ACS抗凝治疗新观点培训课件.ppt

1、ACSACS抗凝治疗新观点抗凝治疗新观点 危险分层危险分层 根据最初的危险确定抗血小板治疗策略根据最初的危险确定抗血小板治疗策略 所有患者应用二联抗血小板治疗所有患者应用二联抗血小板治疗 中危到高危患者应用糖蛋白中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝治疗抗凝治疗 中危到高危患者进行血管重建中危到高危患者进行血管重建 根据最初的严重程度确定血管重建时间根据最初的严重程度确定血管重建时间2ACS抗凝治疗新观点组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白I

2、Ib/IIIaIIb/IIIa受体的构象激活受体的构象激活胶原胶原血栓素血栓素 A A2 2ADPADPATATATAT抗血小抗血小板药物板药物抗凝抗凝药物药物XaXa因子因子4ACS抗凝治疗新观点“不仅仅关注不仅仅关注抗凝抗凝疗效和缺血并发症疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons&Fuster.N Engl J Med 2006;354:1524-7收益收益 血栓事件血栓事件风险风险 出血出血应使用已知在应使用已知在保证抗凝疗效保证抗凝疗效的同时的同时 可可降低出血风险降低出血风险的药物的药物5ACS抗凝治疗新观点SYNERGYSYN

3、ERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险研究已经证实交替使用抗凝药物会增加出血危险6ACS抗凝治疗新观点SYNERGYSYNERGY研究已经证实交替使用抗凝药物会增加研究已经证实交替使用抗凝药物会增加3030天的死天的死亡与心梗亡与心梗7ACS抗凝治疗新观点“The golden rule is to avoid crossover especially between UFH and LMWH.”ACS抗凝治疗中，应避免抗凝治疗中，应避免LMWH与与UFH交叉交叉使用使用8ACS抗凝治疗新观点 LMWH是是ACS患者抗凝的常规患者抗凝的常规选择选择 PCI术中使用术中使用UFH是绝

4、大多数是绝大多数中国医生的选择中国医生的选择 围围PCI手术期出现了手术期出现了LMWH与与UFH交叉的问题交叉的问题SYNERGY研究表明交替使研究表明交替使用用LMWH和和UFH会增加出血会增加出血风险风险指南指出指南指出LMWH与与UFH不能不能交叉使用交叉使用是否会增加出血风险？是否会增加出血风险？循证与指南循证与指南现状现状9ACS抗凝治疗新观点 主要目的主要目的:确定接受磺达肝癸钠治疗的确定接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者患者PCI术中，术中，固定低剂量与固定低剂量与ACT监测调整剂量监测调整剂量UFH比较，是否降低围比较，是否降低围PCI大出血、小出血和血管通路并发症的发生率。大出

5、血、小出血和血管通路并发症的发生率。次要目的次要目的:确定确定FUTURA (磺达肝癸钠加普通肝素磺达肝癸钠加普通肝素)大出血大出血事件发生率是否高于事件发生率是否高于OASIS 5 PCI(单用磺达肝癸钠单用磺达肝癸钠)人群。人群。*围围PCI 定义为定义为PCI 后后48小时内小时内FUTURA10ACS抗凝治疗新观点符合以下至少两项符合以下至少两项:年龄年龄60 生物标记物升高生物标记物升高 ECG 改变改变由于临床病情不稳定，需要紧由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影急冠脉造影(120 min)的不纳的不纳入。入。PCI术中辅加治疗双盲双盲登记*ACT 监控符合当前指南拟拟72小时内进

6、行冠状动脉造影小时内进行冠状动脉造影/PCIFUTURA11ACS抗凝治疗新观点年年龄龄(岁岁)65.565.3男男(%)68.567.3糖尿病糖尿病(%)27.926.1ECG 改改变变(%)74.675.3肌肌钙钙蛋白蛋白 I 或或 T的升高的升高(%)78.881.3阿司匹林阿司匹林(%)96.195.4氯氯吡格雷吡格雷(%)96.394.6GP IIb/IIIa 的的应应用用(%)26.425.8股股动动脉穿刺脉穿刺(%)62.464.2支架放置支架放置(%)94.093.7FUTURA12ACS抗凝治疗新观点症状出症状出现现距距PCI术时间术时间（小（小时时）27(16-42)28(

7、17-43)最后一次使用磺达肝癸最后一次使用磺达肝癸钠钠距距PCI术术（小（小时时）4:07(2:43-14:20)4:26(2:45-14:44)磺达肝癸磺达肝癸钠应钠应用用时间时间（天）（天）3(2-5)3(2-5)住院住院时间时间（天）（天）4(3-7)4(3-7)FUTURA13ACS抗凝治疗新观点未使用未使用IIb/IIIa抑制剂抑制剂使用使用IIb/IIIa抑制剂抑制剂监测仪器监测仪器标准剂量组标准剂量组300-350s200sHemochron/Hemochron Jr device,International Technidyne Corp250-300s200sHemotec

8、h,Medtronic Hemotec低剂量组低剂量组不调整不调整UFH剂量，如手术时间超过一小时按剂量，如手术时间超过一小时按40U/kg添加添加UFHACT(S),中位数（中位数（IQR）标准剂量（标准剂量（n=1002）低剂量低剂量(n1024)起始值起始值318(271-368)268(230-313)最大值最大值333(300-380)273(236-324)终末值终末值331(300-379)265(229-313)PCI术中给予UFH首剂5分钟后开始测量ACT，标准剂量组术中按ACT调整剂量FUTURA14ACS抗凝治疗新观点PCI围围手手术术期期 大出血大出血,小小出血和血管通

9、路并出血和血管通路并发发症症5.8%4.7%0.800.54-1.190.27 组组成成:大出血大出血1.2%1.4%1.140.53-2.49 小出血小出血1.7%0.7%0.400.16-0.97主要血管通道通路主要血管通道通路并并发发症症4.3%3.2%0.740.47-1.18FUTURA15ACS抗凝治疗新观点 PCI围围手手术术期期 大出血，大出血，死亡死亡,心梗心梗,靶血管血运重建靶血管血运重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡死亡,心梗心梗,靶血管血运重建靶血管血运重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡死亡0.6%0.8%1.310.4

10、5-3.78心梗心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血运重建（靶血管血运重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架血栓支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.73导导管血栓管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.1*One event occurred during coronary angiography after randomizationFUTURA16ACS抗凝治疗新观点大出血大出血发发生率生率(95%CI)OASIS 5 PCI 磺达肝癸磺达肝癸钠钠大出血大出血发发生率生率OASIS 5 PCI 依依诺诺肝素肝素大出血大出血发发生率生

11、率FUTURA 标标准准剂剂量量UFH1.1%(0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低低剂剂量量UFH1.2%(0.6-2.2)标准剂量普通肝素标准剂量普通肝素+磺达肝癸钠不会增加围磺达肝癸钠不会增加围PCI大出血的大出血的发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。17ACS抗凝治疗新观点 普通肝素低固定剂量组与标准剂量组比较，大普通肝素低固定剂量组与标准剂量组比较，大/小小出血或血管通路并发症事件发生率无显著性差异出血或血管通路并发症事件发生率无显著性差异 接受磺达肝癸钠治疗的接受磺达肝癸钠治疗的PCIPCI患者使用普通肝素与单患者使用普通肝素与单

12、独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；与依诺肝素比较大出血事件降低。与依诺肝素比较大出血事件降低。FUTURA18ACS抗凝治疗新观点NSTE-ACSAnticoagulationClassLevelVery high-risk of ischaemiaUFH(+GPIIb-IIIa antagonists)orICBivalirudin(monotherapy)IBMedium-to-high risk of ischaemiaUFHICBivalirudinIBFondaparinuxIBEnoxaparinIIaBLow-risk of is

13、chaemiaFondaparinuxIBEnoxaparinIIaBGuidelines on myocardial revascularization 2010 ESC19ACS抗凝治疗新观点 SYNERGE研究显示，低分子肝素与普通肝素在研究显示，低分子肝素与普通肝素在PCI手术期间交手术期间交叉使用会增加出血风险；叉使用会增加出血风险；FUTURA研究证实，接受磺达肝癸钠研究证实，接受磺达肝癸钠治疗的治疗的ACS患者可以安全地在患者可以安全地在PCI术中使用普通肝素，不增加术中使用普通肝素，不增加出血风险出血风险 2010年年ESC指南提出指南提出LMWH与与UFH应避免在应避免在PCI手术期间交叉使手术期间交叉使用；然而，在接受磺达肝癸钠治疗的患者用；然而，在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用标准剂术中加用标准剂量的普通肝素得到指南的推荐量的普通肝素得到指南的推荐 在接受磺达肝癸钠治疗的患者在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCI术中加用普通肝素可最大程术中加用普通肝素可最大程度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性度减少导管内血栓，并维持磺达肝癸钠的疗效与安全性20ACS抗凝治疗新观点