ICU真菌药物治疗的病例培训课件.ppt
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- ICU 真菌 药物 治疗 病例 培训 课件
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1、ICUICU真菌药物治疗的病真菌药物治疗的病例例我院外科我院外科ICUICU的基本情况:的基本情况:o1212张床位,主要是负责骨科,胸外,妇科,胃肠外张床位,主要是负责骨科,胸外,妇科,胃肠外科等科室的重症患者。科等科室的重症患者。o主要病种为:食道癌术后、重症胰腺炎,心脏手术主要病种为:食道癌术后、重症胰腺炎,心脏手术术后,骨折等。术后,骨折等。o主任:黄晓波主任,主治医生及进修生,临床药师。主任:黄晓波主任,主治医生及进修生,临床药师。ICU真菌药物治疗的病例2主要内容主要内容o病例病例o用药分析用药分析o关于真菌药物的比较关于真菌药物的比较o总结及感想体会总结及感想体会ICU真菌药物治
2、疗的病例3一一 病例病例o临床资料临床资料o患者,女,患者,女,6161岁,因岁,因“腰痛腰痛1010+年,肌酐升高年,肌酐升高1 1+年年入院,入院,1010年前当地医院诊断为年前当地医院诊断为“慢性肾炎慢性肾炎”,一直,一直服用开同,尿毒清等药物,症状有所好转。服用开同,尿毒清等药物,症状有所好转。o一年前,患者发现肌酐明显升高,彩超提示一年前,患者发现肌酐明显升高,彩超提示“双肾双肾萎缩萎缩”,血压升高,开始血液透析,每周,血压升高,开始血液透析,每周2 2次,促次,促红素细胞注射液每周一次,补钙等治疗,近期夜尿红素细胞注射液每周一次,补钙等治疗,近期夜尿次数增多,尿量减少,伴乏力,头痛
3、,胸闷气紧,次数增多,尿量减少,伴乏力,头痛,胸闷气紧,为求进一步治疗,考虑肾移植手术入院治疗。为求进一步治疗,考虑肾移植手术入院治疗。ICU真菌药物治疗的病例4o术前诊断:术前诊断:1.1.慢性肾功能不全,尿毒症期;慢性肾功能不全,尿毒症期;2.2.肾性肾性高血压,肾性贫血。高血压,肾性贫血。ICU真菌药物治疗的病例5o患者于患者于20082008年年1111月月1818日行日行“左髂窝腹膜外同种异体左髂窝腹膜外同种异体移植术移植术”,手术顺利。,手术顺利。o术后给予抗生素抗感染及止血,抑酸,补液支持及术后给予抗生素抗感染及止血,抑酸,补液支持及免疫抑制治疗。甲强龙免疫抑制治疗。甲强龙500
4、mg500mg,qdqd;赛可平;赛可平1g1g,bidbid;环孢素环孢素125mg125mg,bidbid,三联抗排斥反应,予脂肪乳及,三联抗排斥反应,予脂肪乳及白蛋白支持。术后行每周两次血液透析,定期辅查白蛋白支持。术后行每周两次血液透析,定期辅查环孢素血药浓度,调整用药剂量。环孢素血药浓度,调整用药剂量。o术后肌酐值:术后肌酐值:357.9umol/L357.9umol/L。ICU真菌药物治疗的病例6o于于20092009年年2 2月月1 1日出换用普乐可复后日出换用普乐可复后6 6天出现腹泻症天出现腹泻症状,水样粘液便,每日数十次,大便培养出粗大芽状,水样粘液便,每日数十次,大便培养
5、出粗大芽孢杆菌,涂片见真菌孢子。孢杆菌,涂片见真菌孢子。ICU真菌药物治疗的病例7o3 3天前出现体温升高,天前出现体温升高,38,38,全胸部及全腹全胸部及全腹CTCT显示,显示,双侧中上肺可见斑片影,磨玻璃影及小叶内质增厚,双侧中上肺可见斑片影,磨玻璃影及小叶内质增厚,考虑肺水肿或炎症,考虑肺水肿或炎症,双侧胸腔少量积液,右侧较多,双侧胸腔少量积液,右侧较多,主动脉窗淋巴结显示,心影增大,心包少量积液,主动脉窗淋巴结显示,心影增大,心包少量积液,肝周,盆腔积液,移植肾积液,双肾萎缩,胆囊壁肝周,盆腔积液,移植肾积液,双肾萎缩,胆囊壁水肿,全身软组织水肿,腹腔积液,水肿,全身软组织水肿,腹腔
6、积液,2 2月月5 5日复查肾日复查肾功,肌酐功,肌酐285.9umol/L285.9umol/L,K3.07mmol/LK3.07mmol/L,血常规白细,血常规白细胞胞4.264.26*10109 9/L/L。ICU真菌药物治疗的病例8o诊断诊断o同种异体肾移植术后,移植肾功延迟恢复,腹泻,同种异体肾移植术后,移植肾功延迟恢复,腹泻,肺炎,心功能不全,高血压心脏病,心率不齐。肺炎,心功能不全,高血压心脏病,心率不齐。ICU真菌药物治疗的病例9o治疗:治疗:o停用普乐可复,改用环孢素,磺胺停用普乐可复,改用环孢素,磺胺0.48g0.48g,bidbid,限,限制补液量,维持水盐平衡。制补液量
7、,维持水盐平衡。2 2月月5 5日开始出现血氧饱日开始出现血氧饱和度低,和度低,89%89%,代谢性酸中毒,呼吸,代谢性酸中毒,呼吸35-4035-40次次/分,分,血气分析提示:一型呼吸衰竭,血气分析提示:一型呼吸衰竭,2 2月月8 8日转入日转入ICUICU进进一步呼吸机治疗。一步呼吸机治疗。ICU真菌药物治疗的病例10o入住入住ICUICU以后,镇静,气管插管,呼吸机辅助呼吸,以后,镇静,气管插管,呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度在血氧饱和度在98%98%,给予斯沃,大氟康,舒普深和,给予斯沃,大氟康,舒普深和磺胺抗击感染。乌司他汀抑制炎性反应,静脉及肠磺胺抗击感染。乌司他汀抑制炎性反应,静脉
8、及肠内营养。同时采集血培养和痰培养。常规血液透析。内营养。同时采集血培养和痰培养。常规血液透析。o临床药师在此治疗过程中的建议是:停用大氟康,临床药师在此治疗过程中的建议是:停用大氟康,采用伏立康唑。采用伏立康唑。ICU真菌药物治疗的病例11o结果:结果:o病人用药后体温逐渐恢复正常。病人用药后体温逐渐恢复正常。36.536.5,呼吸,呼吸19-19-2222次次/分,血压以多巴胺和去甲肾上腺素控制在分,血压以多巴胺和去甲肾上腺素控制在87-87-170/50-76mmHg170/50-76mmHg,中心静脉压,中心静脉压8cmH8cmH2 2O O,无尿。,无尿。ICU真菌药物治疗的病例12
9、用药史:用药史:o移植病房:移植病房:哌拉西林舒巴坦、氨曲南、头孢米诺、头孢哌酮舒哌拉西林舒巴坦、氨曲南、头孢米诺、头孢哌酮舒巴坦钠、利奈唑胺;巴坦钠、利奈唑胺;o外科外科ICUICU:头孢哌酮舒巴坦钠(头孢哌酮舒巴坦钠(2g,q12h)2g,q12h),氟康唑(,氟康唑(0.2g0.2g,qdqd),伏立康唑(),伏立康唑(0.2g0.2g,bidbid,从,从2.82.8日开始日开始)利奈利奈唑胺;复方磺胺甲恶唑;唑胺;复方磺胺甲恶唑;ICU真菌药物治疗的病例132.82.82.92.92.102.102.112.112.122.122.132.132.142.14体温(体温()38.53
10、8.537.637.637.237.236.536.536.836.836.836.836.936.9血氧饱和度血氧饱和度(%)(%)98989999100100100100100100100100100100WBCWBC9.299.299.569.5620.1220.1216.9616.9614.5614.5610.1810.18AST(U/L/)AST(U/L/)313126262626750750551551ALT(AU/L)ALT(AU/L)161614141414379379212212尿素尿素(mmol/L)(mmol/L)272727.5627.5627.6527.6513.94
11、13.9413.9413.9417.1717.1713.3513.35肌酐(肌酐(umol/Lumol/L)334334343.2343.2342.2342.2167.7167.7167.7167.7159159140.3140.3PHPH7.437.437.417.417.447.447.517.517.517.517.547.547.67.6POPO2 2(KpaKpa)161623.723.723.323.323.623.623.623.623.923.923.623.6患者入住患者入住ICUICU的数据的数据ICU真菌药物治疗的病例14病史总结病史总结o老年女性,肾移植术后,肾功恢复延
12、迟。老年女性,肾移植术后,肾功恢复延迟。o使用抗生素后,突然出现体温升高,使用抗生素后,突然出现体温升高,WBCWBC升高,查升高,查出真菌孢子。出真菌孢子。o血氧饱和度下降,呼吸急促。血氧饱和度下降,呼吸急促。ICU真菌药物治疗的病例15二二 用药分析用药分析1 1 流行病学及诊断标准流行病学及诊断标准o根据重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南,根据重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南,ICUICU患者患者IFIIFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICUICU患者患者IFIIFI仍以念珠菌为主,其中白念珠菌是最常见仍以念珠菌为主,其中白念珠菌是最常见的病原菌,但
13、侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上的病原菌,但侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,其病死率高,是免疫功能抑制患者死亡的主要升,其病死率高,是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。原因。ICU真菌药物治疗的病例16真菌分类真菌分类真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌组织胞浆菌组织胞浆菌芽生菌芽生菌孢子丝菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉ICU真菌药物治疗
14、的病例17真菌病的分类真菌病的分类如花斑癣、甲真菌病、口腔念珠如花斑癣、甲真菌病、口腔念珠菌感染菌感染念珠菌病(系统性)、曲霉、念珠菌病(系统性)、曲霉、隐球菌病、毛霉病等隐球菌病、毛霉病等真菌病真菌病浅部浅部深部深部皮肤、粘膜皮肤、粘膜指甲、毛发指甲、毛发:皮下组织皮下组织:孢子丝菌病、着色真菌病、孢子丝菌病、着色真菌病、足菌肿等足菌肿等原发性原发性:组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽组织胞浆菌病、球孢子菌病、芽生菌病、副球孢子菌病等生菌病、副球孢子菌病等继发性继发性:Brooks et al.Melick&Adelbergs Medical Microbiology,1998ICU真菌药物治疗的
15、病例18真菌引起的感染分类真菌引起的感染分类浅表真菌感染浅表真菌感染o发病率高发病率高 浅表癣菌、毛癣菌、小孢子菌浅表癣菌、毛癣菌、小孢子菌o表皮毛发指(趾)甲引起的手、足、体和花斑癣表皮毛发指(趾)甲引起的手、足、体和花斑癣局部真菌感染局部真菌感染o致病菌为念珠菌致病菌为念珠菌o主要侵犯主要侵犯 口腔、阴道、肠道等口腔、阴道、肠道等深部真菌感染深部真菌感染o危害性大危害性大 隐球菌、念珠菌、球孢子菌和组织胞浆隐球菌、念珠菌、球孢子菌和组织胞浆菌菌o侵犯肺肾脑膜等内脏器官和深部组织病侵犯肺肾脑膜等内脏器官和深部组织病ICU真菌药物治疗的病例19系统性真菌感染的病原学系统性真菌感染的病原学主要致
16、病菌为:主要致病菌为:o念珠菌念珠菌其中白念常见,其中白念常见,56%56%左右左右o曲霉菌曲霉菌有增加趋势有增加趋势o隐球菌隐球菌o组织胞浆菌组织胞浆菌ICU真菌药物治疗的病例20 ICU真菌药物治疗的病例21oICU-ICU-住院时间住院时间o导尿管导尿管o念珠菌念珠菌-定植定植o激素治疗激素治疗o中央静脉导管中央静脉导管o胃肠外营养胃肠外营养o广谱抗菌药物广谱抗菌药物o高高APACHEAPACHE评分评分o肾衰竭伴透析肾衰竭伴透析o开腹手术开腹手术o胃肠渗漏胃肠渗漏 ICUICU患者中真菌感染危险因素患者中真菌感染危险因素 ICU真菌药物治疗的病例22 器官移植是治疗终末期器官衰竭的有效
17、手段,新器官移植是治疗终末期器官衰竭的有效手段,新型强力免疫抑制剂和广谱抗生素的大量使用,使得移型强力免疫抑制剂和广谱抗生素的大量使用,使得移植患者中真菌感染问题日益突出,其中肺部真菌感染植患者中真菌感染问题日益突出,其中肺部真菌感染占深部真菌感染的首位。以念珠菌和曲霉菌最为常占深部真菌感染的首位。以念珠菌和曲霉菌最为常见,其次是新型隐球菌和毛霉菌。见,其次是新型隐球菌和毛霉菌。在肾移植患者中,肺部真菌感染发生率为在肾移植患者中,肺部真菌感染发生率为5%5%,常发,常发生在术后生在术后6 6个月特别是前个月特别是前3 3个月内,混合型感染占多个月内,混合型感染占多数。数。陈文斌陈文斌.深部真菌
18、感染病原学诊断概述深部真菌感染病原学诊断概述.J.J中国实用内科杂志,中国实用内科杂志,20022002,2222(1 1):):5-65-6ICU真菌药物治疗的病例23 ICU真菌药物治疗的病例24 ICU真菌药物治疗的病例25 肾移植术后真菌感染的危险因素肾移植术后真菌感染的危险因素o环境因素环境因素o病毒感染病毒感染o氮质血症氮质血症o手术相关因素手术相关因素ICU真菌药物治疗的病例26 2 2 预防用药的选择:预防用药的选择:o针对的是拟诊针对的是拟诊IFIIFI的患者,在未获得病原学结果之的患者,在未获得病原学结果之前,可根据可能的感染部位、病原真菌、患者预防前,可根据可能的感染部位
19、、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素进行经验性治疗。目前抗真菌药物主要集中等因素进行经验性治疗。目前抗真菌药物主要集中在氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬静、米卡在氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬静、米卡芬静、两性霉素芬静、两性霉素B B。ICU真菌药物治疗的病例27使用抗真菌药物的起始时间与医院病死率的关系使用抗真菌药物的起始时间与医院病死率的关系ICU真菌药物治疗的病例283.Tortorano MA et al.Int J Antimicrob Agents 2006:359-366.4 4种临床最常见念珠菌
20、在高危患者中的分布种临床最常见念珠菌在高危患者中的分布外科手术外科手术(n=933)重症监护重症监护(n=839)实体肿瘤实体肿瘤(n=471)发病率发病率(%)(%)ICU真菌药物治疗的病例29ICU真菌药物治疗的病例30 ICUICU内念珠菌血症的治疗内念珠菌血症的治疗ICU真菌药物治疗的病例31IFIIFI治疗的治疗的4 4个阶段个阶段-1-1高危但无明确证据及症状高危但无明确证据及症状ICU真菌药物治疗的病例32IFIIFI治疗的治疗的4 4个阶段个阶段-2-2高危有症状但没有诊断依据高危有症状但没有诊断依据ICU真菌药物治疗的病例33高危并有一些证据高危并有一些证据IFIIFI治疗的
21、治疗的4 4个阶段个阶段-3-3ICU真菌药物治疗的病例34IFIIFI治疗的治疗的4 4个阶段个阶段-4-4有确凿的真菌学证据有确凿的真菌学证据ICU真菌药物治疗的病例35抗 深 部 真 菌 药 按 化 学 结 构 可 作 以 下 分 类:抗抗 真真 菌菌 药药 物物 的的 化化 学学 分分 类类 代代 表表 性性 药药 物物 分分 类类 中中 文文 名名 外外 文文 名名 抗抗 真真 菌菌 抗抗 生生 素素 多多 烯烯 类类 二二 性性 霉霉 素素B 及及 衍衍 生生 物物 A m p h o te r ic in B及及A B L C、A B C D、L-A m B 第第 一一 代代 咪
22、咪 康康 唑唑 M ic o n a z o le 咪咪 唑唑 类类 第第 二二 代代 酮酮 康康 唑唑 k e to c o n a z o le 第第 三三 代代 氟氟 康康 唑唑 伊伊 曲曲 康康 唑唑 F lu c o n a z o le itr a c o n a z o le 唑唑 类类 (吡吡 咯咯 类类)三三 唑唑 类类 新新 一一 代代 伏伏 立立 康康 唑唑 普普 沙沙 康康 唑唑 拉拉 夫夫 康康 唑唑 V o r ic o n a z o le P o s a c o n a z o le R a v u c o n a z o le 嘧嘧 啶啶 类类 胞胞 嘧嘧 啶
23、啶 氟氟 胞胞 嘧嘧 啶啶 F lu c y to s in e 丙丙 烯烯 胺胺 类类 特特 比比 萘萘 芬芬 T e r b in a fin e 合合 成成 抗抗 真真 菌菌 药药 棘棘 白白 菌菌 素素 类类 卡卡 泊泊 芬芬 净净 F K 4 3 6 C a n c id a s(C a s p o fu n g in)M ic a fu n g in A n id u la fu n g in 1 抗真菌药物分类抗真菌药物分类三三 抗真菌药物的比较抗真菌药物的比较ICU真菌药物治疗的病例36 HOFFHOFFNNFFluconazoleVoriconagoleOOOClClHItr
24、aconazoleNHHOOHHONHOH2NHONHONHNHOHNNH2OHHNOOHNOHOOOOHHHHHOCH3NH2OHOOHOOHHOOHOHOHOOHOHCH3OHCH3H3CHOHOOCcaspofungin mphotericinB ICU真菌药物治疗的病例37 名称名称药理作用药理作用多烯类:多烯类:两性霉素两性霉素B B与真菌细胞膜上特有的麦角固醇结合与真菌细胞膜上特有的麦角固醇结合,增加细胞膜的通透性,使,增加细胞膜的通透性,使细胞内的重要物质如钾离子,核苷酸,氨基酸等外漏,破坏细胞细胞内的重要物质如钾离子,核苷酸,氨基酸等外漏,破坏细胞的正常代谢,从而抑制真菌的生长
25、。的正常代谢,从而抑制真菌的生长。三唑类:三唑类:氟康唑,伏立康氟康唑,伏立康唑,伊曲康唑,唑,伊曲康唑,泊沙康唑泊沙康唑与真菌细胞膜上特有的麦角固醇结合与真菌细胞膜上特有的麦角固醇结合,增加细胞膜的通透性,同,增加细胞膜的通透性,同时抑制真菌过氧化酶,使真菌细胞内过氧化物堆积死亡。时抑制真菌过氧化酶,使真菌细胞内过氧化物堆积死亡。棘白菌素类:棘白菌素类:卡泊芬静、米卡卡泊芬静、米卡芬静、芬静、aniduluofugin作用于真菌细胞壁的环脂肽作用于真菌细胞壁的环脂肽,抑制,抑制1 1,3-3-葡聚糖的合成,影响葡聚糖的合成,影响细胞壁的正常合成,使细胞破裂而死亡。细胞壁的正常合成,使细胞破裂
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