mg/dASA75-10
8、0mg/d至少至少2 2周周(IB).(IB).本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。争议争议v阿司匹林抵抗的机制和相关临床问题尚未确阿司匹林抵抗的机制和相关临床问题尚未确定,以血小板聚集率的检测来定义阿司匹林定,以血小板聚集率的检测来定义阿司匹林抵抗也没有确定,目前尚没有一种公认的检抵抗也没有确定,目前尚没有一种公认的检测血小板功能的方法可作为评价阿司匹林在测血小板功能的方法可作为评价阿司匹林在个体中抗血小板效果的指标。个体中抗血小板效果的指标。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人
9、删除。注意注意-ASA的出血发生率的出血发生率1.1.每日剂量与严重出血发生率每日剂量与严重出血发生率 100mg/d 2.0%200mg/d 4.0%200mg/d 4.0%2.2.服用服用ASAASA:消化道出血年发生率:消化道出血年发生率5.0%5.0%,黑便,黑便发生率发生率1.0%1.0%,呕血,呕血0.1%0.1%。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。注意注意-ASA的禁忌症的禁忌症v1.1.相对禁忌症:消化不良、消化性溃疡、严相对禁忌症:消化不良、消化性溃疡、严重痛风重痛风v2.2.绝对禁忌症:阿司匹林过敏或不耐受、血绝
10、对禁忌症:阿司匹林过敏或不耐受、血友病、近期有消化道出血史、泌尿生殖道出友病、近期有消化道出血史、泌尿生殖道出血性疾病。血性疾病。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。二噻吩吡啶类药物 术前术前v1.1.稳定性冠心病:鉴于目前绝大多数进行稳定性冠心病:鉴于目前绝大多数进行PCIPCI的患者最终可能均植入了支架,因此,所有的患者最终可能均植入了支架,因此,所有计划行计划行PCIPCI的患者均应该尽早开始在阿司匹林的患者均应该尽早开始在阿司匹林基础上应用氯吡格雷基础上应用氯吡格雷75mg/75mg/日日,术前术前3-43-4天开始天开始加用
11、。加用。v2.NSTEMI2.NSTEMI患者:不论是否决定进行患者:不论是否决定进行PCIPCI治疗,治疗,均应立即给予均应立即给予300mg300mg氯吡格雷负荷剂量。氯吡格雷负荷剂量。CURECURE、PCI PCI、CURECURE和和CREDOCREDO研究(研究(300mg300mg负荷剂量负荷剂量75mg/75mg/日)均证实及早应用氯吡格雷可降低日)均证实及早应用氯吡格雷可降低PCIPCI术前和术后的缺血事件发生率,即使是对术前和术后的缺血事件发生率,即使是对需要进行需要进行CABGCABG手术的患者,可能获益超过风手术的患者,可能获益超过风险。险。本文档所提供的信息仅供参考之
12、用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。噻吩吡啶类药物 术前术前v3.STEMI3.STEMI患者:患者:CLARITYCLARITY(负荷剂量(负荷剂量300mg300mg)和)和COMMIT/CCS-2COMMIT/CCS-2(无负荷剂量,(无负荷剂量,75mg75mg每天一次)每天一次)研究均显示阿司匹林合用氯吡格雷比单用阿研究均显示阿司匹林合用氯吡格雷比单用阿司匹林更加有效。如进行直接司匹林更加有效。如进行直接PCIPCI或植入支架或植入支架需要再次服用负荷剂量。需要再次服用负荷剂量。PCI-CLARITYPCI-CLARITY研究,研究,证实即使急性证实即
13、使急性STEMISTEMI患者溶栓后在患者溶栓后在PCIPCI前应用前应用氯吡格雷(负荷氯吡格雷(负荷300mg300mg)可使死亡、心肌梗死)可使死亡、心肌梗死复发或脑卒中减少复发或脑卒中减少38%38%。PCI-CLARITYPCI-CLARITY研究,研究,氯吡格雷负荷剂量预处理能显著降低氯吡格雷负荷剂量预处理能显著降低STEMISTEMI患患者者PCIPCI术前和术后的心血管死亡及缺血事件的术前和术后的心血管死亡及缺血事件的发生,并且没有显著出血危险的增加。发生,并且没有显著出血危险的增加。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。
14、噻吩吡啶类药物 术前术前v4.4.给药时间:噻吩吡啶类药物(噻吩吡啶类药物)给药时间:噻吩吡啶类药物(噻吩吡啶类药物)的抗血小板抑制作用滞后,但给予负荷量后抗血小的抗血小板抑制作用滞后,但给予负荷量后抗血小板作用迅速出现,应于板作用迅速出现,应于PCIPCI术前术前6 6小时以上预先给予小时以上预先给予氯吡格雷负荷量氯吡格雷负荷量300mg300mg(IBIB)。)。PCIPCI术前给更高剂量术前给更高剂量的氯吡格雷(的氯吡格雷(450600mg450600mg)较常规负荷量)较常规负荷量300mg300mg可以可以使其抗血小板作用更为迅速,从而使行紧急介入治使其抗血小板作用更为迅速,从而使行
15、紧急介入治疗术的患者获得更多的益处。疗术的患者获得更多的益处。6 6小时内行小时内行PCIPCI患者可患者可加大负荷剂量致加大负荷剂量致600mg600mg(ICIC),但是该剂量对于高),但是该剂量对于高危危PCIPCI能否与能否与GPb/aGPb/a拮抗剂合用还不清楚。氯吡拮抗剂合用还不清楚。氯吡格雷最佳的负荷剂量和治疗时间,还需要进一步的格雷最佳的负荷剂量和治疗时间,还需要进一步的研究来证实。研究来证实。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。注意注意v氯吡格雷氯吡格雷900mg900mg与与600mg600mg作用类似。作用类似。
16、300mg2h300mg2h起起效,效,600mg5600mg5小时起效。小时起效。v如果由于特殊病变如果由于特殊病变(不适合不适合PCI)PCI)或或PCIPCI相关并相关并发症而需要考虑急诊发症而需要考虑急诊CABGCABG术的患者,在考虑术的患者,在考虑预先给予氯吡格雷治疗获益的同时,还需要预先给予氯吡格雷治疗获益的同时,还需要权衡其增加出血的风险。一般情况下,权衡其增加出血的风险。一般情况下,CABGCABG术前应该停用术前应该停用5-75-7天,以减少出血并发症。天,以减少出血并发症。vASAASA过敏者,过敏者,CL+IIb/IIIa(IIaC).CL+IIb/IIIa(IIaC)
17、.本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。噻吩吡啶类药物 术后术后v 1.1.对对PCIPCI术后的患者,应尽早在阿司匹林基术后的患者,应尽早在阿司匹林基础上应用氯吡格雷(础上应用氯吡格雷(75mg/d75mg/d)9-129-12个月个月(IBIB)。)。v 2.2.对于出血风险不大的患者,应使用至对于出血风险不大的患者,应使用至1212个个月(月(IBIB)。如术前未用药,应给与负荷剂量)。如术前未用药,应给与负荷剂量(300-600mg300-600mg).【CREDOCREDO和和PCI-CURE ACS-PCI-CURE ACS
18、-ASA+CLASA+CL】。】。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。噻吩吡啶类药物 术后术后v氯吡格雷:裸金属支架术后,氯吡格雷:裸金属支架术后,75mg/75mg/日,至少日,至少1 1个月;雷帕霉素涂层支架术后应用个月;雷帕霉素涂层支架术后应用75mg/75mg/日,日,至少至少3 3个月,紫杉醇涂层支架术后个月,紫杉醇涂层支架术后75mg/75mg/日,日,至少至少6 6个月,如无出血风险可至个月,如无出血风险可至1212个月个月(IB)。v氯吡格雷的用药时间与病变特点、介入治疗氯吡格雷的用药时间与病变特点、介入治疗方法和植入
19、支架的种类有关。服用方法和植入支架的种类有关。服用1 1年以上者年以上者(IIbCIIbC)。)。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。注意注意v1.1.出于对费用和潜在出血并发症的顾虑,孤立冠状动脉病变出于对费用和潜在出血并发症的顾虑,孤立冠状动脉病变或动脉粥样硬化危险较低的患者或动脉粥样硬化危险较低的患者PCIPCI后氯吡格雷治疗时间可后氯吡格雷治疗时间可相应缩短:裸金属支架术后至少相应缩短:裸金属支架术后至少2 2周;雷帕霉素涂层支架术周;雷帕霉素涂层支架术后后2-32-3月,紫杉醇涂层支架术后月,紫杉醇涂层支架术后6 6个月。个
20、月。v2.2.进行血管放射治疗的患者建议长期给与氯吡格雷进行血管放射治疗的患者建议长期给与氯吡格雷75mg75mg,除,除非有明显出血的风险。非有明显出血的风险。v3.3.与阿司匹林相似,氯吡格雷也存在与阿司匹林相似,氯吡格雷也存在“药物抵抗药物抵抗”问题,传问题,传统剂量时发生率约为统剂量时发生率约为4%-30%4%-30%,并且认为这些患者发生血栓栓,并且认为这些患者发生血栓栓塞的危险较高。因此,塞的危险较高。因此,PCIPCI术后发生亚急性血栓形成的患者,术后发生亚急性血栓形成的患者,可能出现恶化或致命的风险(无保护的左主干,左主干分可能出现恶化或致命的风险(无保护的左主干,左主干分叉)
21、,可能需要进行血小板聚集力的测定,如果发现血小板叉),可能需要进行血小板聚集力的测定,如果发现血小板聚集抑制低于聚集抑制低于50%50%,可以将氯吡格雷剂量增加到,可以将氯吡格雷剂量增加到150mg150mg。vASAASA不能耐受者,不能耐受者,ClCl加倍或与西洛他唑联用(加倍或与西洛他唑联用(IIaCIIaC)。)。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三.GPb/a拮抗剂 v目前有较多临床试验证据的三种静脉制剂:目前有较多临床试验证据的三种静脉制剂:阿昔单抗(阿昔单抗(abciximababciximab)埃替非巴肽埃替非巴肽
22、替罗非班。替罗非班。GPb/a GPb/a拮抗剂的主要副作用是出血和血拮抗剂的主要副作用是出血和血小板减少症,通常停药或输注血小板后可缓小板减少症,通常停药或输注血小板后可缓解。解。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。GPb/a拮抗剂-术前或术中术前或术中v1.1.根据现有的证据根据现有的证据GPb/aGPb/a拮抗剂适用于拮抗剂适用于UA/NSTEACSUA/NSTEACS患者或有其他临床高危因素的患者。患者或有其他临床高危因素的患者。GPb/aGPb/a拮抗剂主要降低拮抗剂主要降低PCIPCI的急性缺血事件,如的急性缺血事件,如存
23、在残余夹层、血栓或干预效果欠佳时,常常在存在残余夹层、血栓或干预效果欠佳时,常常在PCIPCI术中或术后即刻使用阿昔单抗来进行补救,但术中或术后即刻使用阿昔单抗来进行补救,但是这种作法并没有经过前瞻性研究验证。是这种作法并没有经过前瞻性研究验证。v2.2.开始用药的时间:在诊断性血管造影前开始还是开始用药的时间:在诊断性血管造影前开始还是PCIPCI前开始应用还没有更多的证据,根据现有的证前开始应用还没有更多的证据,根据现有的证据,在血管造影前即患者已经诊断应用替罗非班和据,在血管造影前即患者已经诊断应用替罗非班和埃替非巴肽能明显获益。而阿昔单抗主要对埃替非巴肽能明显获益。而阿昔单抗主要对24
24、24小时小时内计划行内计划行PCIPCI的患者有益,对于非介入治疗的患者的患者有益,对于非介入治疗的患者不建议应用阿昔单抗。不建议应用阿昔单抗。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。稳定性冠心病稳定性冠心病vISAR-REACTISAR-REACT和和ISAR-REACTISAR-REACT研究在低危非研究在低危非ACSACS患患者中没有发现阿昔单抗优于安慰剂,出于对者中没有发现阿昔单抗优于安慰剂,出于对费用和出血并发症的考虑,不常规推荐费用和出血并发症的考虑,不常规推荐GPb/aGPb/a拮抗剂(拮抗剂(IIbIIb)。)。v对不同病
25、例需要具体分析,如冠脉造影发现对不同病例需要具体分析,如冠脉造影发现为复杂病变,或者有威胁生命的血管闭塞或为复杂病变,或者有威胁生命的血管闭塞或可见血栓,或血流缓慢或无复流的患者,考可见血栓,或血流缓慢或无复流的患者,考虑虑GPb/aGPb/a拮抗剂(拮抗剂(IIaBIIaB)。)。本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。NSTEACSv1.1.具有急性血栓并发症高危的具有急性血栓并发症高危的NSTEACSNSTEACS患者建议选患者建议选择择GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗剂。如患者没有服用氯吡格雷,拮抗剂。如患者没有服用氯
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