神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗专家共识-共45张课件.ppt

1、神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的诊断治疗目的和意义目的和意义n常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍p脑血管病和卒中p认知功能障碍p帕金森病p多发性硬化p癫痫p原发性头痛n 共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病的负担概概 要要n 流行病学n 神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点n 神经科抑郁/焦虑状态常见的躯体化表现n 抑郁和焦虑状态的初查和识别n 神经科抑郁焦虑障碍的治疗n 抗抑郁剂的药物相互作用流行病学流行病学 流行病学流行病学 原发性头痛伴抑郁焦虑障碍n 原发性头痛门诊患者调查发现27%的患者有中-重度抑郁，其中偏头痛人群为17.1%、转化型偏头痛为36.1%、紧张型头痛（TTH）为2

2、8.3%；n偏头痛患者终身的抑郁障碍患病率约为30%80%，是普通人群的3-4倍。同时，易有惊恐和强迫等焦虑障碍；n有先兆的偏头痛和转化型偏头痛者的伴发率更高。频发型和慢性TTH者抑郁焦虑障碍的伴发率可达2/3；n青少年慢性头痛者调查，有抑郁障碍30%（抑郁症21%）、焦虑障碍36%、高度自杀危险者20%流行病学的启示流行病学的启示n脑血管病和卒中、认知功能障碍、帕金森病、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁焦虑比例高，使相关疾病地治疗更加复杂、困难，延长病程，同时增加了疾病负担；n因此，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑的患者进行识别和诊治。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁

3、焦虑障碍的特点定定 义义n抑郁障碍各种原因引起的以显著而持久的心境低落为主要特征的一类心境或情感障碍；n焦虑障碍一种内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪；n本章探讨的抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态p即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，并且对其生活和社会功能造成影响，但并不一定达到或符合精神科中的具体疾病诊断标准。神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍的特点研究发现一些神经系统疾病所致的神经结构和功能改变，与情感障碍自然病程中发生的改变相似，因此可以产生类似的抑郁焦虑表现。这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍的状况

4、目前主要神经生物学假设目前主要神经生物学假设/发现（形态学）发现（形态学）抑郁症可能存在神经解剖的易感性抑郁症可能存在神经解剖的易感性海马海马杏仁核杏仁核扣带回扣带回 皮质皮质前额叶前额叶皮质皮质抑郁障碍的主要临床表现抑郁障碍的主要临床表现n核心症状p情绪低落p兴趣减退、愉快感丧失、持续疲乏n其它症状：p睡眠障碍p躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状p出现焦虑或激越症状p记忆力减退、注意力难集中焦虑障碍的主要临床表现焦虑障碍的主要临床表现n过份焦虑p焦躁：经常、无缘无故感到心烦p紧张不安：经常感到心情紧张、不能松弛n过份担心p总是感到心神不宁，过度担心一些小事卒中伴发抑郁焦虑障碍的特点卒中

5、伴发抑郁焦虑障碍的特点n有研究认为有研究认为PSD为直接的脑损害所致，并提示优势为直接的脑损害所致，并提示优势半球和前部半球损害更容易发生半球和前部半球损害更容易发生PSD，但，但meta分析分析未见部位相关性未见部位相关性n“血管性抑郁血管性抑郁”是老年期抑郁的重要病因，约占是老年期抑郁的重要病因，约占1/3，主要与额叶和基底节部位的白质病变、小血管病变主要与额叶和基底节部位的白质病变、小血管病变及及“无症状卒中无症状卒中”有关有关 PSD虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害虽然常见，但由于患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别而不被诉说或识别痴呆伴发抑郁焦虑障碍的特点痴呆伴发

6、抑郁焦虑障碍的特点l 皮质下小血管病性皮质下小血管病性VaD或或VCI（血管性认知（血管性认知障碍）患者的抑郁障碍持续时间长、难治障碍）患者的抑郁障碍持续时间长、难治.突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴突出表现：始动性差、精神运动迟缓和易伴执行功能障碍执行功能障碍lAD伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减伴发的抑郁障碍有随病程延长而逐渐减少的趋势少的趋势PD伴发抑郁焦虑障碍的特点伴发抑郁焦虑障碍的特点n常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺常见的精神运动迟缓、淡漠、兴致缺乏、身体语言减少、自主神经症状容乏、身体语言减少、自主神经症状容易与抑郁混淆易与抑郁混淆n常见的失眠、注意力差、疲乏、震颤、常见

7、的失眠、注意力差、疲乏、震颤、不安和自主神经症状又容易与焦虑混不安和自主神经症状又容易与焦虑混淆。过多担心可能是重要鉴别点淆。过多担心可能是重要鉴别点nPD患者可有明显的情感波动，持续数患者可有明显的情感波动，持续数分钟，每天多次。晚期患者出现治疗分钟，每天多次。晚期患者出现治疗的的“开关开关”现象，有抑郁焦虑情绪，现象，有抑郁焦虑情绪，使得诊断困难。使得诊断困难。PD患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关患者的情感障碍与脑内多种神经递质的改变有关MS及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的及癫痫伴发抑郁焦虑障碍的特点特点n精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是精神运动迟缓、睡眠异常、认知改变和疲乏是M

8、S和和抑郁共有的表现抑郁共有的表现n抑郁多见于复发和用激素治疗期间抑郁多见于复发和用激素治疗期间MS患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症患者的抑郁可能与病灶部位（额叶、颞叶）及炎症有关有关n抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作抑郁可为癫痫发作和发作后表现，但更多见于发作间期。间期。n颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。颞叶癫痫和左侧痫灶者容易发生抑郁。抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂抑郁与癫痫的关系是双向的，病因多重而复杂神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多 神经科就诊抑郁焦虑患者特点神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状不主动叙述情

9、绪症状多见主述为多见主述为睡眠问题睡眠问题、疲乏疲乏及不确定位置的及不确定位置的躯体疼痛躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意鉴别0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)其他精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状常见躯体症状:l头痛头痛l头晕头晕l疲乏疲乏l失眠失眠l背痛背痛l四肢或关节痛四肢或关节痛

10、l月经紊乱月经紊乱l消化道不适消化道不适l腹痛腹痛l胸痛胸痛l性功能障碍性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症临床特点归纳临床特点归纳n抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一n对抑郁和焦虑状态的识别非常重要n及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾病的康复，提高患者的生活质量，恢复患者社会功能。处理的基本原则处理的基本原则药物治疗n急性期：积极控制症状，尽量达到临床治愈，疗程68周。如治疗48周无效，宜改用其它作用机制的药物。n巩固期：维持急性期有效药物的剂量，持续治疗46月。n维持治疗：首次发作者维持治疗68月，必要时可酌情继续综合干预n注意抗抑郁焦虑治疗避免与原发病治疗相抵

11、触或冲突n药物治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持会诊或转诊n情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊 注意药物相互作用:n诱导或抑制CYP的药物影响抗抑郁药代谢 神经科抑郁焦虑障碍的药物治疗神经科抑郁焦虑障碍的药物治疗抗抑郁剂种类抗抑郁剂种类n三环类p氯丙咪嗪、阿密替林、多塞平p丙咪嗪n5-羟色胺去甲肾上腺素重摄取抑制剂，如p万拉法新n单胺氧化酶抑制剂，如p异唑肼p苯乙肼n可逆性单胺氧化酶A抑制剂，如p吗氯贝胺n去甲肾上腺素和5-羟色胺自身受体激动剂n米氮平n5-羟色胺重摄取抑制剂，如 氟西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明n其他药物，如n 阿米那平n 阿莫沙平n 安非他酮n

12、米安舍林n 奈法唑酮n 天那平n 曲唑酮SSRIsn氟西汀：半衰期长n帕罗西汀：抗胆碱能作用，镇静作用n氟伏沙明：镇静，对华法令有作用n西肽普兰：特异性强n舍曲林：特异性强，对华法令无明显影响选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：）：作用机制：作用机制：高度选择性抑制高度选择性抑制5-HT的再摄取的再摄取兴奋兴奋5HT2受体：性受体：性功能障碍、焦虑、失功能障碍、焦虑、失眠眠兴奋兴奋5HT3受体：胃受体：胃肠道症状肠道症状SNRIsn文拉法辛n度洛西汀5-羟色胺和去甲肾上腺素双重羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SNRIs）：）：作用机制：作用机

13、制：抑制抑制5-HT的再摄取的再摄取 抑制抑制NE的再摄取的再摄取 温和抑制温和抑制DA的再摄的再摄取取药物的相互作用药物的相互作用药物治疗的注意事项药物治疗的注意事项n除AD外，PD、脑卒中、癫痫及MS等常有认知功能损害。治疗其伴发的抑郁焦虑时，应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药物，宜选SSRI和SNRI类药物n卒中和脑血管病所伴发的抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长。n较多证据表明TCAs和作用于双通道的抗抑郁剂能够有效预防偏头痛和紧张型头痛，而其他抗抑郁剂的证据很少治疗注意事项治疗注意事项nTCAs和SSRIs等抗抑郁剂有降低惊厥发作阈值、诱发癫痫的作用，尤其是大剂量时，故

14、不宜大剂量TCAs治疗癫痫患者nTCAs能改善PD患者的情感和部分运动症状，但会影响认知功能。SSRI能改善抑郁症状，但偶尔会加重运动症状n小剂量TCAs能有效控制卒中、VaD和MS患者的病理性强哭强笑 抗痴呆药和抗心律失常药n氟伏沙明氟伏沙明抑制抑制CYPA2介导的抗老年痴呆药他克林代谢，介导的抗老年痴呆药他克林代谢，可能增加该药的肝脏毒性。可能增加该药的肝脏毒性。n氟西汀氟西汀与与帕罗西汀帕罗西汀由由CYPD6介导代谢的介导代谢的C型抗心律失型抗心律失常药心律平、氟卡尼、英卡尼联用应特别谨慎。常药心律平、氟卡尼、英卡尼联用应特别谨慎。n氟西汀氟西汀与与帕罗西汀帕罗西汀等和治疗指数窄的等和治

15、疗指数窄的CYPA4底物西沙必底物西沙必利、阿司米唑或特非那定联用可能引起致死性心律失常。利、阿司米唑或特非那定联用可能引起致死性心律失常。抗凝药n氟伏沙明氟伏沙明可升高华法令的血药水平可升高华法令的血药水平65，凝血酶原时，凝血酶原时间明显延长。间明显延长。1例房颤患者用例房颤患者用华法令华法令病情稳定，用小病情稳定，用小量氟伏沙明后，量氟伏沙明后，华法令华法令血药水平显著升高。血药水平显著升高。n氟西汀氟西汀也有类似升高的报道。也有类似升高的报道。n对健康志愿者用对健康志愿者用华法令华法令和和帕罗西汀帕罗西汀后出血发生率高。后出血发生率高。n舍曲林舍曲林和华法令的相互作用由于舍曲林原药和代

16、谢物和华法令的相互作用由于舍曲林原药和代谢物的共同抑制而得到加强。的共同抑制而得到加强。n而而西酞普兰西酞普兰和和华法令华法令的相互作用小。的相互作用小。钙拮抗剂n氟西汀氟西汀和钙拮抗剂联用可引起恶心、潮红和水肿和钙拮抗剂联用可引起恶心、潮红和水肿等中毒症状。钙拮抗剂减量后症状消失，可能与等中毒症状。钙拮抗剂减量后症状消失，可能与氟西汀抑制氟西汀抑制CYP3A4有关，该酶介导维拉帕米和有关，该酶介导维拉帕米和硝苯地平代谢。硝苯地平代谢。阻滞剂n 给健康志愿者给健康志愿者氟伏沙明氟伏沙明100mg/d和心得安和心得安160mg/d，可使心得安水平升高可使心得安水平升高5倍，导致心率减慢，血压下降

17、，倍，导致心率减慢，血压下降，可能氟伏沙明抑制可能氟伏沙明抑制CYP2D6介导的介导的阻滞剂氧化代谢阻滞剂氧化代谢之故。之故。n 另有另有2例联用例联用氟西汀氟西汀和心得安或美多心安联用，出现和心得安或美多心安联用，出现严重心动过缓和心脏阻滞。严重心动过缓和心脏阻滞。地高辛n有报道有报道氟西汀氟西汀、帕罗西汀帕罗西汀均可升高地高均可升高地高辛血药水平，而地高辛治疗指数低，应辛血药水平，而地高辛治疗指数低，应特别注意心脏病人的使用！特别注意心脏病人的使用！茶碱n有数例有数例氟伏沙明氟伏沙明和茶碱联用引起临床明显相互作用的报道，和茶碱联用引起临床明显相互作用的报道，老人居多。如一例老人居多。如一例

18、70岁老人应用氟伏沙明，从岁老人应用氟伏沙明，从50mg/d增至增至100mg/d时出现室性心动过速和茶碱中毒症状。时出现室性心动过速和茶碱中毒症状。n另另1例例70岁老人应用岁老人应用氟伏沙明氟伏沙明，从，从50mg/d后，茶碱水平升后，茶碱水平升高倍，出现厌食、恶心、室上性心动过速和大发作中毒高倍，出现厌食、恶心、室上性心动过速和大发作中毒症状。可能是因为氟伏沙明是症状。可能是因为氟伏沙明是CYPA2的强抑制剂，而该的强抑制剂，而该碱为茶碱的重要代谢酶。茶碱中毒往往很严重，甚至可致碱为茶碱的重要代谢酶。茶碱中毒往往很严重，甚至可致死。死。n用茶碱患者忌用氟伏沙明用茶碱患者忌用氟伏沙明，可考

19、虑用其他对可考虑用其他对CYPA2无抑无抑郁作用的郁作用的SSRI，如，如喜普妙喜普妙。n神经系统疾病伴发抑郁焦虑的比例高n抑郁焦虑的治疗可以p消除患者各种躯体化症状p改善原发疾病p恢复社会功能n抑郁/焦虑治疗目标是彻底消除症状，达到临床治愈n循证医学研究的汇总分析中，证实SNRI与SSRIs比较有更高的临床治愈率*，更快速消除焦虑和躯体症状 谢谢！头痛的主要类型和机理头痛的主要类型和机理传导痛觉的颅神经和颈神经传导痛觉的颅神经和颈神经 直接受损或发生炎症直接受损或发生炎症 （神经炎性头痛）头痛头痛 颅外肌肉的收缩颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）颅内痛觉敏感组织被颅内痛觉敏感组织被 牵引

20、或移位牵引或移位（牵引性头痛）五官病变疼痛的扩散五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）颅内外感觉敏感组织发生颅内外感觉敏感组织发生炎症炎症（如脑膜刺激性头痛）颅内外动脉的扩张颅内外动脉的扩张（血管性头痛:如偏头痛等）精神因素（如焦虑、抑郁精神因素（如焦虑、抑郁)引起引起 （可能与疼痛耐受阈值降低有关）慢性原发性头痛主要分类慢性原发性头痛主要分类IHS国际头痛疾病分类第二版（国际头痛疾病分类第二版（ICHD）慢性原发性头痛神经科诊疗模慢性原发性头痛神经科诊疗模式式n头痛患者经典的就诊模式p有明显的器质性病变，给予相应的处理和治疗有明显的器质性病变，给予相应的处理和治疗p无明显的器质性病变基础，给予对症

21、治疗无明显的器质性病变基础，给予对症治疗n现代疾病模式已发生转换p精神和心理障碍的患病率明显增高精神和心理障碍的患病率明显增高p头痛与精神和心理疾病共存的情况不可忽视头痛与精神和心理疾病共存的情况不可忽视慢性原发性头痛与抑郁焦虑的慢性原发性头痛与抑郁焦虑的关系关系n流行病学数据显示：慢性原发性头痛常常和 抑郁/焦虑“紧密联系”n约约5050偏头痛患者患者有抑郁偏头痛患者患者有抑郁n约约3030紧张性头痛患者有抑郁、焦虑紧张性头痛患者有抑郁、焦虑n超过超过1/31/3抑郁症患者有偏头痛抑郁症患者有偏头痛n头痛、头晕是抑郁症患者最常见的躯体主述之一头痛、头晕是抑郁症患者最常见的躯体主述之一n抑郁/

22、焦虑增加慢性头痛的发生慢性原发性头痛是成年最常见疾慢性原发性头痛是成年最常见疾病之一病之一Kroenke K,et al.Arch Fam Med.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状的个数躯体症状的个数*抑郁患病率抑郁患病率(%)(%)其他精神障碍其他精神障碍情绪障碍（焦虑情绪障碍（焦虑/抑郁）抑郁）0 to 1(n=215)2 to 3(n=225)4 to 5(n=191)6 to 8(n=230)9(n=139)头痛是抑郁头痛是抑郁/焦虑患者最多见的躯体主述之焦虑患者最多见的躯体主述之一一常见躯体症状:l头痛l头晕l疲乏l失眠l背痛/腹痛/胸痛/

23、四肢关节痛l月经紊乱l消化道不适l性功能障碍多个多个躯体症状躯体症状可能预示可能预示抑郁症抑郁症美国神经病学会偏头痛预防性美国神经病学会偏头痛预防性治疗推荐治疗推荐n第第1组组:中等中等-明显疗效明显疗效,证据强度高证据强度高,有一定频率和程度的有一定频率和程度的不良反应不良反应:p阿米替林阿米替林,双丙戊酸钠双丙戊酸钠,普奈洛尔普奈洛尔,timololn第第2组组:疗效不及第疗效不及第1组组,证据强度低证据强度低,有一定的不良反应有一定的不良反应p阿司匹林阿司匹林,美托洛尔美托洛尔,尼莫地平尼莫地平,加巴喷丁加巴喷丁,氟西汀氟西汀,镁镁,维生素维生素B2等等n第第3组组:来自于专家共识或经验来自于专家共识或经验,p多塞平多塞平,帕罗西汀帕罗西汀,舍曲林舍曲林,米氮平米氮平,文拉法辛文拉法辛等等n第第4组组:中等中等-明显疗效明显疗效,证据强度高证据强度高,不良反应值得重视不良反应值得重视:p美西麦角美西麦角,氟桂利嗪氟桂利嗪,苯噻啶等苯噻啶等n第第5组组:证据证明无效证据证明无效:p 卡马西平卡马西平,氯硝西泮氯硝西泮,拉莫三嗪拉莫三嗪,硝苯地平硝苯地平,尼卡地平等尼卡地平等谢谢你的阅读v知识就是财富v丰富你的人生