ESC房颤治疗指南解读培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2010ESC房颤治疗指南房颤治疗指南主要更新内容主要更新内容n房颤的分型房颤的分型n房颤的临床评估房颤的临床评估n房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗n药物治疗药物治疗n导管消融治疗导管消融治疗n其他：上游治疗，合并特殊情况等其他：上游治疗，合并特殊情况等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房颤初诊及随访时的处理房颤初诊及随访时的处理建议建议证据证据诊断房颤需有明确的诊断房颤需有明确的ECG记录记录IB疑

2、诊房颤，发生症状时及时行疑诊房颤，发生症状时及时行ECG检查检查IB推荐用推荐用EHRA积分评价房颤症状积分评价房颤症状IB仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病仔细询问患者心脏相关和心律失常相关的病史，并作细致的体格检查史，并作细致的体格检查IC症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏症状严重的患者，合并或怀疑合并其他心脏疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行疾病，或存在心脏疾病危险因素者，建议行超声心动图检查超声心动图检查IB接受接受AAD的患者，建议定期行的患者，建议定期行ECG检查检查IC文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。EHRA房颤相关症状分

3、级房颤相关症状分级EHRA I级：无任何症状级：无任何症状EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响级：症状轻微，日常活动不受影响EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响级：症状严重，日常活动受到影响EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动级：致残性症状，不能从事日常活动EHRAEHRA：欧洲心律学会：欧洲心律学会文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。随访注意事项随访注意事项n危险因素是否发生了变化（如新发危险因素是否发生了变化（如新发DM、HTN等），是等），是否已具有抗凝指征否已具有抗凝指征n目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素

4、或存目前是否应该抗凝，是否有新出现的卒中危险因素或存在抗凝必要治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案在抗凝必要治疗后症状是否改善，是否需更换治疗方案n是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物是否出现促心律失常的征象或风险，是否需要调整药物剂量或更换治疗方案剂量或更换治疗方案n在服用在服用AAD的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续的情况下，阵发性房颤是否已进展为持续性性/永久性房颤，是否需要更换治疗方案永久性房颤，是否需要更换治疗方案n室率控制的疗效如何，目标心率是否实现室率控制的疗效如何，目标心率是否实现文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。近期

5、心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke卒中危险分层卒中危险分层CHADS 2CHADS 2 计分计分Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 1 11 11 11 12 2 危险因素 记分JAMA.2001:2864 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Gage.JAMA 2001:2864Hylek.Circulation 2007:2689不抗凝-1年卒中率（）抗凝-1年大出血率（）CHADS 2 计分计分文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人

6、删除。高危因素高危因素：卒中史、卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：中危因素：75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF35%、糖尿病、糖尿病低危因素：低危因素：女性、女性、6574岁、冠心病岁、冠心病无危险因素：无危险因素：ASA 81-325mg 1个中危因素：个中危因素：ASA 81-325mg 或或 华法林华法林1个高危或个高危或1个中危因素个中危因素:华法林华法林房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗（0606指南指南）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20.43(1.4)34.97(1.9)Chest

7、2010;137(2):263栓塞的危险分层及发生率、不同积分系栓塞的危险分层及发生率、不同积分系统的预测价值统的预测价值（Euro Heart Survey）TE为实际发生卒中的例数为实际发生卒中的例数文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CHA2DS2VASC积分积分非瓣膜性非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素卒中与血栓栓塞的危险因素主要危险因素（主要危险因素（2分）分）临床相关的非主要危险因素临床相关的非主要危险因素（1分）分）卒中卒中/TIA/全身栓塞史全身栓塞史年龄年龄75岁岁HF/中重度中重度LV功能障碍功能障碍（EF0.4）高血压高血压糖尿

8、病糖尿病女性女性年龄年龄 65-74岁岁血管疾病血管疾病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CHA2DS2VASC积分积分危险因素危险因素积分积分CHF/LV功能障碍功能障碍(C)1高血压（高血压（H）1年龄年龄75岁（岁（A）2糖尿病（糖尿病（D）1卒中卒中/TIA/栓塞史（栓塞史（S）2血管疾病（血管疾病（V）1年龄年龄65-74（A）1性别（女性）（性别（女性）（Sc）1总积分总积分9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AF 抗栓治疗原则抗栓治疗原则危险因素危险因素CHADS2-VASc 积分积分抗栓建议

9、抗栓建议1个主要危险因素或2个临床相关非主要危险因素2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC 或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药口服抗凝药文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HAS-BLED出血风险积分出血风险积分字母字母临床特点临床特点计分计分H高血压高血压1A肝、肾功能异常（各肝、肾功能异常（各1分）分）1或或2S卒中史卒中史1B出血史出血史1LINR值波动值波动1E老年（如年龄老年（如年龄65岁）岁）1D药物或嗜酒（各药物或嗜酒（各1分）分）1或或2最高值

10、最高值9分分积分积分3 3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查分，提示出血高危！须警惕，并定期复查文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。NEJM.2009:1139文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RELY亚组分析亚组分析达比加群达比加群.vs华法林华法林 降低栓塞事件降低栓塞事件ACC 2010文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RE-LY：简评：简评鉴于达比加群鉴于达比加群2010年年9月月20日日FDA心血管与肾脏疾病药物顾问委员心血管与肾脏疾病药物顾问委员会以会

11、以9:0票建议票建议FDA批准达比加群用于批准达比加群用于AF卒中的预防卒中的预防文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Rivaroxaban华法林主要终点：卒中或外周栓塞主要终点：卒中或外周栓塞INR 目标值2.5(2.0-3.0)20 mg/d15 mg/Cr Cl 30-49 ml/min房颤（房颤（CHADS2高于高于2分）分）随机/双盲/双模拟(n 14,000)每月监测，遵循指南标准ROCKET-AF研究设计研究设计AHA 2010文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要终点：利伐沙班不劣于华法林主要

12、终点：利伐沙班不劣于华法林结果利伐沙班(n=7081)华法林(n=7090)HR(95%CI)P 主要终点,非劣性1.712.160.792 g/dL2.772.261.220.019输血1.651.321.25 0.044重要脏器出血0.821.180.69 0.007出血导致死亡0.240.480.50 0.003颅内出血0.490.740.67 0.019AHA 2010文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。ARISTOTLE trial合并卒中高危因素的合并卒中高危因素的AF患者患者http:/clinicaltrials.gov/ct2/sho

13、w/NCT00412984随机、双盲随机、双盲阿哌沙班5mg po bid华法林目标INR2-3研究目的：比较Apixaban与华法林预防高危房颤卒中的疗效与安全性主要终点：明确的卒中或全身性栓塞预计入选：18183例研究启动：2006年12月；预计完成：2011年4月文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AVERROES trial不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者http:/clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT004967692010 ESC随机、双盲阿哌沙班5mg po bid阿司匹林81-324mg qd研究目的

14、：比较Apixaban与阿司匹林预防房颤患者卒中的疗效与安全性主要终点：首次出现的缺血性卒中、出血性卒中或全身性栓塞/36月预计入选：5600例；研究启动：2007年9月；预计完成：2010年8月由于阿哌沙班明显优于阿司匹林，试验提前终止初步结果已于2010年8月30日在ESC年会上公布文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新型新型AAD决奈达龙决奈达龙EUREDIS&ADONISSingh et al.NEJM 2007;357:987-99文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。决奈达龙增加严重心衰死亡率决奈达龙

15、增加严重心衰死亡率安慰剂安慰剂n=317n=317决奈达龙决奈达龙n=310n=310死亡人数1225相对危险2.395%CI1.Log rank P值0.02717Lars et al.NEJM.2008;358:2678-87文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。新型新型AAD决奈达龙决奈达龙 ATHENA试验随访21月结果 NEJM 2009;360:668P 0.176P 0.030文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DIONYSOS研究研究决奈达隆更安全，胺碘酮更有效决奈达隆更安全，胺碘酮更有效u主要终

16、点：房颤复发主要终点：房颤复发u主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件J Cardiovasc Electrophysiol,2010.597文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。决奈达龙：指南建议决奈达龙：指南建议u房颤节律控制房颤节律控制IA类适应证用药类适应证用药u适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHA I-II级的房颤患者级的房颤患者u合并合并NYHA III-IV级或不稳

17、定的级或不稳定的NYHA II级的房级的房颤患者，不宜服用决奈达隆颤患者，不宜服用决奈达隆u对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AAD治疗原则治疗原则u治疗的目的在于减轻房颤相关症状治疗的目的在于减轻房颤相关症状uAAD维持窦性心律的效果有限维持窦性心律的效果有限u抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）（而不是消除房颤）u一种一种AAD无效时可换用

18、其他无效时可换用其他AADu药物的促心律失常效应和心外不良反应常见药物的促心律失常效应和心外不良反应常见u同同疗效疗效相比，更应重视相比，更应重视AAD应用的应用的安全性安全性文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心室率控制策略心室率控制策略 RACE II研究NEJM,2010,362:1363永久性房颤 HR80bpmHR110bpm12 导联ECG一般室率控制N=311严格室率控制N=303HR80bpm 12 导联ECG或HR110bpm 活动时文档仅供参考，不能作为科

19、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。RACE II 主要终点主要终点主要终点：主要终点：心血管死亡心血管死亡 因心衰住院因心衰住院 卒中、全身栓塞、大出血卒中、全身栓塞、大出血 晕厥、持续晕厥、持续VTVT、心脏骤停、心脏骤停 致命性药物不良反应致命性药物不良反应 心动过缓需植入起搏器心动过缓需植入起搏器 室性心律失常需植入室性心律失常需植入NEJM,2010,362:1363一般室率控制不劣于严格室率控制一般室率控制不劣于严格室率控制文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。心室率控制策略心室率控制策略心室率控制心室率控制无症状或症状可耐

20、受无症状或症状可耐受宽松的室率控制策略宽松的室率控制策略有明显症状有明显症状严格的室率控制策略严格的室率控制策略体力活动时心率过快体力活动时心率过快应行运动试验应行运动试验定期定期Holter文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AF的药物治疗策略的药物治疗策略文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。建议建议分类分类等级等级消融术前或术中记录到的典型房扑消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并

21、合并HF，药物不能控制症状，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制，心室率控制无效时可在无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续有症状的长程持续AF，若，若AAD无效无效IIbC导管消融：适应证在逐渐放宽导管消融：适应证在逐渐放宽文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2010ESC2010ESC指南指南导管消融适应证逐步放宽导管消融适应证逐步放宽文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

22、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AF导管消融导管消融PAF:导管消融导管消融 vsvs AADJAMA.2010;303:333前瞻性多中心随机对照试验前瞻性多中心随机对照试验,患者只接受了患者只接受了1次消融次消融文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。AF导管消融导管消融PAF:导管消融导管消融 vsvs AADJAMA.2010;303:333文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。冷冻球囊消融房颤冷冻球囊消融房颤 STOP-AF试验ACC 2010文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处

23、，请联系网站或本人删除。导管消融年卒中发生率导管消融年卒中发生率PtPt121121808031531580804334335858 94 94 38 38F-U(m)F-U(m)1212111114146 620201212 14 14 17 17%/yr文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。死亡率：药物死亡率：药物 vs vs 导管消融导管消融药物治疗药物治疗导管消融导管消融文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。导管消融组降低卒中率及死亡率导管消融组降低卒中率及死亡率Paponne，JACC.2003.185消

24、融消融组组(n=(n=589)589)药药物物组组(n=(n=582)582)总计总计心血管性死亡18597777 充血性心衰8233131 心肌梗死8101818 SCD0121212 缺血性卒中2 2 14141616非心血管性死亡20244444 呼吸衰竭571212 肿瘤891717文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。755名患者卒中/TIA 发生率1.1%0.9%发生于术后2周79%无卒中危险因素和68%1项危险因素的窦律患者停华法林消融术后窦律的患者无栓塞事件Circulation 2006:759导管消融：显著降低脑卒中导管消融：显著降低

25、脑卒中文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5 5年卒中率年卒中率恢复恢复窦窦律，无律，无华发华发林林 3%（=无房无房颤颤无卒中无卒中）未恢复未恢复窦窦律，用律，用华发华发林林 23%导管消融恢复窦律降低卒中率导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004Nademanne,J Am Coll Cardiol,2008;843文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房颤导管消融恢复窦律改善预后房颤导管消融恢复窦律改善预后Nademanne,J Am Coll Cardiol,2008;843NSRAF文档仅供参考，不能作

26、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。中高危中高危AFAF成功消融后是否继续抗凝成功消融后是否继续抗凝?J ACC，2010;55:735743文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。房颤导管消融术后华法林应用房颤导管消融术后华法林应用2007年年HRS/EHRA/ECAS共识共识房颤导管消融术后服用华法林至少房颤导管消融术后服用华法林至少2月月根据根据CHADS2积分决定术后是否长期服用华法林积分决定术后是否长期服用华法林不建议不建议CHADS2积分积分2者术后停用华法林者术后停用华法林2010年年ESC房颤治疗指南房颤治疗指南术后华法林起效前应用术后华法林起效前应用UFH或或LMWH过渡过渡消融术后应用华法林至少消融术后应用华法林至少3月（月（IIa）CHA2DS2-VASc2，术后不服用华法林（，术后不服用华法林（IIa）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢！谢谢！