AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解培训课件.ppt

1、AKIAKI的分级诊断与治疗的分级诊断与治疗医学知识讲解医学知识讲解提提 纲纲 1 23AKI的定义与诊断的定义与诊断 AKI的分级诊断的分级诊断 AKI的分级治疗的分级治疗 2AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（Acute Renal Failure,ARF）由于各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数天）急剧减退 引起氮源性代谢废物在体内潴留 水、电解质及酸碱平衡失调 临床综合征陈主初主编，病理生理学，人民卫生出版社3AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解肾功能损伤程度与病死率密切相关肾功能损伤程度与病死率密切相关2005 年年,急性肾损伤网络急性

2、肾损伤网络(acute kidney injury network,AKIN)于荷于荷兰阿姆斯特丹召开了兰阿姆斯特丹召开了 急性肾衰竭研讨会，急性肾衰竭研讨会，建议将建议将ARF改名为改名为AKI(Acute Kidney Injury)J Am Soc Nephrol 2005,16:33653370N=19,9824AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的定义的定义 AKIN的AKI定义 病程在3个月以内 血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常 AKI诊断标准 肾功能在48h内突然减退 至少两次血肌酐升高的绝对值26.5mol/L 血肌酐较基础值升高50%尿量 0.3mg/

3、dLStage 1Stage 2Stage 3UO 4mg/dL(with acute of .5mg/dL)Increased Cr x2UO .5ml/kg/hx 12 hrUO .3ml/kg/hx 24 hr or anuria 12h 当患者需要接受当患者需要接受RRT治疗时，均需归为治疗时，均需归为stage3 Nephrol 2007,3(8):439-44218AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解RIFLE与与AKIN的比较的比较Nephrology.2010,6:71-7319AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKIN较较RIFLE可能的优势可能的优势 将诊断时限限制在48h以

4、内，强调sCr动态变化 排除肾功能长期缓慢改变带来的误诊 采用肌酐绝对值变化作为诊断标准，避免了基线值无法确定带来的诊断困难，为临床上AKI的早期诊断和干预提供可能 肌酐变化值更小，可能提高了诊断的敏感性 对于造成肌酐和尿量短期急剧改变的可早期纠正的“可逆性”病因，如容量不足或尿路梗阻，提供了充足的复苏和纠正时间，有助于提供更准确的诊断 20AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解 Australian New Zealand Intensive Care Society(ANZICS)Adult Patient Database(APD)120,123 critically ill patient

5、s from 57 ICUs 27.8%had a primary diagnosis of sepsis 1 January 2000 to 31 December 2005 Compared the performance of the RIFLE and AKIN criteria for diagnosis and classification of AKI and for robustness of hospital mortalityNephrol Dial Transplant 2008,23:1569157421AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解Nephrol Dial Tra

6、nsplant 2008,23:15691574AKIN诊断诊断AKI的敏感性比的敏感性比RIFLE稍高稍高22AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解两种分级标准在预后判断方面无明显差异两种分级标准在预后判断方面无明显差异Nephrol Dial Transplant 2008,23:1569157423AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解 RIFLE和AKIN均能较好地预测患者的病死率，分级越高，患者病死率明显增加，但两者之间无明显差异Retrospective studyn=291 critically ill patientsShock 2010,33(3):247-252 24AKI的分级诊

7、断与治疗医学知识讲解RIFLE与与AKIN均能较准确地判断预后均能较准确地判断预后SOFA具有更高地判断预后的价值 RIFLE及AKIN均无肾外器官功能的评估Shock 2010,33(3):247-252 25AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI分级诊断的局限性分级诊断的局限性 肌酐受许多肾外因素影响：年龄、体重、容量状况、肌肉分解、胃肠道出血等当GFR下降50%时，肌酐方可表现升高趋势Critical Care Medicine 2010;38:261-27526AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI分级诊断的局限性分级诊断的局限性 尿量 影响因素多有效血容量、利尿剂、梗阻等 50%

8、AKI患者肾功能处于非少尿期 尿量标准不一定与肌酐标准一致 缺乏敏感性及特异性 难以在回顾性研究中应用27AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解生物学标记物可能是未来研究的方向，但目前生物学标记物可能是未来研究的方向，但目前仍缺少特异性指标仍缺少特异性指标28AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI分级诊断的目标分级诊断的目标 早期诊断AKI 更准确地评估患者病情 预测AKI患者预后 指导AKI的治疗 分级诊断分级治疗29AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解提提 纲纲 1 23AKI的定义与诊断的定义与诊断 AKI的分级诊断的分级诊断 AKI的分级治疗的分级治疗 30AKI的分级诊断与治疗医学知识讲

9、解2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury KDIGO Kidney Disease Improving Global OutcomesKidney inter.Suppl.2012;2:113831AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的KDIGO诊断标准诊断标准 与AKIN标准相同Kidney inter.Suppl.2012;2:113832AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的KDIGO分级诊断标准分级诊断标准与AKIN分期法类似，强调18岁患者估算GFR35ml/min/1.73m2归入3期

10、应尽可能明确导致AKI的原因Kidney inter.Suppl.2012;2:113833AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI危险因素评估危险因素评估应根据暴露因素及易感因素评价患者发生AKI的风险(1B)根据危险因素进行处理，减少AKI发生 对存在危险因素的患者，需进一步测定血肌酐和尿量评价是否发生AKI，测定的频次根据个体情况决定Kidney inter.Suppl.2012;2:113834AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的分期处理的分期处理Kidney inter.Suppl.2012;2:1138 尽快明确病因，尤其关注可逆性因素 测定肌酐及尿量，并进行AKI分期，并根

11、据结果进行处理 判定为新发AKI或慢性肾病恶化35AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的血流动力学监测与液体管理的血流动力学监测与液体管理除失血性休克，其他原因导致的AKI或具有高危因素的患者在选择复苏液体时，建议首选晶体液(2B)存在血管张力异常的休克患者中，推荐液体复苏同时联合应用缩血管药物(1C)存在发生AKI或AKI加重高危因素(手术、感染性休克)，应采用规范化血流动力学及氧代谢管理策略(如EGDT)(2C)Kidney inter.Suppl.2012;2:113836AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的血糖控制的血糖控制 重症患者的血糖建议应用胰岛素控制在110149 m

12、g/dl(6.18.3 mmol/l)(2C)Nephrol Dial Transplant 2007;22:28492855Kidney inter.Suppl.2012;2:1138p强化胰岛素治疗(IIT)能降低AKI的发病率37AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解利尿剂在利尿剂在AKI中的应用中的应用 不推荐应用利尿剂预防AKI(1B)除液体过负荷状态，不建议应用利尿剂治疗AKI(2C)Anaesthesia 2010;65:283293Kidney inter.Suppl.2012;2:113839AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解血管扩张药物在血管扩张药物在AKI中的地位与应用中的地

13、位与应用 不推荐应用小剂量多巴胺预防及治疗AKI(1A)不建议应用非诺多泮预防及治疗AKI(2C)不建议应用心房利钠肽(ANP)预防(2C)及治疗AKI(2B)Ann Intern Med 2005;142:510524Kidney inter.Suppl.2012;2:113840AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解生长因子与腺苷受体抑制剂生长因子与腺苷受体抑制剂 不推荐应用重组人胰岛素样生长因子(rh IGF-1)预防及治疗AKI(1B)建议在出现严重围产期窒息而存在AKI高危因素的新生儿，应用单剂磷酸二酯酶抑制剂(2B)Kidney inter.Suppl.2012;2:113841AKI

14、的分级诊断与治疗医学知识讲解特殊类型特殊类型AKI的处理的处理 氨基糖甙及两性霉素B相关AKI 除无其他合适替代药物，否则尽可能避免使用氨基糖甙类抗生素(2A)；可能的情况下采用表面或局部用药(2B)肾功能正常的患者应用氨基糖甙时，建议采用每日一次的用法(2B)，采用每日多次给药大于24小时(1A)或每日一次给药大于48小时(2C)应监测血药浓度 建议应用两性霉素B脂质体(2A)在治疗系统性真菌病或寄生虫病时，若疗效相当，推荐选用唑类或棘白菌素类药物(1A)Kidney inter.Suppl.2012;2:113842AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解特殊类型特殊类型AKI的处理的处理 围术

15、期AKI 若考虑需预防AKI或减少RRT应用，建议尽量不选择不停跳冠脉搭桥术(2C)不停跳搭桥出现循环波动的可能明显增大 不建议应用N-乙酰半胱氨酸(NAC)预防低血压重症患者的AKI(2D)；不推荐口服或静脉应用NAC预防术后AKI(1A)Kidney inter.Suppl.2012;2:113843AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解特殊类型特殊类型AKI的处理的处理 造影剂相关AKI(CI-AKI)对应用造影剂后出现肾功能异常者，在考虑CI-AKI同时，需排查其他病因导致AKI可能 在静脉或口服应用碘造影剂前，评估患者发生CI-AKI的风险 若存在高危风险，尽可能选择其他可替代的检查方法

16、 应用尽可能低剂量的造影剂 推荐应用等渗或低渗碘造影剂(1B)Kidney inter.Suppl.2012;2:113844AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解特殊类型特殊类型AKI的处理的处理 造影剂相关AKI(CI-AKI)存在CI-AKI高风险者，推荐静脉予等渗生理盐水或碳酸氢钠扩容(1A)，不建议单独应用口服补液(2C)建议静脉补液同时，予口服NAC预防AKI(2D)建议不要应用茶碱(2C)、非诺多泮(1B)预防CI-AKI 无需预防性应用间断血液透析或血液滤过清除造影剂(2C)Kidney inter.Suppl.2012;2:113845AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的

17、RRT策略策略Kidney inter.Suppl.2012;2:1138 时机时机 剂量剂量 模式模式 46AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的RRT策略策略 AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始RRT，但不应仅依赖BUN、Cr的结果来决定RRT时机 无论是肾功能好转，还是RRT无法达到治疗目标，均应考虑终止RRT 建议不要应用利尿促进肾功能恢复或减少RRT时间(2B)Kidney inter.Suppl.2012;2:113847AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的RRT策略策略 患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝(1B)患者无出血风

18、险或凝血功能异常，且未应用有效的全身抗凝 间断RRT推荐应用肝素或低分子肝素(1C)若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝(2B)存在枸橼酸禁忌的CRRT患者，仍建议应用肝素或低分子肝素抗凝(2C)Kidney inter.Suppl.2012;2:113848AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的RRT策略策略 患者存在出血风险，且未应用全身抗凝 无禁忌时建议选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝(2C)建议CRRT时避免局部肝素化(2C)患者出现肝素相关血小板减少(HIT)时，应立即停用肝素，推荐选用凝血酶抑制剂(阿加曲班)或Xa因子抑制剂(达那肝素或磺达肝素)(1A)若无严重肝功能异常，

19、HIT患者建议首选阿加曲班(2C)Kidney inter.Suppl.2012;2:113849AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的RRT策略策略 AKI患者开始RRT时建议应用非涤纶环、非隧道式透析导管(2D)导管留置位置选择顺序为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉 推荐应用超声引导留置导管(1A)留置颈内或锁骨下导管后、开始RRT前推荐行胸片检查判断导管位置(1B)穿刺局部不建议应用局部抗生素(2C)不建议应用抗生素封管预防导管相关感染(2C)Kidney inter.Suppl.2012;2:113850AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的RRT策略策略 建议选用生物

20、相容性好的滤膜进行RRT(2C)IRRT或CRRT可作为AKI患者的辅助治疗 血流动力学不稳定患者建议选择CRRT(2B)存在脑损伤或其他原因导致的颅高压、广泛脑水肿时建议选择CRRT(2B)Kidney inter.Suppl.2012;2:113851AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的RRT策略策略 建议应用碳酸氢盐，而非乳酸盐作为透析及置换液(2C)AKI合并休克的患者，推荐应用碳酸氢盐作为缓冲液(1B)AKI合并肝功能不全或乳酸酸中毒患者，建议应用碳酸氢盐作为缓冲液(2B)建议按照美国医疗器械协会(AAMI)标准控制液体的细菌及内毒素水平Kidney inter.Suppl.

21、2012;2:113852AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解AKI的的RRT策略策略 在开始RRT前应明确目标治疗剂量；动态评估实际治疗剂量并适当调整以达到治疗目标(1B)根据患者病情需要调节RRT以达到电解质、酸碱、溶质及液体平衡的目标 推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周(1A)推荐AKI行CRRT的废液量达20-25ml/kg.h(1A)Kidney inter.Suppl.2012;2:113853AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解小小 结结 重症患者AKI的发病率及病死率仍较高 AKI分级诊断有助于早期诊断 根据AKI分级情况进行分级治疗，可能有助于早期干预，更好地改善AKI预后 仍需要更准确的指标指导AKI的早期诊断与治疗54AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解55AKI的分级诊断与治疗医学知识讲解