2021年CRF发病机制与治疗课件.ppt

1、CRF发病机制与治疗Pathogenesis and treatment of CRF10/14/202212021年CRF发病机制与治疗 河南中医学院一附院肾病诊疗中心张翥 教授(Chronic renal failure)(Chronic renal failure)10/14/202222021年CRF发病机制与治疗内内 容容1234 5肾脏的功能结构特点肾脏的功能结构特点慢性肾脏病定义及分期慢性肾脏病定义及分期CRFCRF分期、病因及发病机制分期、病因及发病机制CRFCRF临床表现、诊断临床表现、诊断CRFCRF一体化治疗及评价一体化治疗及评价10/14/202232021年CRF发病

2、机制与治疗肾脏的肾脏的功能结构特点功能结构特点一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！n清除体内的代谢产物清除体内的代谢产物n调节体内水、电解质和调节体内水、电解质和 酸碱平衡酸碱平衡n内分泌功能内分泌功能:1,25(OH)2D3 EPO、肾素、前列腺素、肾素、前列腺素n糖原异生糖原异生n灭活某些激素：胰岛素灭活某些激素：胰岛素10/14/202242021年CRF发病机制与治疗10/14/202252021年CRF发病机制与治疗肾 单 位 和 集 合 管肾 单 位 和 集 合 管10/14/202262021年CRF发病机制与治疗肾肾小小体体肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾肾小小管

3、管 近端小管近端小管髓袢细段髓袢细段远端小管远端小管袢升细段袢升细段袢升粗段袢升粗段远曲小管远曲小管袢降粗段袢降粗段近曲小管近曲小管袢降细段袢降细段10/14/202272021年CRF发病机制与治疗肾肾 小小 体体10/14/202282021年CRF发病机制与治疗 项项 目目 近髓肾单位近髓肾单位 皮质肾单位皮质肾单位 主要分布主要分布 内皮质层内皮质层 外中皮质层外中皮质层 数数 量量 10%-15%85%-90%10%-15%85%-90%体体 积积 较大较大 较小较小入球小入球小A A 相当相当 较粗较粗出球小出球小A A 相当相当 较细较细 髓髓 袢袢 甚长甚长 甚短甚短第二第二C

4、ap Cap 深入髓质深入髓质 布于皮质部分布于皮质部分主要功能主要功能 尿浓缩稀释尿浓缩稀释 尿生成尿生成皮质肾单位和近髓肾单位皮质肾单位和近髓肾单位10/14/202292021年CRF发病机制与治疗球旁器球旁器1.1.近球细胞（颗粒细胞）：近球细胞（颗粒细胞）：分泌肾素分泌肾素2.2.间质细胞（系膜细胞）：间质细胞（系膜细胞）：传递信息？传递信息？3.3.致密斑：尿钠感受器致密斑：尿钠感受器10/14/2022102021年CRF发病机制与治疗肾小球的滤过功能肾小球的滤过功能肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR）：）：两肾每分钟生成的原尿量。两肾每分钟生成的原尿量。滤过分数滤过分数(

5、FF)(FF)：肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。660ml/min19%10/14/2022112021年CRF发病机制与治疗重吸收重吸收物质从肾小管液中转运至血液物质从肾小管液中转运至血液 中的过程中的过程 肾小管与集合管的肾小管与集合管的重吸收重吸收功能功能10/14/2022122021年CRF发病机制与治疗 近端肾小管近端肾小管10/14/2022132021年CRF发病机制与治疗髓髓袢袢水的重吸收水的重吸收10/14/2022142021年CRF发病机制与治疗远曲小管初段远曲小管初段：主动重吸收：主动重吸收NaClNaCl，继续产生低，继续产生低渗小管

6、液。渗小管液。远曲小管后段和集合管：远曲小管后段和集合管：主细胞主细胞：重吸收：重吸收NaNa+和水和水 闰细胞闰细胞：主要分泌：主要分泌H H+远远曲曲小小管管和和集集合合管管远端肾小管功能远端肾小管功能10/14/2022152021年CRF发病机制与治疗 CKDCKD指指肾脏损伤肾脏损伤或或GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m持续持续3 3个月个月v 肾脏损伤肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）（肾脏结构或功能异常）3 3月月，可以有或无，可以有或无 GFR GFR下降，可以表现为：病理学检查异常下降，可以表现为：病理学检查异常,肾损伤指标阳性：肾损伤指标阳性：

7、包括血，尿成分异常或影像学检查异常。包括血，尿成分异常或影像学检查异常。v GFR60ml/min/1.73mGFR23期：肾功能中度下降期：肾功能中度下降3059失代偿期失代偿期2050254期：肾功能重度下降期：肾功能重度下降1529肾衰竭期肾衰竭期1025585期：期：肾衰竭肾衰竭15尿毒症期尿毒症期8【CKDCKD的分期的分期】10/14/2022172021年CRF发病机制与治疗【慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（CRFCRF）】各种慢性肾脏疾病，使肾单位发生进行性各种慢性肾脏疾病，使肾单位发生进行性破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和破坏，残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定

8、，因而体内出现代谢废物的潴维持内环境稳定，因而体内出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，称之为功能障碍，称之为慢性肾功能衰竭（慢性肾功能衰竭（chronic chronic renal failurerenal failure，CRFCRF）。）。10/14/2022182021年CRF发病机制与治疗分期分期肾储备能力下降期氮质血症期GFR降至正常50%-80%2期Scr正常，患者无症状GFR降至正常的25%-50%，3期正常Scr450mol/L，无明显症状，轻度贫血，多尿，夜尿肾衰竭期GFR降至正常10%-25%，Scr（

9、450-707）mol/L，胃肠道，心血管中枢神经系统症状，贫血，夜尿多，水电解质失调尿毒症期 GFR降至正常10%，5期 Scr707mol/L，临床及化验明显异常临床表现及临床表现及GFRK/DOQI4期【CRFCRF分期分期】10/14/2022192021年CRF发病机制与治疗【】任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，任何泌尿系统疾病能破坏肾脏正常结构和功能者，均可引起肾衰。均可引起肾衰。国外常见肾病因素：国外常见肾病因素：糖尿病肾病，高血压肾病，糖尿病肾病，高血压肾病，肾小球肾炎肾小球肾炎，多囊肾等。多囊肾等。我国常见肾病因素：我国常见肾病因素：肾小球肾炎，糖尿病肾病，肾小球肾

10、炎，糖尿病肾病，高血压肾病，多囊肾，梗高血压肾病，多囊肾，梗 阻性肾病等。阻性肾病等。部分起病隐匿，就诊时间晚，双肾固缩，不能确定病因10/14/2022202021年CRF发病机制与治疗尿毒症各种症状发生机制尿毒症各种症状发生机制【】肾小管间质纤维化肾小管间质纤维化 (RIF)发病机制发病机制 假说假说10/14/2022212021年CRF发病机制与治疗健存肾单位日益减少健存肾单位日益减少发病机制发病机制 假说假说（一）（一）10/14/2022222021年CRF发病机制与治疗 矫枉失衡矫枉失衡（trade-offtrade-off）GFR(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH

11、)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进排泄促进排泄)血中某物质血中某物质(P)(P)（二）（二）10/14/2022232021年CRF发病机制与治疗 肾小球过度滤过肾小球过度滤过（glomerular hyperfltrationglomerular hyperfltration）肾功能的过度代偿肾功能的过度代偿肾小球硬化和肾小球硬化和残存肾单位进残存肾单位进行性毁损行性毁损肾功能衰竭肾功能衰竭高灌注高灌注高血压高血压高滤过高滤过（三）（三）10/14/2022242021年CRF发病机制与治疗尿毒症毒素学说尿毒症毒素学说尿毒症尿毒症的临床的临床症状症状限制蛋白限制蛋白质摄入量质摄入量透析清除

12、透析清除代谢废物代谢废物明显改善明显改善（四）（四）尿毒症尿毒症的毒素的毒素在体内在体内蓄积蓄积10/14/2022252021年CRF发病机制与治疗（五）脂质代谢紊乱（五）脂质代谢紊乱高脂血症高脂血症激活单核激活单核-巨噬细胞巨噬细胞肾脏组织的迁徙和聚肾脏组织的迁徙和聚集集肾脏损害肾脏损害释放生物活性物质释放生物活性物质10/14/2022262021年CRF发病机制与治疗 健存肾单位 负荷不断 小球上皮cell足突融合 系膜cell，基质增生肾小球通透性 蛋白尿蛋白尿 肾小球内皮cell损伤，微血栓小管间质损伤小管间质损伤肾小球硬化肾小球硬化小球cap通透性 小球肥大小球肥大ECM合成合成

13、TGF-,ET-1,IL-6 脂质代谢紊乱蛋白尿蛋白尿小管间质损伤小管间质损伤肾小管高代谢肾小球内肾小球内“三高三高”RAS激活激活Ang肾小球硬化肾小球硬化遗传因素遗传因素10/14/2022272021年CRF发病机制与治疗 调节体液平衡调节体液平衡调节电解质平衡调节电解质平衡 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 生物活性物质生物活性物质排泄排泄(pro代谢物代谢物)降解某些内分泌激素降解某些内分泌激素水电酸碱失衡水电酸碱失衡小分子含氮物小分子含氮物（胍类，尿素，尿酸，胺类）（胍类，尿素，尿酸，胺类）中分子毒性质物质中分子毒性质物质（甲状腺激素）（甲状腺激素）大分子毒性物质大分子毒性物质（生长抑素，

14、以胰高血糖素生长抑素，以胰高血糖素）EPO，骨化三醇，骨化三醇 尿毒症各种症状发生机制尿毒症各种症状发生机制10/14/2022282021年CRF发病机制与治疗研究进展研究进展不同类型慢性肾脏不同类型慢性肾脏疾病的预后与肾小管间质疾病的预后与肾小管间质病变的存在及损伤程度有关病变的存在及损伤程度有关肾小管间质肾小管间质的纤维化几乎的纤维化几乎均伴有肾小管的萎缩均伴有肾小管的萎缩球后毛细球后毛细血管床的阻塞，血管床的阻塞，毛细血管流量毛细血管流量GFR 肾小管间质的纤维化是慢性肾小管间质的纤维化是慢性肾脏疾病发展至终末肾衰竭肾脏疾病发展至终末肾衰竭共同途径和主要病理基础共同途径和主要病理基础无

15、小管肾小球形无小管肾小球形成，血流不经滤过直成，血流不经滤过直接经静脉回流，接经静脉回流，GFRGFR 肾小管间质纤维化（肾小管间质纤维化（RIF）10/14/2022292021年CRF发病机制与治疗细胞的活化细胞的活化促纤因子释放促纤因子释放肾肾 脏脏 受受 损损纤纤 维维 化化 形形 成成RIFRIF的发生机制的发生机制研究进展研究进展10/14/2022302021年CRF发病机制与治疗RIFRIF发生发展的主要环节发生发展的主要环节细胞因子的细胞因子的表达调控表达调控细胞外基质细胞外基质异常积聚异常积聚 炎症细胞的炎症细胞的浸润浸润 细胞异常增殖细胞异常增殖及表型转化及表型转化 研究

16、进展研究进展10/14/2022312021年CRF发病机制与治疗TGF-TGF-,ET-1,ET-1,IL-6IL-6等等BMP-7细胞因子在细胞因子在RIFRIF中的作用中的作用研究进展研究进展促纤维化抑制纤维化10/14/2022322021年CRF发病机制与治疗焦点问题焦点问题v如何减慢或停止肾脏病的慢性进展如何减慢或停止肾脏病的慢性进展?阻止或延缓阻止或延缓ESRD的发生的发生?v肾脏病模型以及大多数临床研究证实肾脏病模型以及大多数临床研究证实抗肾小管抗肾小管-间质纤维化及肾小球硬化间质纤维化及肾小球硬化能延缓肾脏病的进展能延缓肾脏病的进展 研究进展研究进展10/14/2022332

17、021年CRF发病机制与治疗 降低血压降低血压 减少尿蛋白排泄及减轻肾脏的病理改变减少尿蛋白排泄及减轻肾脏的病理改变 减少残余肾组织中纤维连接蛋白的沉积减少残余肾组织中纤维连接蛋白的沉积 下调下调PAI-1PAI-1和和TGF-TGF-基因的表达基因的表达 下调肾小球内异常表达的下调肾小球内异常表达的MMP9/TIMP-1MMP9/TIMP-1，减轻肾小球重塑过程中细胞外基质的异常代谢、沉积减轻肾小球重塑过程中细胞外基质的异常代谢、沉积 减少减少AT1AAT1A受体的表达受体的表达 ACEI减轻肾小球硬化的机理减轻肾小球硬化的机理研究进展研究进展10/14/2022342021年CRF发病机制

18、与治疗v改善肾血流动力学改善肾血流动力学v降低蛋白尿降低蛋白尿v抑制抑制ECMECM沉积，延缓肾小球硬化，抑制小管间质炎症沉积，延缓肾小球硬化，抑制小管间质炎症v降低循环、组织中降低循环、组织中TGF-TGF-1 1水平和含量，增加尿水平和含量，增加尿TGF-TGF-排泄排泄v抑制系膜细胞增生抑制系膜细胞增生v氯沙坦还具有促进尿酸排泄，降低血尿酸的作用氯沙坦还具有促进尿酸排泄，降低血尿酸的作用v对对GFRGFR、RPFRPF无明显影响无明显影响 AT1RAAT1RA保护肾脏的机制保护肾脏的机制研究进展研究进展10/14/2022352021年CRF发病机制与治疗【临床表现临床表现】肾衰早期：肾

19、衰早期：肾功能指标肾功能指标 +基础疾病症状基础疾病症状肾衰晚期：肾衰晚期：肾功能指标肾功能指标 +基础疾病症状基础疾病症状 +尿毒症表现尿毒症表现 10/14/2022362021年CRF发病机制与治疗水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调（一）钠、水平衡失调（一）钠、水平衡失调呕呕吐、吐、腹腹泻泻钠、水潴留程度不一钠、水潴留程度不一（稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症）（脱水）（脱水）体液丧失体液丧失肾功能恶化肾功能恶化10/14/2022372021年CRF发病机制与治疗 （二）钾平衡失调（二）钾平衡失调 应用抑制肾排钾药物：摄入钾增加：代谢性酸中毒 高钾高钾氨苯蝶啶氨苯蝶啶螺内

20、酯、螺内酯、ACEIACEI中药中药某些食物，某些食物，药物，输库药物，输库存血存血10/14/2022382021年CRF发病机制与治疗（三）代谢性酸中毒（三）代谢性酸中毒 酸性物质（磷酸）排泄障碍酸性物质（磷酸）排泄障碍 肾小管分泌氢离子功能缺陷肾小管分泌氢离子功能缺陷 肾小管制造肾小管制造NH4+血阴离子间隙增加 血HCO3-浓度下降 程度不一慢性酸中毒 10/14/2022392021年CRF发病机制与治疗（四）磷和钙的平衡（四）磷和钙的平衡 肠吸收肾排泄血钙结合磷酸钙 沉积于组织 抑制近曲小管产生骨化三醇 血钙降低血钙降低 血磷升高血磷升高PTH增加增加 血磷血磷10/14/2022

21、402021年CRF发病机制与治疗（五）高镁血症（五）高镁血症 当当GFR20ml/min时，由于肾排镁减少，时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，常有轻度高镁血症。患者常无任何症状。然而，仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药仍不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析可改善症状。等。透析可改善症状。10/14/2022412021年CRF发病机制与治疗（一）一）心血管和肺症状心血管和肺症状 是肾衰最常见死因 1、高血压和左心室肥大、高血压和左心室肥大 钠水潴留 血容量增加 肾素分泌增多 小动脉收缩 外周阻力EPO、环孢素等 高血压各系统症状各系统症状10/

22、14/2022422021年CRF发病机制与治疗 心脏扩大、心律失常，尿量 或水肿加重 2 2、心力衰竭、心力衰竭 钠、水潴留 高血压 尿毒症心肌病：代谢废物潴留和贫血10/14/2022432021年CRF发病机制与治疗 尿毒症性心包炎：少见 透析相关性心包炎：透析不充分有关 一般心包炎表现+血性，超声心动图明确 3、心包炎、心包炎 10/14/2022442021年CRF发病机制与治疗4、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化 冠心病（死亡原因之一），脑动脉，全身周围动脉。高脂血症 高血压 血PTH增高钙磷代谢失调转移性血管钙化 10/14/2022452021年CRF发病机制与治疗5、呼吸系统症状、

23、呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而长 体液过多可致肺水肿 尿毒症毒素性“尿毒症肺炎”：肺充血，肺泡毛细血管渗透性增加，肺X线出 现“蝴蝶翼”征。透析可迅速改善症状。10/14/2022462021年CRF发病机制与治疗（二）血液系统表现（二）血液系统表现 1、贫、贫 血血 （正细胞正常色素性贫血）正细胞正常色素性贫血）肾产生红细胞生成素（肾产生红细胞生成素（EPO）铁摄入铁摄入 血液透析过程失血或频繁的抽血化验血液透析过程失血或频繁的抽血化验 肾衰时红细胞生存时间缩短肾衰时红细胞生存时间缩短 叶酸缺乏叶酸缺乏 体内缺乏蛋白质体内缺乏蛋白质 尿毒症毒素对骨髓的抑制尿毒症毒素对骨髓的抑制 主要主要原因

24、原因原原因因10/14/2022472021年CRF发病机制与治疗出血时间延长血小板第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常凝血酶消耗过程的障碍等引 起凝血障碍所致某些尿毒症毒素引起，透析常能迅速纠正出血倾向 表表现现机机制制皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血。2 2、出血倾向、出血倾向10/14/2022482021年CRF发病机制与治疗3 3、白细胞异常、白细胞异常 白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱容易发生感染透析后可改善透析后可改善部分病例减少10/14/2022492021年CRF发病机制与治疗透析失衡透析失衡综合征综合征肌肉无力袜套样袜套样感觉感觉肢体麻木反应反

25、应淡漠淡漠肌颤肌颤痉挛痉挛疲疲乏乏透析性透析性痴呆痴呆 恶心、呕吐、头痛，严重者可出现惊厥（三）神经、肌肉系统症状（三）神经、肌肉系统症状10/14/2022502021年CRF发病机制与治疗厌食、食欲不振厌食、食欲不振恶心、呕吐恶心、呕吐消化道出血消化道出血胃粘膜糜烂胃粘膜糜烂消化性溃疡消化性溃疡（四）胃肠道症状（四）胃肠道症状 口气有尿味口气有尿味10/14/2022512021年CRF发病机制与治疗皮肤瘙痒皮肤瘙痒继发性甲旁亢有关，透析常不能改善（五）皮肤症状（五）皮肤症状 贫血、尿色素沉着而形成面部肤色较深且萎黄，有轻度浮肿感 （尿毒霜）“尿毒症面容尿毒症面容”10/14/202252

26、2021年CRF发病机制与治疗v CRFCRF (GFR(GFR减至减至30-50ml/min)30-50ml/min)肾排泄功能肾排泄功能 肾内分泌功能肾内分泌功能 高高 磷磷 血血 症症 11羟化酶抑制羟化酶抑制 骨骨 外外 钙钙 化化 1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3合成合成 钙钙 吸吸 收收 低低 钙钙 血血 症症 PTH PTH 钙调定点上移钙调定点上移 继发性甲旁亢继发性甲旁亢 骨性营养不良骨性营养不良 骨骨 吸吸 收收 （六）肾性骨营养不良症（肾性骨病）（六）肾性骨营养不良症（肾性骨病）原因：继发性甲旁亢 骨化三醇缺乏 营养不良 铝中毒 代谢性酸中毒 10/14

27、/2022532021年CRF发病机制与治疗 纤纤维维囊囊性性骨骨炎炎10/14/2022542021年CRF发病机制与治疗骨质疏松症10/14/2022552021年CRF发病机制与治疗肾性骨硬化症10/14/2022562021年CRF发病机制与治疗10/14/2022572021年CRF发病机制与治疗肾性骨软化症10/14/2022582021年CRF发病机制与治疗骨痛、行走不便和自发性骨折。透析前有症状者不及10%骨X线片约35%异常骨活体组90%异常早期诊断靠骨活检早期诊断靠骨活检临床表现10/14/2022592021年CRF发病机制与治疗血浆肾素可正常或肾素可正常或 、骨化三醇、

28、骨化三醇 、红细胞生成素、红细胞生成素 肾是多种激素的降解场所，如胰岛素、胰升糖素及胰岛素、胰升糖素及 甲状旁腺激素甲状旁腺激素等，肾衰时其作用延长作用延长。（七）内分泌失调（七）内分泌失调 10/14/2022602021年CRF发病机制与治疗（八）感（八）感 染染 尿毒症毒素、酸中毒、营养不良免疫功能低下白细胞功能异常肺部感染（发热不明显）静脉瘘或腹膜入口感染肝炎病毒感染（血透者）10/14/2022612021年CRF发病机制与治疗（九）代谢失调及其它（九）代谢失调及其它1 1、体温过低、体温过低 基础代谢率常下降，体温常低于正常人约12 2、碳水化合物代谢异常、碳水化合物代谢异常 空腹

29、血糖正常或轻度升高空腹血糖正常或轻度升高，糖耐量糖耐量 （尿毒症毒素使外周组织对胰岛素应答受损，糖利用率下降）糖尿病患者在肾衰时胰岛素用量会糖尿病患者在肾衰时胰岛素用量会 （胰岛素平时在远端小管降解，肾衰时降解减少）10/14/2022622021年CRF发病机制与治疗 4 4、脂代谢异常、脂代谢异常 甘油三酯血症 极低及低密度脂蛋白 血浆高密度脂蛋白水平 胆固醇水平正常 尿毒症毒素、胰岛素代谢异常有关 透析不能 慢性透析者多过早发生动脉硬化3 3、高尿酸血症、高尿酸血症 尿酸主要由肾清除。当GRF20ml/min时，则持续性高尿酸血症。10/14/2022632021年CRF发病机制与治疗原

30、发病病史原发病病史多系统症状多系统症状尿改变：尿比重低，低渗透压尿改变：尿比重低，低渗透压肾功能：肾功能：Ccr CrCcr Cr、BUN BUN 指甲指甲CrCr肾体积缩小肾体积缩小【诊诊 断断】10/14/2022642021年CRF发病机制与治疗 CcrCcr（ml/minml/min）CrCr（mol/Lmol/L）代偿期代偿期 80-50 176.880-50 176.8失代偿期失代偿期 50-30 177-44250-30 177-442衰竭期衰竭期 30-10 442-70730-10 442-707尿毒症期尿毒症期 707707【功能分期诊断功能分期诊断】10/14/20226

31、52021年CRF发病机制与治疗肾功能恶化可逆因素肾功能恶化可逆因素血容量不足血容量不足感染感染肾毒性药物肾毒性药物尿路梗阻尿路梗阻心衰、心律失常心衰、心律失常创伤、手术等应激创伤、手术等应激高血压高血压高血钙、高血磷高血钙、高血磷或转移性钙化或转移性钙化10/14/2022662021年CRF发病机制与治疗【CRFCRF的一体化治疗的一体化治疗】饮食治疗饮食治疗纠正加重纠正加重CRFCRF的可逆性因素的可逆性因素延缓延缓CRFCRF进展的治疗进展的治疗CRFCRF并发症的防治并发症的防治尿毒症患者的急症处理尿毒症患者的急症处理慢性肾衰竭的长期替代治疗慢性肾衰竭的长期替代治疗维持性血液透析维持

32、性血液透析 腹膜透析腹膜透析同种异体肾移植同种异体肾移植10/14/2022672021年CRF发病机制与治疗成功的饮食治疗成功的饮食治疗平衡饮食、运动及药物治疗平衡饮食、运动及药物治疗始终如一地控制总热能始终如一地控制总热能尽其所能享受生活的乐趣尽其所能享受生活的乐趣与个人文化背景、饮食习惯、个与个人文化背景、饮食习惯、个 人爱好相吻合，以便于长期坚持人爱好相吻合，以便于长期坚持医生、营养师、护士、患者、家医生、营养师、护士、患者、家 属携手共进属携手共进10/14/2022682021年CRF发病机制与治疗CKD病人饮食宜忌病人饮食宜忌尽量减少蛋白质的摄入尽量减少蛋白质的摄入慎食高钾食品。

33、慎食高钾食品。忌食植物蛋白。忌食植物蛋白。忌食辛辣刺激食品。忌食辛辣刺激食品。保持低盐饮食。保持低盐饮食。10/14/2022692021年CRF发病机制与治疗根据肾功能状况制定保守营养治疗 慢性肾衰竭的分期慢性肾衰竭的分期每天允许的蛋白供应量每天允许的蛋白供应量完全代偿期正常饮食 GFR 50-70ml/min(大约1.0g/kg/d)SCr：133mol/L 代偿潴留期限制蛋白饮食 GFR 10-40ml/min(0.3-0.4g/kg/d)SCr:133-710mol/l失代偿潴留期限制蛋白饮食 GFR 5-10ml/min(0.3-0.4g/kg/d)SCr:710-1064mol/l

34、尿毒症期透析时正常饮食 GFR 5ml/min(1.0-1.3g/kg/d)SCr:1064mol/l10/14/2022702021年CRF发病机制与治疗纠正加重纠正加重CRFCRF的可逆性因素的可逆性因素v饮食调整饮食调整v降压治疗降压治疗v降脂治疗降脂治疗v戒烟戒烟v中西医结合治疗中西医结合治疗10/14/2022712021年CRF发病机制与治疗延缓延缓CRFCRF进展的治疗进展的治疗v基础疾病的治疗基础疾病的治疗v控制系统性高血压及肾小球内压控制系统性高血压及肾小球内压v控制糖尿病控制糖尿病v纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱v纠正贫血、钙磷代谢紊乱纠正贫血、钙

35、磷代谢紊乱v控制感染控制感染10/14/2022722021年CRF发病机制与治疗控制全身性和（或）肾小球高压力控制全身性和（或）肾小球高压力 肾脏肾素肾脏肾素 血管紧张素（Ang)肺的血管紧张素转酶（肺的血管紧张素转酶（ACE)血管紧张素（Ang)中风中风 高血压高血压,心梗心梗 心衰心衰 肾衰竭肾衰竭ACEIARB动脉粥样硬化动脉粥样硬化 左室肥大左室肥大 血管收缩血管收缩,小球滤过率小球滤过率 动脉收缩动脉收缩 纤维化纤维化 血管活性物质血管活性物质,细胞因子细胞因子 内皮功能障碍内皮功能障碍 重构重构 蛋白尿，小球硬化蛋白尿，小球硬化 AT1 血管紧张素原（循环和组织）10/14/20

36、22732021年CRF发病机制与治疗ACEI使用注意u 适用愈早，时间愈长，疗效愈显著。u 高钾血症，血容量不足，肾动脉狭窄慎用。u scr 350mol/L时，要动态观察肾功变化。10/14/2022742021年CRF发病机制与治疗CRFCRF并发症的防治并发症的防治（一）水、电解质失调（一）水、电解质失调（二）心血管和肺并发症（二）心血管和肺并发症（三）血液系统并发症（三）血液系统并发症 （四）感染（四）感染 （五）神经精神和肌肉系统症状（五）神经精神和肌肉系统症状 （六）其他（六）其他10/14/2022752021年CRF发病机制与治疗（一）水、电解质失调（一）水、电解质失调1 1

37、、钠、水平衡失调、钠、水平衡失调 每日水摄入量每日水摄入量=前一日尿量+水500ml。限制钠水摄入。肾衰时可出现缺水，脱水;高钠，低钠血症。积极治疗可使肾 功能有不同程度的恢复。10/14/2022762021年CRF发病机制与治疗 10%10%葡萄糖钙葡萄糖钙20ml20ml，稀释后，稀释后 iviv 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠100ml 100ml 静脉推注，静脉推注，5 5分钟注射完分钟注射完 50%GS 5050%GS 50100ml+RI 6100ml+RI 612U IVgtt 12U IVgtt 透析透析2 2、高钾血症、高钾血症 治疗措施治疗措施10/14/2022772021年

38、CRF发病机制与治疗 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml稀释后缓稀释后缓 iviv以防手足搐搦，速度要慢。以防手足搐搦，速度要慢。酸中毒不严重，碳酸氢钠酸中毒不严重，碳酸氢钠1 12g2g，po tidpo tid。HCOHCO3 3-低于低于13.5mmol/L13.5mmol/L，昏迷或深大呼吸时，应，昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱静脉补碱，先，先 将将HCOHCO3 3-提高到提高到17.1mmol/L17.1mmol/L。3 3、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒10/14/2022782021年CRF发病机制与治疗4、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症、磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症

39、 肾衰早期防治高磷血症是最好防治方法 应积极限磷饮食和使用肠道磷结合药 u碳酸钙 u氢氧化铝凝胶u骨化三醇：长期透析者及肾性骨病用，小肠吸收钙增加，调节骨质矿化在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高7070（单位为（单位为mg/dlmg/dl），），则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。10/14/2022792021年CRF发病机制与治疗（二）心血管和肺并发症（二）心血管和肺并发症1、高血压、高血压 有效的降压效果 对肾脏具有保护作用 对脂质代谢及尿酸代谢无影响

40、 容量依赖性：限制水盐摄入，限制水盐摄入，透析超滤脱水透析超滤脱水 ，降血压药 肾素依赖性：l 纠正高肾素因素纠正高肾素因素l 首选首选ACEI：蛋白尿1g/d，1g/d，150umol/L就应该到肾就应该到肾科就诊科就诊。v及时转诊会有更多的时间确定肾替代治疗的及时转诊会有更多的时间确定肾替代治疗的方式、提前建立透析通路，改善透析病人的方式、提前建立透析通路，改善透析病人的预后预后。v关于透析时机，一般倾向于提倡早期透析。关于透析时机，一般倾向于提倡早期透析。10/14/2022882021年CRF发病机制与治疗10/14/2022892021年CRF发病机制与治疗10/14/2022902

41、021年CRF发病机制与治疗何时开始透析治疗何时开始透析治疗10/14/2022912021年CRF发病机制与治疗CKD透析指征透析指征v肌酐清除率为肌酐清除率为10ml/min；v血尿素氮血尿素氮28.6mmol/L；v血肌酐血肌酐707.2mol/L；v有有高钾血症高钾血症；v代谢性酸中毒；代谢性酸中毒；v有尿毒症症状；有尿毒症症状；v有水钠潴留；有水钠潴留；v有有CRF并发症并发症贫血、心包炎、贫血、心包炎、高血压、骨病、高血压、骨病、中枢中枢及周围神经及周围神经病变等。病变等。10/14/2022922021年CRF发病机制与治疗l老年、营养不良及肾病综合征时，肌酐清除老年、营养不良及

42、肾病综合征时，肌酐清除率率l520m1/min 时。时。l有严重合并症时血肌酐有严重合并症时血肌酐5 mg/dl开始。若无严开始。若无严重并发症，也应于血肌酐重并发症，也应于血肌酐6 mg/dl时即开始。时即开始。l合并充血性心衰，经保守治疗不佳时，即使合并充血性心衰，经保守治疗不佳时，即使肌酐清除率在肌酐清除率在2030m1/min，亦可考虑采用，亦可考虑采用透析脱水。透析脱水。10/14/2022932021年CRF发病机制与治疗血液净化治疗 用人工方法代替失去了的肾脏功能，除去血用人工方法代替失去了的肾脏功能，除去血液中的某些致病物质（如液中的某些致病物质（如尿素、胍类、酚类、胺尿素、胍

43、类、酚类、胺类类），从而净化血液，达到治疗疾病、维持生命），从而净化血液，达到治疗疾病、维持生命的目的。的目的。定定 义义透析0210/14/2022942021年CRF发病机制与治疗血液透析血液透析腹膜透析腹膜透析血液滤过血液滤过血液净化治疗种种 类类血液透析滤过血液透析滤过血液灌流血液灌流血浆置换和免疫吸附血浆置换和免疫吸附透析0310/14/2022952021年CRF发病机制与治疗血液透析治疗血液透析治疗10/14/2022962021年CRF发病机制与治疗血 液 透 析 血液透析血液透析（Hemodialysis）又称人工肾透又称人工肾透析，是通过析，是通过扩散作用扩散作用跨越一层半

44、透膜清除血液不希跨越一层半透膜清除血液不希望有的物质，同时补充适当的成分，是一种安全、望有的物质，同时补充适当的成分，是一种安全、易行和应用最广泛的血液净化方法。易行和应用最广泛的血液净化方法。定定 义义透析0410/14/2022972021年CRF发病机制与治疗Hemodialysis 根据根据半透膜半透膜隔开的两侧液体内的小分子物质隔开的两侧液体内的小分子物质(钾、钾、钠、钙、镁、氯、尿素、肌苷、胍类、酚类、胺类等钠、钙、镁、氯、尿素、肌苷、胍类、酚类、胺类等)通过通过半透膜小孔半透膜小孔从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散,大分子物质如蛋白质、细菌、血细胞等

45、则不能通过；大分子物质如蛋白质、细菌、血细胞等则不能通过；而水分则相反，会从溶质浓度低的一侧向浓度高的一而水分则相反，会从溶质浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透，最后达到侧渗透，最后达到半透膜半透膜两侧溶质中物质平衡。两侧溶质中物质平衡。原原 理理透析0510/14/2022982021年CRF发病机制与治疗Hemodialysis原原 理理 示示 意意 图图透析0610/14/2022992021年CRF发病机制与治疗Hemodialysis装装 置置主机日日本本产产DBBDBB2626血血透透仪仪10/14/20221002021年CRF发病机制与治疗Hemodialysis透透 析析 器器

46、种种 类类空心纤维透析器空心纤维透析器平板型透析器平板型透析器10/14/20221012021年CRF发病机制与治疗透析09Hemodialysis动动 静静 脉脉 瘘瘘10/14/20221022021年CRF发病机制与治疗血血 透透 流流 程程Hemodialysis透析1010/14/20221032021年CRF发病机制与治疗Hemodialysis血管通路血管通路临时血管通路临时血管通路(一一)外瘘外瘘 (二二)直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉(三三)静脉留置导管静脉留置导管 永久性血管通路永久性血管通路(一一)动动-静脉内瘘静脉内瘘 (二二)血管移植血管移植 10/14/202210

47、42021年CRF发病机制与治疗Hemodialysis 晚期尿毒症晚期尿毒症 有明显尿毒症症状有明显尿毒症症状 高血容量性心力衰竭高血容量性心力衰竭 高钾血症高钾血症 酸中毒酸中毒适适 应应 症症方方 法法 每周每周 2 3 次次 每次每次 4 5 小时小时10/14/20221052021年CRF发病机制与治疗 治疗时间短治疗时间短 在两次治疗间隙对生活方式的影响最小在两次治疗间隙对生活方式的影响最小 能迅速纠正异常的血清值能迅速纠正异常的血清值Hemodialysis优优 点点透析1210/14/20221062021年CRF发病机制与治疗Hemodialysis急急性性并并发发症症 心

48、血管系统心血管系统(低血压、心力衰竭低血压、心力衰竭)失衡综合征失衡综合征(脑水肿脑水肿)初用综合征初用综合征(滤膜引起的过敏反应滤膜引起的过敏反应)发热发热(内毒素热原反应、感染内毒素热原反应、感染)空气栓塞空气栓塞 急性溶血急性溶血(透析液配方失误等透析液配方失误等)硬水综合征硬水综合征(急性高急性高Ca、高、高Mg血症血症)10/14/20221072021年CRF发病机制与治疗慢慢性性并并发发症症 心脑血管意外心脑血管意外 动静脉瘘管的感染、血栓形成等动静脉瘘管的感染、血栓形成等 肾性骨病肾性骨病/透析相关骨病透析相关骨病(Ca/P(Ca/P代谢紊乱、铝沉积、淀粉样变性代谢紊乱、铝沉积

49、、淀粉样变性)痴呆综合征痴呆综合征 (铝中毒铝中毒)出血倾向出血倾向 (肝素引起肝素引起)2 2-MGMG相关性淀粉样变相关性淀粉样变 慢性炎症反应慢性炎症反应Hemodialysis10/14/20221082021年CRF发病机制与治疗腹膜透析治疗腹膜透析治疗10/14/20221092021年CRF发病机制与治疗腹 膜 透 析 腹膜透析腹膜透析是指利用是指利用腹膜腹膜作为半透膜，向腹腔内注作为半透膜，向腹腔内注入透析液，借助膜两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内入透析液，借助膜两侧的毛细血管内血浆及腹膜腔内的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过的透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和弥

50、散和渗透渗透原理以清除机体代谢废物和潴留的过多水分。原理以清除机体代谢废物和潴留的过多水分。定定 义义透析1410/14/20221102021年CRF发病机制与治疗 CAPD(continuous ambulatory peritoneal dialysis)持续性非卧床腹膜透析法，是将腹膜持续性非卧床腹膜透析法，是将腹膜透析管安置在腹腔内，随身携带装有透析液的包装袋透析管安置在腹腔内，随身携带装有透析液的包装袋子进行腹膜透析，这样就不必去医院透析，可使患者子进行腹膜透析，这样就不必去医院透析，可使患者易于回归社会，过接近于正常人的生活。易于回归社会，过接近于正常人的生活。CAPD透析15定