OABLUTS患者的优化治疗培训课件-2.ppt

1、OABLUTSOABLUTS患者的优患者的优化治疗化治疗 内 容 OAB/LUTS的概念及机制 OAB/LUTS的诊断 OAB/LUTS患者的优化治疗OAB的定义膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是一种以尿急症状为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor overactivity）OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病变所致的症状 2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.OAB是一种症状群 OAB是一种综合征ICS对OAB的解释尿急症急迫性尿失禁尿液不能控制地漏出，伴

2、有尿急或出现尿急后立即发生尿频主诉通常为白天或夜间排尿过于频繁，日间排尿8次，每次排尿量200ml突然和强迫性的排尿欲望，很难延迟 OAB夜尿 每夜1次醒来排尿的主诉OAB与下尿路症状(LUTS)的鉴别点储尿期排尿期排尿后期尿急症 尿频 夜尿 尿失禁尿流变细尿流分叉尿流间断尿踌躇排尿费力尿滴沥排尿后滴沥尿不尽OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等1.2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.2.Urology.2003,61:37-49;OAB症状许多疾病中伴有的OAB症状，称之为OAB症状或症状性OAB多种疾病均可有OAB症状：女性男性尿路感染尿

3、道梗阻萎缩性阴道炎简质性膀胱炎术后尿失禁糖尿病神经性膀胱盆腔手术压力型尿失禁(SUI)良性前列腺增生(BPH)膀胱出口梗阻(BOO)膀胱结石尿道狭窄膀胱癌前列腺癌糖尿病神经性膀胱术后尿失禁OAB症状是泌尿外科最常见的症状OAB和OAB症状治疗原则OABOAB症状（症状性OAB）伴发或继发于其它疾病 OAB：治疗原则相对明确 以缓解症状为主要目的OAB症状：因病不同治疗不同 缓解症状建立在病因治疗基础上OAB机制OAB的病因尚不十分明确，目前认为有以下4种1：逼尿肌不稳定：由非神经源性因素所致，储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状膀胱感觉过敏：在较小的膀胱容量时即出现排尿欲尿道及盆底肌功能异常

4、其他原因：如精神行为异常，激素代谢失调等 膀胱/尿道神经系统 逼尿肌OAB2排尿反射异常导致膀胱逼尿肌不自主收缩1.2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.2.Can Urol Assoc J 2011;5(5Suppl2):S128-S130;内 容 OAB/LUTS的概念及机制 OAB/LUTS的诊断 OAB/LUTS患者的优化治疗LUTS诊断：推荐检查病史问诊IPSS体格检查(DRE)尿液分析血清PSA水平排尿日记1.Chapple CR.Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64;2.Abrams P et al.J Urol 2009;181:1779-87

5、LUTS诊断：深入检查男性LUTS持续存在困扰症状推荐检查基础治疗失败增加其他问卷量表Qmax,PVR上尿路和前列腺超声检查尿流动力学检查LUT膀胱镜1.Chapple CR.Nat Clin Pract Urol 2005;2:555-64;2.Abrams P et al.J Urol 2009;181:1779-87 安慰随访 控制多尿的原因 一般性治疗：生活调理 饮食/水调理 膀胱训练 精神心理调节 药物治疗全面诊断评估男性LUTS患者:不仅针对前列腺，膀胱问题也不容忽视 OABSS 病原学 细胞学 影像学 尿培养 血生化 病史 排尿日记 体检 尿常规 血清PSA 尿流率 残余尿量 尿

6、动力学 尿路造影 内腔镜1.2009年膀胱过度活动症诊断治疗指南2.2009年良性前列腺增生诊断治疗指南 I-PSS QOL 评分 直肠指诊 血肌酐 筛选性检查：初步确立诊断 选择性检查：可疑或伴有其它问题 伴有OAB症状的其它疾病的选择性检查：指导选择治疗OAB的诊断症状是诊断基础，排除其他疾病确立诊断OAB诊断三步曲1.病史 典型症状：包括排尿日记评估 其他相关症状：排尿困难、尿失禁等 相关病史：泌尿及男性生殖系统疾病及治疗史等2.体检 一般体格检查 特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统系统，神经系统，女性生殖系统3.实验室检查 尿常规 尿培养 血生化 血清PSA（男性40岁以上）4.泌尿外科

7、特殊检查 尿流率 泌尿系统超声检查（包括残余尿测定）OAB的筛选性检查排排尿尿日日记记排排尿尿日日记记日日期期 时时间间(h/m)尿尿量量(ml)尿尿失失禁禁 其其它它日日期期 时时间间(h/m)尿尿量量(ml)尿尿失失禁禁 其其它它 病原学检查：对疑有泌尿或生殖系统感染者进行尿液/前列腺液/尿道分泌物的病原学检查细胞学检查：对疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查KUB、IVU检查：怀疑泌尿系其他疾病泌尿系内腔镜检查：怀疑泌尿系其他疾病CT及核磁共振检查：怀疑泌尿系其他疾病尿动力学检查：目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估逼尿肌功能 指征：尿流率减低或残余尿多 首选治疗失败或出现尿

8、潴留 在任何侵袭性治疗前 筛选检查发现下尿路功能障碍需进一步评估OAB的选择性检查尿急、尿频、夜尿、急迫性尿失禁选择性检查（病原菌、细胞学、影像学、内腔镜、尿动力学）OAB筛选性检查（病史、体检、实验室、泌尿外科特殊检查）BOO神经病变压力性尿失禁其他疾病未发现明确病因可疑或伴有其它病变无阳性发现有异常发现继发或伴发的OAB症状逼尿肌收缩受损2009年版 膀胱过度活动症临床诊治指南.OAB的诊断流程Osamu Yamaguchi,et al.International Journal of Urology(2009)16,126142.OAB病情严重程度诊断工具：OABSS日本东京大学、日本红

9、十字医学中心Yukio Homma教授采用病患自我报告的问卷表形式，建立的一个综合症状评分膀胱过度活动症状评分（OABSS），对OAB的症状进行量化、用于评价OAB的严重程度OABSS问卷表包含4个OAB症状相关的问题：白天排尿夜间排尿尿急急迫性尿失禁总评分则为这4个问题评分的简单加和OAB的诊断标准：问题3（尿急）的得分在2分以上，且总分在3分以上OABSS对OAB严重程度的定量标准：3得分5 轻度OAB6得分11 中度OAB得分12 重度OABOAB的鉴别诊断 原发性疾病？原发性疾病伴发OAB症状？不确定？根据病因,有三种OAB诊断结果可供鉴别的依据：1.炎症和感染的有关证据2.症状时间：

10、长时期炎症的可能性?3.症状持续性:反复发生症状？尿路及生殖道炎症或感染性OAB膀胱出口梗阻患者的OAB治疗原则 治疗前评估：确定BOO程度 确定逼尿肌功能 治疗原则 1）针对膀胱出口梗阻的治疗 2）根据逼尿肌功能状况对OAB进行治疗u 逼尿肌收缩功能正常，过强或亢进者可适当辅助使用抗OAB治疗u 逼尿肌收缩功能受损者慎或禁用抗OAB的治疗 3）梗阻解除后仍有OAB症状者按OAB治疗神经源性膀胱患者的OAB诊治原则 治疗前评估：确定有否BOO确定逼尿肌功能治疗原则 1）针对原发病治疗 2）根据有否BOO治疗OAB 无BOO者，按OAB处理 有BOO这，按合并BOO者处理逼尿肌收缩受损患者的OA

11、B诊治原则 治疗前评估：确定逼尿肌功能（尿动力学）治疗原则 1）针对原发病治疗 2）禁用抗AOB药物治疗 3）适当的方法排空膀胱 内 容 OAB/LUTS的概念及机制 OAB/LUTS的诊断 OAB/LUTS患者的优化治疗在男性OAB/储尿期LUTS患者中，OAB症状未进行合理的针对性治疗没有良性前列腺梗阻（BPO）的男性OAB患者经常被给予了针对前列腺的药物治疗12,192 男性OAB患者，基线时没有BPOJumadilova Z et al.Neurourol Urodyn 2005;24:Abs486男性OAB/LUTS患者的药物优化治疗方案Oelke M.et al.EAU 2010

12、guidlines男性 LUTS对于中重度LUTS患者，若单一用药症状未缓解，应考虑1-AR 阻滞剂 联合抗胆碱药物治疗排尿期症状为主排尿期症状+储尿期症状1-AR 阻滞剂1-AR 阻滞剂+抗胆碱药物储尿期症状为主1-AR 阻滞剂抗胆碱药物 储尿期症状为主的中重度LUTS患者可能要考虑使用抗胆碱药物治疗4-6周后储尿期LUTS仍持续存在中重度LUTS患者应该将将 1 1-AR-AR 阻滞剂阻滞剂做为基做为基础治疗础治疗仅大前列腺的男性 LUTS 患者考虑联合用药，且应长期联合1-AR 阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗:改善储尿期LUTS*P=0.002 vs.安慰剂*P 0.05 vs.安慰剂 P

13、0.01 vs.安慰剂储尿期 IPSS评分变化排尿期 IPSS储尿期 IPSS排尿期 IPSS评分变化基线1周6周12周基线1周6周12周安慰剂抗胆碱药物1-AR 阻滞剂联合治疗Kaplan SA et al.BJU Int 2008;102:1133-391-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗：改善患者的主观感受N=215N=210N=209N=217 12 周 RCT研究：男性，40 岁,IPSS 12,排尿日记提示OAB,Qmax 5 ml/s;PVR 200 ml安慰剂1-AR 阻滞剂联合治疗抗胆碱药物*P 0.03(与其他各组相比)*Kaplan SA et al.JAMA 2006;2

14、96:2319-282010 EAU Guideline有越来越多的证据表明:对于有梗阻存在的男性患者的OAB症状，1-AR阻滞剂与抗胆碱药物联合使用治疗是安全的（B级推荐）。Treatment of non-neurogenic male LUTS.European Association of Urology,20101-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗：并不导致有临床意义的残余尿量增多1个月后AddonChapple C et al.Eur Urol 2009;56:534-43在患者PVR较小时，1-AR阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗并不增加急性尿潴留的发生1.MacDiarmid SA e

15、t al.Mayo Clin Proc 2008;83(9):1002-10;2.Kaplan SA et al.J Urol 2009;182:2825-30;3.Chapple C et al.Eur Urol 2009;56:534-434.Yang Yong et al.Chin Med J 2007;120(5):372:370-374*AUR发生率(%)(需导尿率(%)联合治疗组AUR发生例数基线PVR(mL）(发生率(%)1-AR 阻滞剂+安慰剂 1-AR 阻滞剂+抗胆碱药物 MacDiarmid SA et al.50.700Kaplan SA et al.51.503(1.5

16、)Chapple C et al.45.11.8(0.6)*1.8(0.3)*Yang yong et al.17.100联合治疗前应进行残余尿评估残余尿PVR50ml 时患者BPH并发症（如急性尿潴留）发生的风险小PVR40%功能性膀胱容积时可以应用联合治疗William I.Jaffe,MD*and Alexis E.Te,MD.Current Urology Reports 2005,6:410418BPH/OAB储尿期症状明显储尿期症状明显PVR 40%PVR 40%PVR 40%功能性膀胱容积功能性膀胱容积抗OAB治疗药物进展索利那新commitment to OAB LISENSE

17、200320042005200620072008200920102011STARVERSUSVENUSSUNRISEVOLTSOLARVICTORSCOPEVIBRANTVECTORSHRINKSONICASSISTSENIOR索利那新表现出更高的膀胱选择性和M3受体选择性膀胱：唾液腺选择性(倍)11.11.22.46.5索利那新奥昔布宁曲司氯铵托特罗定M3：M2受体亲和力之比14.26.21.21.01.Akiyoshi Ohtake,et al.Eur J Pharmacol.2004;492(2-3):243-250.2.Malhotra B,et al.Curr Med Chem.20

18、09;16(33):4481-9 索利那新半衰期为50小时 索利那新5mg每日一次口服 平均血浆浓度能维持24小时稳态索利那新血药浓度非常平稳缓慢降解、浓度稳定7天的排尿日记显示索利那新5mg起效快速索利那新5mg在第3天即显示出在改善重度尿急症状（PPIUS 3&4）效果上显著优于安慰剂(p0.05vs 安慰剂)Cardozo L et al.BJU Int 2008;1120-1127.P0.05P0.05P0.05与基线相比，重度尿急症状的平均变化%索利那新起效快速索利那新较托特罗定能更显著缓解患者OAB症状Chapple et al.European Urology 2005，(48)

19、:464-470*尿急急迫性尿失禁尿频总尿失禁与基线相比，症状发生次数改变/24h多降低71%多降低44%多降低9%多降低18%*P0.05 vs 托特罗定*P0.01 vs 托特罗定索利那新显著降低尿急次数/24h高达60%平均每24小时的尿急（PPIUS 3+4级：严重尿急/急迫性尿失禁）次数变化-2.6-1.8-3-2.5-2-1.5-1-0.50尿急次数的改变P 0.0001 vs安慰剂Cardozo L et al.Int Urogyne J 2006;17.Supp 2.Abstract 052索利那新安慰剂平均基线:5.55.1终点:3.72.532.7%60.0%由于索利那新特

20、有的剂量柔韧特点，使得患者可以在第4周选择增加剂量、在第8周时选择增加或者减低剂量-4-2-3-10安慰剂平均基线:6.03 6.15 终点:3.30 2.24-2.7345.3%P0.0001 VS 安慰剂-3.91索利那新63.6%尿急次数Serels S et al Urology 2006;68(Suppl 5a):72 MP-04.11 索利那新显著减少患者尿急次数/24小时从基线到终点时平均减少次数索利那新显著延长预警时间预警时间：为从开始出现尿急到排尿的时间，是针对尿急症状的评估对于患者很重要，因为它意味着减少尿失禁发生的可能既往关于M受体拮抗的研究未得到可以显著延长预警时间的结

21、果两组患者预警时间的增加值（中位数）基线：索利那新组=67.8秒；安慰剂组=65.0秒与基线相比预警时间的平均改变（秒）p=0.008 vs 安慰剂1.Cardozo L et al J Urol 2005;173:1214-12182.Serels S et al.Urology 2006;68(suppl 5a):73 MP-04.11 *p0.05 VS 安慰剂*p0.01 VS 安慰剂Urol.2011 Jul;186(1):170-4.Epub 2011 May 14.一项为期12周的多中心、随机、双盲、安慰剂和活性对照研究，入选962例日本OAB患者，其中332 接受安慰剂治疗，3

22、21 例服用索利那新5mg,309 例服用索利那新10mg，评估各组治疗前后患者夜尿症状改善情况索利那新显著改善OAB患者夜尿症状n=962夜尿次数下降值（次）每次夜尿量增加值(ml)安慰剂索利那新 5mg索利那新 10mg索利那新同时显著改善OAB患者睡眠质量KHQ(睡眠/精力）评分#Urol.2011 Jul;186(1):170-4.Epub 2011 May 14.*p0.05 VS 安慰剂*p0.01 VS 安慰剂n=962未受干扰睡眠时间（min)#KHQ(睡眠/精力）评分越高，表明睡眠质量水平越低安慰剂索利那新 5mg索利那新 10mg1.UROLOGY 78:648652,20

23、11.2.张作记行为医学量表手册北京：中华医学电子音像出版社，3.Psychosim Res，000，48（）：55560索利那新同时显著改善OAB伴睡眠障碍患者症状和睡眠质量#AIS:阿森斯失眠量表，为临床中常用的睡眠质量调查表。IS评分分 被认为存在失眠2,3*p0.01 VS 基线*p0.05 VS 基线其中，夜尿和尿急症状是患者睡眠障碍的独立危险因素n=15索利那新帮助患者更从容完成工作-尿急症感知评分(UPS)治疗终点:索利那新组46%的患者可以完成任务(vs 安慰剂组30%;p0.05)11.7%73.2%15.1%46.1%46.7%7.2%0%20%40%60%80%憋住,且完

24、成工作能憋住,但很急无法憋住基线12 周100%Serels S et al.Urology 2006;68(suppl 5a):73 MP-04.11 基线12 周基线12 周3 =“如厕前，我总能憋住尿并完成当前的工作”2 =“如果立即如厕，我能在上厕所前憋住尿”1 =“我经常无法憋住尿”索利那新剂量柔韧：增加剂量至10mg能更好的改善OAB症状，且调整剂量并未增加额外的不良事件风险尿急尿频急迫性尿失禁与基线相比改善口干发生率%Chapple C et al EAU 2006 Abstr 380 Astellas DoF 2006索利那新联合坦索罗辛治疗显著减少尿急次数*P0.01 vs

25、基线;*P0.001 vs 基线基线 4周 8周 12周 治疗结束24小时内尿急发生次数变化(n=389)自基线起平均尿急次数改变*安慰剂+坦索罗辛索利那新+坦索罗辛Kaplan SA,et al.J Urol.2009 Dec;182(6):2825-30.TAM+SOL 5mg(n=208)*:p0.05(vs 安慰剂,ANCOVA)TAM+PBO(n=209)TAM+SOL 2.5mg(n=210)-3-2-10-1.93-2.18-2.36*尿急次数/24 h(主要终点)平均次数改变/24h索利那新+坦索罗辛联合治疗可显著减少尿急、尿频次数*:p0.001(vs 安慰剂,ANCOVA)

26、-2-1.5-1-0.50-1.27-1.06*排尿/24 h平均次数改变/24 hTAM+PBO(n=209)TAM+SOL 2.5mg(n=210)TAM+SOL 5mg(n=208)Solifenacin Succinate Seventh Periodical Report on the Safety,September,2010.TAM：坦索罗辛 PBO：安慰剂 SOL：索利那新-0.22索利那新+坦索罗辛联合治疗不显著增加PVR，且不影响QmaxSolifenacin Succinate Seventh Periodical Report on the Safety,Septemb

27、er,2010.(mL)TAM+PBO(n=212)EOT基线基线TAM+SOL 2.5mg(n=210)TAM+SOL 5mg(n=213)0102030405018.816.9PVR50mlEOTEOT18.524.318.832.016.939.4基线*01020(mL/s)TAM+PBO(n=212)基线*EOT基线基线TAM+SOL 2.5mg(n=210)TAM+SOL 5mg(n=213)EOTEOT12.913.113.512.814.513.5最大尿流率(Qmax)TAM：坦索罗辛 PBO：安慰剂 SOL：索利那新 EOT：试验结束*平均值:n=214总 结OAB是一组储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状全面诊断评估男性LUTS患者。其中，针对OAB/LUTS患者的诊断和鉴别诊断至关重要男性OAB/LUTS患者的药物优化治疗方案 1-AR 阻滞剂+抗胆碱药物联合治疗BPH合并OAB症状患者疗效显著，安全性良好 最新一代M受体拮抗剂索利那新有效缓解患者OAB症状，不良反应发生风险低谢 谢！