NCCN食管癌诊疗指南及外科治疗北京阳医院课件.ppt

1、NCCN食管癌临床诊疗指引及外科治疗进展N C C N 食管癌临床诊疗指引及外科治疗进展流行病学流行病学?食管癌是全球第九大恶性肿瘤，在全球许多地区流食管癌是全球第九大恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌是发病率差异最行，特别是在发展中国家。食管癌是发病率差异最大的疾病之一。大的疾病之一。?高发地区和低发地区的发病率相差达高发地区和低发地区的发病率相差达60倍。倍。“食管食管癌发病带癌发病带”从中国东北部延伸至中东地区，其中包从中国东北部延伸至中东地区，其中包括伊朗的里海地区，中国北部的河南省，和前苏联括伊朗的里海地区，中国北部的河南省，和前苏联的许多加盟共和国，南非东南部

2、也是高发区。的许多加盟共和国，南非东南部也是高发区。流行病学?食管癌是全球第九大恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特流行病学流行病学?尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的，如北美洲和许多西欧高发区，腺癌却是最常见的，如北美洲和许多西欧国家。国家。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。食管鳞癌的病人常常有头和颈部癌肿病史。关系。食管鳞癌的病人常常有头和颈部癌肿病史。腺癌的病人多数是白人（比鳞癌的病人多），并且腺癌的病人多数是白人（比鳞癌的病人多），并且与吸烟、饮酒的关系

3、不大。与吸烟、饮酒的关系不大。Barrett 食管、胃食管反食管、胃食管反?流、食管裂孔疝常常与腺癌有关。流、食管裂孔疝常常与腺癌有关。流行病学?尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非高发区?流行病学流行病学分期分期外科治疗外科治疗放疗放疗化疗化疗内镜下姑息治疗内镜下姑息治疗诊治指南诊治指南补救治疗补救治疗最佳支持治疗最佳支持治疗小结小结?流行病学分期外科治疗放疗化疗内镜下姑息治分期分期TNM分期第六版（分期第六版（2019版）版）TX：原发肿瘤不能测定：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层：肿瘤侵及粘膜固有层或

4、粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管外膜：肿瘤侵及食管外膜T4：肿瘤侵及邻近器官：肿瘤侵及邻近器官分期T N M分期第六版（2 0 1 9 版）T X：原发肿瘤不能测定T 0?病人预后与初诊时的临床分期相关。病人预后与初诊时的临床分期相关。虽然随着影像学的发展，包括食管内镜虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（超声（EUS）使术前分期准确性有一定）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。提高，但是术后病理分期仍为金标准。?FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的。移是有帮助的。?病人预后与初诊时的临床分期相关。虽然随

5、着影像学的发展，包分期分期TNM分期第六版（分期第六版（2019版）版）Nx:无法确定无法确定N0：无淋巴结转移：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移：区域淋巴结转移分期T N M分期第六版（2 0 1 9 版）N x:无法确定N 0：无分期分期TNM分期第六版（分期第六版（2019版）版）?Mx:远处转移不能确定远处转移不能确定M0：无远处转移：无远处转移M1：有远处转移：有远处转移M1a 颈淋巴结转移颈淋巴结转移M1b 其它远处转移其它远处转移?胸上段食管癌胸上段食管癌:?胸中段食管癌胸中段食管癌:M1a 没有应用没有应用M1b 非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移非区域淋巴结发生转移，

6、和（或）其它远处转移M1a 腹腔动脉淋巴结转移腹腔动脉淋巴结转移M1b 其它远处转移其它远处转移?胸下段食管癌胸下段食管癌:分期T N M分期第六版（2 0 1 9 版）?Mx:远处转移不能确定MTNM分期标准分期标准?0期Tis N0 M0?I期?IIA期T1 N0 M0T2-3 N0 M0?IIB期?III期?IV期T1 N1 M0；T2 N1 M0T3 N1 M0；T4 Any N M0Any T Any N M1 Any T Any N M1a Any T Any N M1bIVA期IVB期T N M分期标准?0 期T i s N 0 M0?I 期?I I A 期T 1?流行病学流行病

7、学分期分期外科治疗外科治疗放疗放疗化疗化疗内镜下姑息治疗内镜下姑息治疗诊治指南诊治指南补救治疗补救治疗最佳支持治疗最佳支持治疗小结小结?流行病学分期外科治疗放疗化疗内镜下姑息治外科治疗外科治疗?手术治疗食管癌的主要进展之一，就是手术手术治疗食管癌的主要进展之一，就是手术相关的死亡发生率明显降低。这得益于术前相关的死亡发生率明显降低。这得益于术前分期水平、病人选择以及手术相关的支持治分期水平、病人选择以及手术相关的支持治疗的发展。手术策略的选择包括术前分期、疗的发展。手术策略的选择包括术前分期、根治性切除和姑息性治疗根治性切除和姑息性治疗。外科治疗?手术治疗食管癌的主要进展之一，就是手术相关的死

8、亡发我国食管癌外科现状我国食管癌外科现状?收治多为中晚期（收治多为中晚期（T3T4或或N1）呈现高龄、高位、偏晚期倾向，适应证向呈现高龄、高位、偏晚期倾向，适应证向合并症、放疗复发病例扩大合并症、放疗复发病例扩大?切除率切除率80%93%术后吻合口瘘术后吻合口瘘 5%手术死亡率手术死亡率2.3%5.5%术后术后5年生存率始终徘徊在年生存率始终徘徊在 22%40%早期病例切除率早期病例切除率100，5年生存率年生存率90我国食管癌外科现状?收治多为中晚期（T 3 T 4 或N 1）呈现食管癌外科治疗的回顾食管癌外科治疗的回顾?1877 Czerny：首次切除颈段食管癌成功：首次切除颈段食管癌成功

9、1913 Torek 左胸切除胸段食管癌，胶管外左胸切除胸段食管癌，胶管外连颈腹进食，存活连颈腹进食，存活12年年1913 Denk 颈、裂孔剥离食管，胃颈部吻颈、裂孔剥离食管，胃颈部吻合合1933 Ohsawa 经胸贲门癌切除经胸贲门癌切除1938 Marshall&Adams同期同期经胸切除食经胸切除食管胃重建管胃重建1978 Orriger 改良推广了改良推广了Denk 手术手术1940吴英恺吴英恺开展了胸内食管癌切除开展了胸内食管癌切除食管癌外科治疗的回顾?1 8 7 7 C z e r n y ：两位值得尊敬的伟大的食管外两位值得尊敬的伟大的食管外科先驱科先驱Franz J.A.To

10、rek(1861-1938)吴英恺（吴英恺（1910-2019）两位值得尊敬的伟大的食管外科先驱F r a n z J.A.T o世界第一例胸部食管切除世界第一例胸部食管切除+胃食管重建术胃食管重建术1913年年3月月24日日手术历时手术历时2小时小时43分钟分钟颈部食管造口和胃造口术颈部食管造口和胃造口术世界第一例胸部食管切除+胃食管重建术1 9 1 3 年3 月2 4 日手术世界第一例胸部食管切除世界第一例胸部食管切除+胃食管重建术胃食管重建术Post op day 8 connected by a rubber tube世界第一例胸部食管切除+胃食管重建术P o s t o p d a

11、y 食管癌外科治疗理念的不断更新食管癌外科治疗理念的不断更新?最初目的：切除肿瘤，解除梗阻、经口进最初目的：切除肿瘤，解除梗阻、经口进食食肿瘤生物学肿瘤生物学&临床效果：切除足够范围，清临床效果：切除足够范围，清除淋巴结除淋巴结远期效果远期效果?根治性、姑息性切除并存根治性、姑息性切除并存根治性：长期、无瘤存活、较高质量根治性：长期、无瘤存活、较高质量姑息性：缓解吞咽困难，为放化疗创姑息性：缓解吞咽困难，为放化疗创造条件，造条件，延长存活时间延长存活时间食管癌外科治疗理念的不断更新?最初目的：切除肿瘤，解除梗阻、食管癌根治性与姑息性切除的界定食管癌根治性与姑息性切除的界定?国际食管疾病协会（国

12、际食管疾病协会（2019）R0：肉眼和显微镜下均无癌残留：肉眼和显微镜下均无癌残留R1：显微镜下有癌残留：显微镜下有癌残留R2：肉眼可见癌残留：肉眼可见癌残留?临床实际临床实际食管肿瘤、周围淋巴结彻底切除即视食管肿瘤、周围淋巴结彻底切除即视为根治性手术（为根治性手术（26.630）食管癌根治性与姑息性切除的界定?国际食管疾病协会（2 0 1 9）外科治疗外科治疗?手术目的是尽可能达到手术目的是尽可能达到 R0切除（显微镜下达切除（显微镜下达到完全切除）。在那些术前明确不能完全根到完全切除）。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，

13、而应采取非手术的综合治疗模式。而应采取非手术的综合治疗模式。R0切除后切除后5年存活率年存活率15%20%之间，中之间，中位位生存期约生存期约18个月个月。?术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生术前辅助治疗结合手术与单纯手术相比，对生存期没有太大影响。存期没有太大影响。外科治疗?手术目的是尽可能达到R 0 切除（显微镜下达到完全切除外科治疗指征外科治疗指征?病人初诊时的分期决定远期疗效。病人初诊时的分期决定远期疗效。I，II和和III期病人切除率高。进一步术前分期病人切除率高。进一步术前分期（包括期（包括BUS，PET和分子生物学检查）可和分子生物学检查）可以提高手术病人选择条件，提高总生

14、存率。以提高手术病人选择条件，提高总生存率。?病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，而行姑病和肺部疾病，认为没有手术指征，而行姑息介入能使患者更多受益。息介入能使患者更多受益。大多数早期病人能够耐受手术。大多数早期病人能够耐受手术。?外科治疗指征?病人初诊时的分期决定远期疗效。I，I I 和I I术式选择术式选择?食管癌的治疗外科有多种术式，主要依食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小，部位以及外科医生据原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的习惯。的习惯。术式选择?食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小胸

15、段食管癌切除手术入路胸段食管癌切除手术入路?二切口二切口(Ivor-Lewis)：右胸、右颈，欧美：右胸、右颈，欧美多用多用三切口：右胸、上腹、右颈，欧美多用三切口：右胸、上腹、右颈，欧美多用左侧开胸左侧开胸(Sweet)：1切口，切口，国内多用国内多用胸腹联合切口胸腹联合切口不开胸（包括内翻拔脱）不开胸（包括内翻拔脱）?胸段食管癌切除手术入路?二切口(I v o r-L e w i s)：右胸Ivor-Lewis 食管胃切除术食管胃切除术?Ivor-Lewis 食管胃切除术经腹和经右胸切食管胃切除术经腹和经右胸切口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇静口，于上胸部行食管胃吻合（平或高于奇静脉水

16、平）。但是当肿块位于中段食管时，操脉水平）。但是当肿块位于中段食管时，操作空间显得较小，操作相对较困难。作空间显得较小，操作相对较困难。此术式适用于胸段食管任何位置的病变，此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当肿块位于食管中段时，肿瘤上缘可能但是当肿块位于食管中段时，肿瘤上缘可能切除不足。切除不足。?I v o r-L e w i s 食管胃切除术?I v o r-L e w i s 食经腹食管癌切除术经腹食管癌切除术Drainage procedure经腹食管癌切除术D r a i n a g e p r o c e d u r e二切口食管癌根治术二切口食管癌根治术（Ivor Lewi

17、sIvor Lewis）二切口食管癌根治术（I v o r L e w i s）经食管裂孔食管癌根治术经食管裂孔食管癌根治术（TranshiatalTranshiatal）经食管裂孔食管癌根治术（T r a n s h i a t a l）食管癌食管癌“En BlocEn Bloc”切除术切除术?切除范围：食管肿瘤、心包后部、切除范围：食管肿瘤、心包后部、胸膜、胸膜、胸导管、奇静脉胸导管、奇静脉5年存活年存活41%Dr.David B.Skinner（1935-2019）食管癌“E n B l o c”切除术?切除范围：食管肿瘤、心包后腹部和左颈切口食管胃切除术腹部和左颈切口食管胃切除术?经膈

18、食管胃切除术行腹部和左颈切口。通过经膈食管胃切除术行腹部和左颈切口。通过腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于颈部切腹部切口将管状胃经纵隔上提并置于颈部切口行食管胃吻合。口行食管胃吻合。?此术式适用于胸段食管此术式适用于胸段食管任何位置的病变，但是当任何位置的病变，但是当肿块巨大并位于食管中段肿块巨大并位于食管中段且靠近气管时，操作困难且靠近气管时，操作困难而且风险很大。而且风险很大。腹部和左颈切口食管胃切除术?经膈食管胃切除术行腹部和左颈切口经左胸腹联合切口食管胃切除术经左胸腹联合切口食管胃切除术?经左胸腹食管胃切除术指经第八肋间行左胸经左胸腹食管胃切除术指经第八肋间行左胸和腹部联合切口。虽然管状

19、胃行经主动脉弓和腹部联合切口。虽然管状胃行经主动脉弓后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下后吻合口可以更高一点，但一般在略高于下肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合（主动肺静脉水平于左侧胸腔作食管胃吻合（主动脉弓下）。脉弓下）。?此术式适用于食管下段病变。此术式适用于食管下段病变。经左胸腹联合切口食管胃切除术?经左胸腹食管胃切除术指经第八肋不开胸食管癌切不开胸食管癌切除术除术Mark B.Orringer,M.D.?经颈、腹切口沿裂孔钝性游经颈、腹切口沿裂孔钝性游离食管，颈部食管胃吻合离食管，颈部食管胃吻合优点：不开胸，心肺影响小，优点：不开胸，心肺影响小，无无胸胸内吻合口瘘虑，心肺功内吻合口瘘虑

20、，心肺功能较差者受益能较差者受益缺点：暴露差，纵隔淋巴结缺点：暴露差，纵隔淋巴结清扫困难，安全性差清扫困难，安全性差不开胸食管癌切除术Ma r k B.O r r i n g e r,M.D食管内翻拨脱食管内翻拨脱?食管拔脱术（食管拔脱术（Akiyama Akiyama）：）：尽管存尽管存在争议，仍有可取之处，病变小、在争议，仍有可取之处，病变小、心肺功能差者有利。游离紧贴食管心肺功能差者有利。游离紧贴食管、勿施暴力、操作轻柔，食管床纱、勿施暴力、操作轻柔，食管床纱布条压迫止血布条压迫止血食管内翻拨脱?食管拔脱术（A k i y a ma ）：尽管存在争议，吻合口位置吻合口位置?对吻合口的最佳

21、位置一直对吻合口的最佳位置一直存在争议。存在争议。?颈部吻合的优点包括颈部吻合的优点包括：切除范围大；可以不开胸；较少发生严切除范围大；可以不开胸；较少发生严重食管反流症状；吻合口瘘相关的严重重食管反流症状；吻合口瘘相关的严重并发症较少。并发症较少。吻合口位置?对吻合口的最佳位置一直存在争议。?颈部吻合的优点吻合口位置吻合口位置?胸内吻合的优胸内吻合的优点包括：点包括：吻合口瘘和吻合吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率口狭窄的发生率降低。降低。吻合口位置?胸内吻合的优点包括：吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率吻合口位置吻合口位置?虽然一些外科医生倾向于结肠间置术，但是虽然一些外科医生倾向于结肠间置术，但是大

22、多数外科医生更习惯用管状胃替代食管。大多数外科医生更习惯用管状胃替代食管。?使用管状胃简化了手术操作，病人满意，术使用管状胃简化了手术操作，病人满意，术后并发症少。后并发症少。?结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他结肠间置术一般用于曾行胃手术或由于其他腹部手术影响了胃血供的病人。腹部手术影响了胃血供的病人。吻合口位置?虽然一些外科医生倾向于结肠间置术，但是大多数外科食管重建代用品及吻合方法的选择食管重建代用品及吻合方法的选择?代用品：首选仍然是胃代用品：首选仍然是胃、结肠、结肠、空肠、空肠食管食管-胃吻合方法：胃吻合方法：手工缝合：食管胃包埋、端侧吻合、插入吻手工缝合：食管胃包埋、端侧吻合、

23、插入吻合、腔内弹力环扎合、腔内弹力环扎“隧道式隧道式”吻合术吻合术?机械吻合机械吻合：已成主流：已成主流、简便、可靠、简便、可靠优质国产与进口吻合器性能无显著差别优质国产与进口吻合器性能无显著差别食管重建代用品及吻合方法的选择?代用品：首选仍然是胃、结胃代食管的经典术式胃代食管的经典术式弓下吻合弓下吻合弓上吻合弓上吻合胃代食管的经典术式弓下吻合弓上吻合不同结肠代食管术式不同结肠代食管术式结肠走食管床、颈部食管吻结肠走食管床、颈部食管吻合、胃后壁吻合合、胃后壁吻合结肠走食管床、胸内食管吻合、结肠走食管床、胸内食管吻合、胃后壁吻合胃后壁吻合不同结肠代食管术式结肠走食管床、颈部食管吻合、胃后壁吻合结

24、肠不同空肠代食管术不同空肠代食管术胸内游离空肠袢代食管术胸内游离空肠袢代食管术颈部、带血管蒂、游离空颈部、带血管蒂、游离空肠袢代食管术肠袢代食管术不同空肠代食管术胸内游离空肠袢代食管术颈部、带血管蒂、游离空食管癌切除术中的淋巴结清扫食管癌切除术中的淋巴结清扫?清扫无争议，范围有争论清扫无争议，范围有争论“二野二野”清扫：纵隔、上腹部清扫：纵隔、上腹部“三野三野”清扫：颈部、纵隔、上腹部清扫：颈部、纵隔、上腹部按食管癌分期，四站淋巴结：按食管癌分期，四站淋巴结：第一站：肿瘤所在食管段旁淋巴结第一站：肿瘤所在食管段旁淋巴结第二站：肿瘤邻近的食管旁、周淋巴结第二站：肿瘤邻近的食管旁、周淋巴结第三站：

25、肿瘤以远食管旁、周、侧淋巴结第四站：第三站：肿瘤以远食管旁、周、侧淋巴结第四站：超出第三站以远淋巴结超出第三站以远淋巴结食管癌切除术中的淋巴结清扫?清扫无争议，范围有争论“二食管癌切除术中的淋巴结清扫食管癌切除术中的淋巴结清扫?胸上胸上、中段癌，要清除癌肿食管段食管旁、近段食、中段癌，要清除癌肿食管段食管旁、近段食管旁、气管旁、隆突下及后纵隔淋巴结。管旁、气管旁、隆突下及后纵隔淋巴结。下段癌清除上中下段食管旁、后纵隔、膈肌、隆突下下段癌清除上中下段食管旁、后纵隔、膈肌、隆突下淋巴结。淋巴结。中下段癌，应清扫贲门旁、中下段癌，应清扫贲门旁、胃小弯、胃左及腹腔动胃小弯、胃左及腹腔动脉干周淋巴结脉干

26、周淋巴结?术前颈部已可扪及孤立、可移动的淋巴结，无论是胸术前颈部已可扪及孤立、可移动的淋巴结，无论是胸上、中段还是下段食管癌也应行全胸段食管切除，颈、上、中段还是下段食管癌也应行全胸段食管切除，颈、胸、腹三野淋巴结清扫胸、腹三野淋巴结清扫食管癌切除术中的淋巴结清扫?胸上、中段癌，要清除癌肿食管段食姑息性切除的临床实用性姑息性切除的临床实用性?目的：解决经口进食困难目的：解决经口进食困难;为放化疗创造条件为放化疗创造条件应用：晚期、高度梗阻、放化疗后狭窄、穿应用：晚期、高度梗阻、放化疗后狭窄、穿孔、食管气管瘘、支架堵塞、术后复发孔、食管气管瘘、支架堵塞、术后复发?不得已而为之：术中肿瘤累及气管、

27、食管剥不得已而为之：术中肿瘤累及气管、食管剥破、气管、主动脉壁残留、吻合口残留、切破、气管、主动脉壁残留、吻合口残留、切缘阳性缘阳性手术：食管部分切除重建、食管短路、胃手术：食管部分切除重建、食管短路、胃/空空肠造瘘、留置标记术后放疗肠造瘘、留置标记术后放疗?姑息性切除的临床实用性?目的：解决经口进食困难;为放化疗创常用姑息性手术术式常用姑息性手术术式弓下食管胃短路弓下食管胃短路弓上食管胃短路弓上食管胃短路食管腔内支架置入食管腔内支架置入常用姑息性手术术式弓下食管胃短路弓上食管胃短路食管腔内支架置残胃食管癌的切除残胃食管癌的切除?困难困难:腹腔游离及重建选择腹腔游离及重建选择切口切口:先开腹上

28、延长成胸腹联合先开腹上延长成胸腹联合下段食管癌下段食管癌:Billroth残胃食管残胃食管吻合吻合(式打开侧腹膜，游离十二式打开侧腹膜，游离十二指肠行胃食管吻合指肠行胃食管吻合)?脾、胰尾移入胸腔残胃食管吻合脾、胰尾移入胸腔残胃食管吻合全胃切除空肠袢食管全胃切除空肠袢食管Roux-Y吻合吻合中上段癌：结肠代食管中上段癌：结肠代食管残胃食管癌的切除?困难:腹腔游离及重建选择切口:先食管外科治疗的展望食管外科治疗的展望?全球死于食管癌全球死于食管癌30万人万人/年，我国占半数以上；年，我国占半数以上；EMR切除黏膜内癌、癌前病变取得较好近期疗效；切除黏膜内癌、癌前病变取得较好近期疗效；?切除率高不是唯一目标，外科强项不在切除率高不是唯一目标，外科强项不在“中晚期中晚期”，手术仅是手术仅是Tis或或T1T2N0患者标准治疗；患者标准治疗；必须多学科综合治疗，严格有计划随机分组，联合必须多学科综合治疗，严格有计划随机分组，联合小组定期会诊得出可靠治疗方案、疗效结论；小组定期会诊得出可靠治疗方案、疗效结论；?尽可能术前准确分期，行规范化个体化组合，多中尽可能术前准确分期，行规范化个体化组合，多中心协作的临床随机试验，达到客观对比和提高疗效。心协作的临床随机试验，达到客观对比和提高疗效。食管外科治疗的展望?全球死于食管癌3 0 万人/年，我国占半数