IgA肾病的治疗临床指南培训课件.ppt

1、IgAIgA肾病的治疗临床指肾病的治疗临床指南南KDIGO Kidney Disease:Improving Global Outcomes 改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织 2IgA肾病的治疗临床指南证据的质量和建议的强度证据的质量和建议的强度 证据质量高A中B低C很低 D建议强度1相当于分级强2相当于分级弱3IgA肾病的治疗临床指南评级指引建议评级指引建议 Level 1我们推荐大多数患者应接受推荐处理Level 2我们建议不同的患者适用不同的选择。每个患者需要一个相应的处理方法。未分级提供基于常识的指导意见，但尚未有足够通常的证据进行应用。意味着意味着4IgA肾病的治疗临床指

2、南 IgA肾病肾病是高度异质性疾病是高度异质性疾病没有证据表明没有证据表明IgA肾病是一个单一的疾病；肾病是一个单一的疾病；没有证据表明没有证据表明IgA肾病在世界各地是相同的疾病肾病在世界各地是相同的疾病5IgA肾病的治疗临床指南 IgA肾病肾病 变异存在于变异存在于 病理类型病理类型 临床类型临床类型 移植复发移植复发 流行病学模式流行病学模式 发病机制发病机制6IgA肾病的治疗临床指南IgA肾病新的组织病理学分类肾病新的组织病理学分类 基本预后数据：基本预后数据：系膜细胞增殖积分系膜细胞增殖积分0.5或或0.5的肾小球的肾小球 （M 0/1）毛细血管内皮增殖毛细血管内皮增殖无或有无或有

3、（E 0/1）局灶硬化局灶硬化/粘连粘连无或有无或有 （S 0/1）肾小管萎缩肾小管萎缩/间质纤维化间质纤维化25%，2650%，或，或50%（T 0/1/2）其他资料：其他资料：肾小球总数肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖毛细血管外增殖全球硬化全球硬化局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化正在进行中的正在进行中的“VALIGA”验证有效性验证有效性 需要更多的验证研究？需要更多的验证研究？Roberts IS,et al.Kidney Int 2009Cattran DS,et al.Kidney Int 20097IgA肾病的治疗临床指南IgAN 1

4、.评估肾脏病进展的风险评估肾脏病进展的风险 指南指南1.3+1.4*10.1：初步评估，包括评估进展性肾脏疾病的风险：初步评估，包括评估进展性肾脏疾病的风险*10.1.1 评估所有活检证实评估所有活检证实IgA肾病患者存在继发性肾病患者存在继发性IgA肾病的可能。（未分级）肾病的可能。（未分级）*10.1.2 在所有情况下，通过在诊断和随访期间的蛋白在所有情况下，通过在诊断和随访期间的蛋白尿、血压和尿、血压和eGFR进行疾病进展的风险评估（未分级）进行疾病进展的风险评估（未分级）*10.1.3 建议观察病理特征以评估预后（未分等级）建议观察病理特征以评估预后（未分等级）8IgA肾病的治疗临床指

5、南IgAN 的治疗决策的治疗决策*镜下血尿镜下血尿*肉眼血尿肉眼血尿*AKI*新月体肾炎新月体肾炎*蛋白尿大于等于蛋白尿大于等于1g/d*肾病综合症肾病综合症*高血压高血压*GFR进行性减低进行性减低9IgA肾病的治疗临床指南蛋白尿是决定蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素肾病预后的关键因素 Reich HN,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:3177蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值肾脏存活率肾脏存活率10IgA肾病的治疗临床指南IgAN 2：抗蛋白尿治疗：抗蛋白尿治疗指南指南10.2*10.2：抗蛋白尿和降压治疗：抗蛋白尿和降压治疗*10

6、.2.1:建议给蛋白尿建议给蛋白尿1g/d的患者长期服用的患者长期服用ACEI或或ARB，根据，根据血压增加药物剂量（血压增加药物剂量（1B）*10.2.2如蛋白尿如蛋白尿0.51g/d（儿童蛋白尿（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议使），建议使用用ACEI或或ARB治疗（治疗（2D）*10.2.3:我们建议的我们建议的ACEI或或ARB剂量可以增加至病人可耐受的剂量可以增加至病人可耐受的水平且蛋白尿水平且蛋白尿1g/d.（2C）*10.2.3 在在IgA肾病患者，蛋白尿肾病患者，蛋白尿1g/d，血压控制目标是，血压控制目标是1g/d，血压目标，血压目标125/75mmHg（见第二（见第二

7、章）。（未分级）章）。（未分级）11IgA肾病的治疗临床指南IgAN 2：抗蛋白尿与抗高血压治疗：抗蛋白尿与抗高血压治疗指南指南2.3+2.4*蛋白尿蛋白尿1g/d的的IgA肾病患者，血压的靶目标值应肾病患者，血压的靶目标值应1g/d者，血压的靶目者，血压的靶目标值标值125/75mmHg*建议在能够耐受的范围内逐步增加建议在能够耐受的范围内逐步增加AECI/ARB的剂的剂量，以使蛋白尿降至量，以使蛋白尿降至1 50 ml/min/1.73m2，终点：，终点：Ccr降低降低30%或或 蛋白尿增加蛋白尿增加3.5 g/dCoppo R,J Am Soc Nephrol 2007;18:1880（

8、贝那普利）（贝那普利）13IgA肾病的治疗临床指南ACEI治疗治疗IgA肾病：临床随机对照试验肾病：临床随机对照试验 终点：终点：Ccr下降下降30%Ccr下降下降30%+蛋白尿增加蛋白尿增加Coppo R,et al.J Am Soc Nephrol 2007,18:188014IgA肾病的治疗临床指南Chengjun,chenjianghua Int J Clin Pract,June 2009,63,6,880888RASI治疗治疗IgA肾病肾病15IgA肾病的治疗临床指南Chengjun,chenjianghua Int J Clin Pract,June 2009,63,6,8808

9、88RASI治疗治疗IgA肾病肾病16IgA肾病的治疗临床指南IgAN 10.3：皮质激素：皮质激素指南指南 建议对采用建议对采用36个月合理的支持疗法（包个月合理的支持疗法（包括括ACEI或或ARB和控制血压）后蛋白尿仍持续和控制血压）后蛋白尿仍持续1g/d，GFR50ml/min的患者给予为期的患者给予为期6个个月的皮质激素治疗（月的皮质激素治疗（2C）2011年年2B17IgA肾病的治疗临床指南 chengjun chengjianghua Am J Nephrol 2009;30:31532218IgA肾病的治疗临床指南 激素治疗激素治疗IgAIgA肾病的循证依据肾病的循证依据意大利米

10、兰意大利米兰单中心前瞻性随机对照研单中心前瞻性随机对照研究究随访随访6060个月个月8686例例IgAIgA肾病肾病激素组激素组4343例，对照组例，对照组4343例例纳入标准：纳入标准：蛋白尿蛋白尿1-3.5g/d1-3.5g/d 血肌酐血肌酐30ml/min；疗程3月到18月不等；激素可以减少ESRD风险80%（P50%increase of baseline serum creatinine)皮质激素治疗皮质激素治疗ACEI治疗治疗皮质激素治疗皮质激素治疗无皮质激素治疗无皮质激素治疗21IgA肾病的治疗临床指南激素激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病肾病随机对照临

11、床研究随机对照临床研究入选标准入选标准IgA肾病，中度组织损伤（肾病，中度组织损伤（G2）蛋白尿蛋白尿1g/deGFR50ml/min雷米普利（雷米普利（n=49n=49）血压靶目标血压靶目标120/80mmHg蛋白尿靶目标蛋白尿靶目标1g/d雷米普利起始剂量雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加，每月增加1.25mg/d，直至蛋白尿降至，直至蛋白尿降至1g/d激素激素+雷米普利（雷米普利（n=48n=48）等量的雷米普利等量的雷米普利加上口服强的松加上口服强的松6个月个月起始剂量起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少个月后每月减少0.2mg/kg/dManno C,et al.NDT

12、2009,24:3694雷米普利雷米普利激素激素+雷米普利雷米普利-6.17-0.560-2-4-6-8平均年平均年GFR下降下降（ml/min）22IgA肾病的治疗临床指南西拉普利西拉普利+激素与单用西拉普利激素与单用西拉普利治疗治疗IgA肾病肾病 西拉普利（西拉普利（n=30）起始剂量起始剂量2.5mg/d 逐步增加剂量逐步增加剂量1.25mg/次直至次直至5mg/d 血压靶目标血压靶目标125/75mmHg 激素激素+西拉普利（西拉普利（n=33）等量西拉普利等量西拉普利 加口服强的松加口服强的松68个月个月 起始起始0.81mg/kg/d，2个月个月 每两周减少每两周减少510mg.2

13、0103040501.00.80.60.40.20.0.Log rank P=-0.06联合治疗组西拉普利组50%increase of s-creatininePatients without end pointMonths病人病人：IgA肾病，蛋白尿肾病，蛋白尿15 g/d，eGFR30ml/min设计设计：前瞻性、随机、开放：前瞻性、随机、开放Lv J,et al.Am J Kidney Dis 2009,53:2623IgA肾病的治疗临床指南IgA肾病肾病治疗治疗能用能用ACEI加皮质激素吗？加皮质激素吗？Frank Eitner 和和Jurgen Floege 近期研究在一组伴肾损伤

14、进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷米普利对预防对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要进一步的临床肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相媲美。Nature Reviews Nephrology May 2010 我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设我们觉得这两个试验中主要的不足之处是他们的设计应该要求患者在试验前停止计应该要求患者在试验前停止ACEI或或ARB治疗，然后在治疗，然后在联合治疗组同时开始联合治

15、疗组同时开始ACEI和激素治疗和激素治疗 24IgA肾病的治疗临床指南研究设计研究设计 理想的支持疗法理想的支持疗法（ACEI、ARB、血压靶目标、血压靶目标3.5g/dGFR降低降低30%IgA肾病，肾病，1870岁，岁，eGFR30ml/min,蛋白尿蛋白尿0.75/d，高血压或，高血压或GFR90ml/min有效者有效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天无效者无效者蛋白尿蛋白尿0.75g/天天 合理支持疗法合理支持疗法（n=74）合理支持疗法合理支持疗法+免疫抑制疗法免疫抑制疗法（n=74）洗脱期（洗脱期（6 6个月）个月）研究期（研究期（3 3年）年）Eitner F,et al.J Nep

16、hrol 2008,21:284随随 机机25IgA肾病的治疗临床指南IgAN10.4：免疫抑制剂：免疫抑制剂指南指南4.1 建议在某些高危建议在某些高危IgA肾病患者肾病患者（GFR50ml/min,肾功能恶化，明显的蛋白肾功能恶化，明显的蛋白尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）-201126IgA肾病的治疗临床指南强的松和细胞毒药治疗进展性强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病肾病前瞻性对照研究前瞻性对照研究 38例例I

17、gA肾病患者肾病患者Scr增高增高(最高最高3mg/dl)Ballardie FW,et al.J Am Soc Nephrol 2002,13:142强的松强的松40100mg(2年结束年结束)+CTX 1.5mg/kg/d 3个月，然后硫唑嘌呤个月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至直至6年年支持疗法支持疗法19例例19例例27IgA肾病的治疗临床指南血压维持血压维持160/90mmHg若病人在治疗时接受若病人在治疗时接受ACEI治疗，该抑制剂可继续使用，但随后治疗，该抑制剂可继续使用，但随后不能改变不能改变作为一线治疗，使用作为一线治疗，使用CCB和和阻滞剂阻滞剂Ballardie F

18、W,et al.J Am Soc Nephrol 2002,13:142强的松和细胞毒药治疗进展性强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病肾病前瞻性对照研究前瞻性对照研究 平均动脉压平均动脉压mmHg对照组对照组治疗组治疗组28IgA肾病的治疗临床指南IgAN:免疫抑制试剂免疫抑制试剂指南指南10.4*10.4.1 我们建议不要在我们建议不要在IgA肾病患者（除非有新月体肾病患者（除非有新月体IgAN，肾功能迅速，肾功能迅速恶化；见建议恶化；见建议10.6.3）使用）使用CTX或硫唑嘌呤联合激素治疗。（或硫唑嘌呤联合激素治疗。（2D）*10.4.2 对于对于GFR30ml/min的患者，除非有新月

19、体型的患者，除非有新月体型IgA肾病伴快肾病伴快速速GFR恶化，不建议用免疫抑制治疗（恶化，不建议用免疫抑制治疗（2C）*对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压治疗（2B）2011*10.4.2 不建议用骁悉治疗不建议用骁悉治疗IgA肾病（肾病（2C）29IgA肾病的治疗临床指南骁悉治疗骁悉治疗IgA肾病肾病 国家国家骁悉骁悉/安慰剂安慰剂S-Crea蛋白尿蛋白尿基线值基线值组织学组织学ACEIAT-Bl结果结果骁悉骁悉 vs 对照对照比利时比利时n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等级等级Churg骁悉无作用骁

20、悉无作用美国美国n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等级等级Hass骁悉无作用骁悉无作用中国中国n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等级等级Hass蛋白尿减少蛋白尿减少中国中国n=31n=31?蛋白尿减少蛋白尿减少+肌酐稳定肌酐稳定Maes B et al,Kidney Int 2004Frish G et al,NDT 2005Tang S et al,Kidney Int 2005Chen X et al,Zhonghua Yi Xue Za Zhi 200530IgA肾病的治疗临床指南IgAN10.5：其它治

21、疗：其它治疗指南指南5.15.3*不建议用鱼油治疗不建议用鱼油治疗IgA肾病（肾病（2D）2011*10.5.1 我们建议持续性蛋白尿大于等于我们建议持续性蛋白尿大于等于1g/d IgAN患者患者使用鱼油治疗，同时使用鱼油治疗，同时3-6月的优化支持治疗（包括月的优化支持治疗（包括ACEI orARB和血压控制）和血压控制）*10.5.2不建议用抗血小板试剂治疗不建议用抗血小板试剂治疗IgA肾病（肾病（2C）*10.5.3不建议进行扁桃体切除术治疗不建议进行扁桃体切除术治疗IgA肾病（肾病（2C）31IgA肾病的治疗临床指南IgAN10.6:非典型非典型IgA肾病的治疗肾病的治疗10.6.1

22、微小病变伴有肾小球微小病变伴有肾小球IgA沉积沉积*对表现为肾病综合征、病理学改变为对表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴肾小球微小病变伴肾小球IgA沉积的患者建议沉积的患者建议按微小病变进行治疗（按微小病变进行治疗（2B）32IgA肾病的治疗临床指南IgAN10.6:非典型非典型IgA肾病的治疗肾病的治疗10.6.3 新月体型新月体型IgA肾病肾病*10.6.3.1 定义为肾活检中定义为肾活检中IgAN同时超过同时超过50%肾小球有新月体，且急进性肾功能恶化。肾小球有新月体，且急进性肾功能恶化。（未分级）（未分级）*对对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者，建肾病伴快速进展的新月体形成患

23、者，建议按议按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）34IgA肾病的治疗临床指南指南尚未解决之问题指南尚未解决之问题10.6.3 如何理解长期足量如何理解长期足量RASI？对于血压正常或偏低尤其女性蛋白尿对于血压正常或偏低尤其女性蛋白尿1g/d患者且对激素比较抗拒的患者如何处理？患者且对激素比较抗拒的患者如何处理？激素无效的患者如何处理？激素无效的患者如何处理？对于新月体对于新月体50%的患者如何处理？的患者如何处理？35IgA肾病的治疗临床指南问题问题1如何理解长期足量如何理解长期足量RASI？12m24m时间效应时间效应剂量效应剂量效应36IgA肾病

24、的治疗临床指南Chan JC,et al.Diabetes Care,2004;27:874879氯沙坦显著降低氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者的蛋白尿水平糖尿病肾病患者的蛋白尿水平（亚洲人群获益更大）（亚洲人群获益更大）37IgA肾病的治疗临床指南问题问题2 血压正常或偏低尤其女性蛋白尿血压正常或偏低尤其女性蛋白尿1g/d？1 DIABHYCAR study 研究 1.25mg的ramipril对蛋白尿有下降趋势。血压正常的患者是否适合U型曲线？2雷公藤多甙 适应症 已婚男性，绝经女性；对肝功能，血液系统，生殖系统副作用；替代品昆仙胶囊 剂量 2片 bid-tid3活性维生素D 罗盖全or 钙三

25、醇 0.5ug，每周2次 12周 台湾研究 6周后有反应 骨化三醇0.5ug，每周1次，共48周 北大医院张宏 类RAS作用，注意肾损害；肝损。38IgA肾病的治疗临床指南Jun Cheng,Jianghua Chen Clin J Am Soc Nephrol7:391400,201239IgA肾病的治疗临床指南问题问题2血压正常或偏低尤其女性蛋白尿血压正常或偏低尤其女性蛋白尿1g/d？单用单用Tacrolimus：血肌酐 45 ml/min/1.73 m240IgA肾病的治疗临床指南问题问题2 血压正常或偏低尤其女性蛋白尿血压正常或偏低尤其女性蛋白尿1g/d？单用单用Tacrolimus：

26、血肌酐 45 ml/min/1.73 m241IgA肾病的治疗临床指南问题问题3 3：对于蛋白尿：对于蛋白尿1g/d1g/d患者且对激素比较抗拒的患者如何处理患者且对激素比较抗拒的患者如何处理？ACEI/ARB联合联合Tacrolimus：适应症：适应症：ACEI/ARB治疗三月无效，治疗三月无效，PCR1g/d 血肌酐 45 ml/min/1.73 m2 本中心即将开展多中心随机对照研究本中心即将开展多中心随机对照研究42IgA肾病的治疗临床指南问题问题4：激素无效患者：激素无效患者尝试雷公藤多甙尝试雷公藤多甙激素联合激素联合MMFMMF激素联合激素联合FKFK 均无循证依据，临床均可尝试。

27、注意感染以及其他副作用。均无循证依据，临床均可尝试。注意感染以及其他副作用。43IgA肾病的治疗临床指南问题问题5：对于新月体：对于新月体50%的患者如何处理？的患者如何处理？对所有患者进行统计发现对所有患者进行统计发现,毛细血管内细胞增殖毛细血管内细胞增殖、毛细血毛细血管外增殖与肾功能下降率和存活率无明显相关管外增殖与肾功能下降率和存活率无明显相关 性性。在毛细血管内细胞增殖和免疫抑制剂治疗之间存在明显的在毛细血管内细胞增殖和免疫抑制剂治疗之间存在明显的相互影响。相互影响。系膜增殖积分系膜增殖积分,肾小球节段硬化肾小球节段硬化,毛细血管内细胞增殖和毛毛细血管内细胞增殖和毛细血管外增殖与肾活检

28、时蛋白尿水平明显相关细血管外增殖与肾活检时蛋白尿水平明显相关。而肾小而肾小球节段硬化与初始球节段硬化与初始 eGF R 下降和下降和 MA P 升高明显相关升高明显相关。I g A 肾病牛津分类的理论依据及临床病理相关性分析 Ki dney I n t,2009,76:534-54544IgA肾病的治疗临床指南IgA肾病病理学：关于细胞新月体肾病病理学：关于细胞新月体 1 关于表现为非急进性肾炎（血管炎）的细胞新月体如何治关于表现为非急进性肾炎（血管炎）的细胞新月体如何治疗仍悬而未解；疗仍悬而未解；2 小于小于50%的细胞新月体并不意味应快速运用免疫抑制剂，的细胞新月体并不意味应快速运用免疫抑

29、制剂，合适的支持疗法是可以解决新月体。合适的支持疗法是可以解决新月体。原文原文Finally,how the presence of cellular crescents in a patient who does not exhibit a rapidly progressive(vasculitic)course of IgAN should ultimately affect treatment modality is unresolved.There is relative consensus,however,that crescents in 50%of the glomeruli

30、in an otherwise stable patient should not automatically prompt immunosuppression since institution of adequate supportive therapymay indeed lead to resolution of crescents.Jurgen Floege and Frank Eitner J Am Soc Nephrol.2011 Oct;22(10):1785-94,45IgA肾病的治疗临床指南问题问题5：对于新月体：对于新月体20%,运用免疫抑制剂？运用免疫抑制剂？ACEI/

31、ARB 仍是基础治疗。仍是基础治疗。46IgA肾病的治疗临床指南进展性进展性IgA肾病肾病对进展性对进展性IgA肾病（肾病（Progressive IgA Nephropathy）的认识）的认识*目前尚无明确一致的概念目前尚无明确一致的概念*基本可分为低风险型，慢性进展型以及急性进展（主要包含急性型肾基本可分为低风险型，慢性进展型以及急性进展（主要包含急性型肾炎）与合并炎）与合并AKI的类型；的类型；*蛋白尿，血肌酐（包含蛋白尿，血肌酐（包含eGFR以及动态变化），以及血压是我们判定疾以及动态变化），以及血压是我们判定疾病是否进展的三个最主要因素；对于慢性进展类型，具有两个以上的病是否进展的三

32、个最主要因素；对于慢性进展类型，具有两个以上的危险因素，基本可定为进展型；危险因素，基本可定为进展型；*肾病病理（包括牛津分型）在疾病进展中的判定，还需要临床资料充肾病病理（包括牛津分型）在疾病进展中的判定，还需要临床资料充实与证明。实与证明。47IgA肾病的治疗临床指南小小 结结*对伴有蛋白尿（对伴有蛋白尿（1g/d）的）的IgA肾病患者长期用肾病患者长期用RAS阻断剂治疗，可加用阻断剂治疗，可加用鱼油。鱼油。*对经合理支持疗法（包括对经合理支持疗法（包括RAS阻断剂和控制血压、血脂）后蛋白尿仍持阻断剂和控制血压、血脂）后蛋白尿仍持续续1g/d、肾功能相对完好的患者给予、肾功能相对完好的患者给予6个月激素治疗。个月激素治疗。*更加强调非免疫制剂治疗，更加谨慎免疫抑制剂的治疗。更加强调非免疫制剂治疗，更加谨慎免疫抑制剂的治疗。*积极尝试探索新的治疗方法：积极尝试探索新的治疗方法：FK，雷公藤多甙等。，雷公藤多甙等。任任 重重 道道 远远48IgA肾病的治疗临床指南小小 结结不确定性不确定性49IgA肾病的治疗临床指南谢 谢谢谢！50IgA肾病的治疗临床指南