XX中医药大学佳木斯学院课件.ppt

1、痹 证黑龙江中医药大学佳木斯学院中医内科学教研室定定 义义 病因病机病因病机诊断要点诊断要点 鉴别诊断鉴别诊断辨证要点辨证要点 预防调护预防调护 小结、习题小结、习题主主要要内内容容定义 痹证是由于感受风、寒、湿、热之邪，使经络闭阻，影响气血运行，导致以肌肉、筋骨、关节发生疼痛、麻木、酸楚、重着，或关节肿胀、变形，活动障碍，甚至内舍于五脏为主要表现的病证。痹证病名首见于素问痹论，该篇根据感邪的偏胜和疾病的特点，将本病分立行痹、痛痹、着痹之名；根据邪气伤人之季节和部位的差异，又分为皮、肌、脉、筋、骨之五体痹；根据病变内伤五脏的不同，又创心、肝、脾、肺、肾之五脏痹。金要略匮中风历节病篇称本病为“历

2、节病”，创乌头汤与桂枝芍药知母汤分别治感受寒湿与风湿的痹病。唐宋时期，将本病称为“白虎病”。金元时期，李杲、朱丹溪又称为“痛风”。李中梓医宗必读痹“治风先治血，血行风自灭”的治则，叶天士对痹久不愈，邪人于络，主张用活血化瘀法治疗，重用虫类药剔络搜风，对临床均有较大的指导意义。随着时代的发展，对本病的认识逐渐深入，但因病名纷繁复杂，给本病的进一步研究带来了不便，故当代治痹名家朱良春，主张根据素问痹论“风寒湿三气杂至；合而为痹”之理，并结合体质、症状、病程长短等，将其分为风寒湿痹、风湿热痹与顽痹三大类，执简驭繁，于辨治本病大有裨益。历历史史沿沿革革与西医联系 西医学中风湿热、风湿性关节炎、类风湿性

3、关节炎、痛风、肌纤维炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病（如颈椎病、增生性脊柱炎、骨刺）等，在其病程中出现类似痹证的临床表现时，均可参考本节辨证论治。病病 因因病病 机机（一）痹证的病因主要有外因和内因两个方面。痹证的发生，与体质强弱、气候条件、生活环境及饮食等关系密切。正虚卫外不固是发病的内在因素，而感受外邪是发病的外在条件。邪气痹阻经脉为其病机根本，病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响五脏。1外因（1）感风寒湿邪；（2）感受风湿热邪。2内因（1）劳逸不当；（2）体虚久病。总之，正气不足和风、寒、湿、热之邪乘虚伤人是致病的内外因素。同时恣食肥甘厚味煎炙或海腥发物；使脾失健运，湿热

4、痰浊内生或跌扑外伤损伤肢体筋脉；气血凝滞，脉络痹阻，亦与痹证发生有关。病病 因因病病 机机 1.基本病机 气机升降出纳失常，肺气上逆，宣降失职，或气失所主，肾失摄纳。实证为邪气壅塞，肺气不利；虚证则为气无所主，肾失摄纳，气机上逆而喘。2.病位 主要在肺、肾两脏。与肝、脾有关，病甚可累及于心。病病 机机 本病的发生，是由机体正气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，内侵于肌肉、筋骨、关节之间，而致营卫行涩，经络不通，发生疼痛、肿胀、酸楚或肢体活动不灵。又可因素体阳气偏盛，或阴虚内热，感受外邪之后易从热化，或因风寒湿痹郁久从阳化热，热邪与人体气血相搏而见关节红肿疼痛、发热等症发

5、为热痹。阳气虚衰者，寒自内生，复感外邪、多从阴化寒，而成为风寒湿痹。若风寒湿热之邪长期痹阻经脉，影响气血、津液输布，血滞则为瘀，津停则为痰。而酿成痰浊瘀血痹阻经络，可见皮肤瘀斑，关节周围结节，甚则关节肿胀变形等。日久病邪由浅入深，由肌肉、经络而内舍脏腑，即可形成顽固而难愈的“五脏痹”，其中以心痹尤为多见，其表现为心悸、气喘等症。因此，正气不足和外邪乘虚伤人是致病的内外因素，而经络闭塞，气血不通，脉络绌急是肢节痹痛的病机所在。1基本病机：为风、寒、湿、热、痰、瘀之邪痹阻肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，气血运行不畅，不通则痛。2病位：主要在关节、肌肉、经络。因肝主筋、脾主肌肉、肾主骨，故与肝、脾、

6、肾三脏关系密切。3病理性质：痹证有风寒湿痹和热痹不同，除与感邪性质有关外，还与素体阴阳密切相关。初期以邪实为主，后期以正虚为主，常虚实夹杂。病病 机机病病 机机 5预后：本病预后与感邪的轻重，患者素体强弱，治疗调摄是否得当等因素密切相关。痹证初起，正气尚未大虚，病邪较浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若反复发作，或失治、误治等，转为虚实夹杂的wang痹以及痰瘀相结，气虚血亏证，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，多预后较差。病病 机机 4病机转化：由风寒湿痹或热痹迁延不愈，邪痹经脉，影响气血津液运行输布，血滞为瘀，津停为痰酿成痰浊瘀血，痰浊瘀血阻痹经络，可出现皮肤瘀斑，关节周围结节，关节肿大，屈伸不利

7、等症；痰浊瘀血与外邪相合，阻闭经络，深入骨骱，可致关节肿胀、僵硬、变形。痹证日久不愈，病邪由经络而累及脏腑，出现脏腑痹的证候，其中以心痹较为常见。由于病程日久，使气血耗伤，因而呈现不同程度的气血亏损和肝肾不足的证候。诊诊 断断 1临床特征：肢体肌肉或关节疼痛、酸楚、麻木、重着，或关节僵硬，行动障碍，甚则变形等。某些痹证发生或痛处掀红灼热与饮食不当有关，病变呈渐进性或不规则的发作性。反复发作时，有些患者出现皮下结节或环形红斑。前者多发生于关节的隆突部位，大如麻豆，坚硬不易消散，但无触痛；后者发于四肢内侧和躯干部，为淡红色不规则的环状圈，时隐时现。数量的多少、存在时间的短长与痹证的轻重、进退有关。

8、诊诊 断断 2病史：本病可发生任何年龄，同时，发病及病情的轻重与寒冷、潮湿、劳累及天气变化常为发作诱因。3辅助检查：如ESR增快，或类风湿因子阳性、ASO500单位，关节X线摄片等见病理改变，常可确诊。鉴别诊断鉴别诊断 痿病与痹证：痿病与痹证虽同是肢体疾患，但痿病病机为肌肉、筋骨失于濡养，主要为肢体痿弱不用，肌肉瘦削，甚至手不能握物，足不能任地，但多无疼痛；而痹证的病机为风寒湿热流注关节、经络，气血为病邪所痹阻，以四肢、关节、肌肉疼痛，重着、麻木、屈伸不利，甚至关节畸形。除因痛久下肢变形，肌肉萎缩不能行走外，一般少见下肢痿废不用。辨辨证证论论治治辨辨 证证 要要 点点分分 证证 论论 治治治治

9、 疗疗 原原 则则（一）辨证要点（一）辨证要点 1辩病因：以游走性疼痛为主症，多为风邪偏盛，为行痹；若痛势较盛，痛有定处，遇寒加剧者，系寒邪偏盛，为痛痹；若关节肿胀麻木，重着不移，乃因湿邪偏盛，为着痹；关节红肿热痛，或兼发热烦渴者，为风湿热邪壅滞，为风湿热痹。关节肿大，多为有形之邪留注其间，湿未变成痰者，多见漫肿，按之柔软，但疼痛一般并不剧烈；若痰瘀互结，则按之稍硬，肢体麻木，疼痛剧烈；若有淤血则舌有瘀斑，痰浊则舌苔白腻。（一）辨证要点（一）辨证要点 2辩虚实：初起多见邪实证，如渐进发展或反复发作，可致湿聚为痰，血滞凝瘀，痰瘀互结，或正虚（气虚、血虚，甚至阳虚）邪实（风、寒、湿、热、痰、瘀）之

10、证，病久因肝肾亏损，筋骨失养，遂成正虚邪恋之证。新病多实，久病多虚，但临床往往虚实夹杂，以邪实为主者多见。（二）治疗原则（二）治疗原则 痹证的基本病机为邪气闭阻经络，气血运行不畅，故祛邪通络，缓急止痛是各种痹证的基本治则。又因风、寒湿、热、痰、瘀是痹阻经络气血的主要因素，故祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀则成为痹证常用的祛邪之法。由于正气虚是引起本病的内在因素，补气可固卫实表，防御外邪乘袭；而养血既能补虚，又寓祛风（所谓“治风先治血，血行风自灭”）；培补肝肾能强筋壮骨（因肝主筋，肾主骨）。因此，益气养血、补益肝肾则是痹证最常用的扶正大法。若痹证日久，痰瘀互结，与外邪相合，阻闭经络，深入骨，病

11、难愈者，化痰软坚、活血 化瘀，则为痹证挟痰挟瘀常用的辅助疗法。总之，临证时当辨证求因论治。（三）分证论治（三）分证论治风寒湿痹（1）行痹 证候：肢体关节疼痛疫楚，游走不定，屈伸不利，可涉及肢体多个关节。或伴恶风发热，舌苔薄白或腻，脉浮。治法：祛风通络，散寒除湿。（三）分证论治（三）分证论治风寒湿痹 方药：防风汤加减。方中防风、秦艽祛风除湿，通络止痛；麻黄、杏仁散寒宣肺，达邪外出，是取肺主皮毛之意；葛根解肌祛邪；赤茯苓淡渗利湿；当归养血活血，取其“治风先治血，血行风自灭”之理；肉桂温阳，取补火助阳，以增散寒之功；生姜、大枣、甘草和中调营；唯黄芩一味是反佐，防其辛温过甚，化火伤血耗气之弊。根据疼痛

12、部位加减用药。若疼痛以上肢关节为主者，可加羌活、姜黄、桑枝、川芎等祛风通络止痛；疼痛以下肢关节为主者，可酌加独活、牛膝、防已等通经活络定痛；疼痛以腰背为主者，多与肾气不足不关，可酌用杜仲、续断、桑寄生、狗脊、巴戟天壮腰补肾。若疼痛日久，可酌选乌梢蛇、滇三七、乳香、没药等祛风通经活络之品。（三）分证论治（三）分证论治风寒湿痹（2）痛痹 证候：肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，得热痛减，遇寒增剧，日轻夜重，关节屈伸不利，局部有冷感，舌淡、苔白、脉弦紧。治法：温经散寒，祛风除湿。方药：乌头汤加减。方中川乌、麻黄、温经散寒，除湿止痛；黄芪益气固表、升阳通痹；白芍、甘草缓急止痛。若痛剧遇寒更甚可加桂枝、细辛、

13、当归温经散寒，通络止痛，对身体各部位疼痛的加减用药，参阅行痹有关内容。（三）分证论治（三）分证论治风寒湿痹（3）着痹 证候：多见于下肢，肢体关节肌肉疼痛重着，或肿胀，痛有定处，肌肤麻木不仁，活动不便，得热得按可略缓，苔白腻，脉濡缓。治法：除湿健脾，祛风散寒。（三）分证论治（三）分证论治风寒湿痹 方药：薏苡仁汤加减。方中羌活、独活、防风祛风除湿；麻黄、桂枝、制川乌温经散寒，除湿止痛；当归、川芎养血通脉；薏苡仁、苍术、生姜、甘草，健脾渗湿和中。方中可加防己、乌梢蛇、威灵仙加强祛风胜湿作用。临床上，有时风寒湿邪偏胜并不明显，亦可用蠲痹汤，风胜加防风、威灵仙、徐长卿；寒胜加乌头（或附子）、麻黄、细辛；

14、湿胜加薏苡仁、防己；肌肤麻木不仁加海桐皮、以祛风通络。（三）分证论治风湿热痹（三）分证论治风湿热痹 证候：关节痛剧，局部灼热红肿，得冷则舒，痛不可触，筋脉拘急，不可屈伸。可伴发热、恶风、口渴、纳少、烦躁不安、日轻夜重等，舌红、苔黄燥，脉滑数。治法：清热通络，祛风除湿。（三）分证论治风湿热痹（三）分证论治风湿热痹 方药：白虎加桂枝汤加减或白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。方中以白虎汤清热除烦，养胃生津；桂枝疏风通络。可酌加银花藤、连翘、黄柏清热解毒，桑枝、威灵仙、姜黄、防己、海桐皮等除湿通络。若湿热甚，关节疼痛明显，宜合用宣痹汤化裁，清热利湿，宣痹通经。方中防己、蚕沙、薏苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；

15、连翘、山桅、滑石清热利湿。若皮肤有红斑者，改用犀角地黄汤（以水牛角代犀角）合白虎汤，加紫草、蚕沙、地肤子、赤小豆、广地龙等凉血活血以定痛。（三）分证论治顽痹（三）分证论治顽痹（1）痰瘀痹阻 证候：病情较长，反复发作，骨节僵硬变形，关节附近皮色紫黯；痛剧固定，或麻木肿胀，或难以屈伸，或筋脉拘紧，或肌肉萎缩，苔白腻，舌偏紫暗，或有瘀斑，脉细涩。治法：益肾活血，化痰通络。（三）分证论治顽痹（三）分证论治顽痹 方药：益肾蠲痹丸加减。方中熟地、仙灵脾、肉苁蓉、鸡血藤温肾固本养血；鹿衔草、地鳖虫、蜣螂、老鹤草、炮山甲、蜂房、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙、甘草搜风止痛，化痰通络。瘀血症状明显者，可加桃仁、当归、乳

16、香、没药、红花；而痰浊症状明显者，则加白芥子、胆南星；有热象者，应减方中温热药，并酌加清热解毒药，如黄柏等。亦可用补肾祛寒治馗汤加减治疗。病久见肝肾不足，经脉失养，宜用补血荣筋丸加减，用于滋补肝肾，祛风湿，舒筋通络止痛。（三）分证论治顽痹（三）分证论治顽痹（2）肝肾亏损 证候：痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉消瘦，腰膝疲软，或畏寒肢冷，阳疾，遗精，或骨蒸劳热，心烦口干。舌质淡红，舌苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。治法：培补肝肾，舒筋止痛。（三）分证论治顽痹（三）分证论治顽痹 方药：补血荣筋丸加减。方中熟地、肉苁蓉、五味子滋阴补肾，养血暖肝；冤丝子、牛膝、补肝肾，壮筋骨；天麻、木瓜祛风，舒筋通络止

17、痛。肾气虚，腰膝痰软，乏力较著，加鹿角霜、续断、杜仲、桑寄生、狗脊；阳虚，畏寒肢冷，关节疼痛拘急，加附子、鹿茸、干姜、巴戟天，或合用阳和汤加减；肝肾阴亏，腰膝疼痛，低热心烦，或午后潮热，加龟板、熟地、女贞子，或合用河车大造丸；痹证日久，证见关节疼痛反复发作旧久不愈，肢体倦怠，面色少华，腰冷痛，肢体屈伸不利，舌淡苔白，脉细弱。为正虚邪留，气血亏虚，筋骨失养所致，可选用独活寄生汤加减治疗。预防与调护 痹证的预防，首先应注意防寒、防潮。尤其在气候变化时，注意增减衣服避免久居阴冷潮湿之地。不宜劳汗当风，冒雨涉水，忌汗后冷水浴。居处环境应干燥、向阳。一般痹证患者，在能耐受限度内，可进行适当功能锻炼，避免

18、关节僵硬、挛缩，防止肌肉萎缩。可因人、因病制宜，适可而止，量力而行。痹证患者常需配合多种辅助治疗，可根据病情选用针灸、推拿、药浴、熏蒸、热敷、热熨等，可有助于恢复。风湿热痹者，应忌食辛辣厚味和海腥发物。小 结 正虚卫外不固是痹证发生的内在基础，感受外邪为引发本病的外在条件。痹证为临床常见病证，且易反复发作，内因系正气不足，营卫空疏，外因系感受风寒湿热。基本病机为风寒湿热之邪痹阻肢体、经络，致气血运行不畅。临床主要分风寒湿痹、风湿热痹、顽痹三大类。治疗基本原则是祛邪通络，并根据病邪的偏盛，而分别采用祛风、散寒、除湿、清热等法。日久反复发作之顽痹当益肾活血，化痰通络。若病由表（五体痹）深入脏腑，则预后较差。1痹证的定义是什么？2引发痹证的原因有哪些？3痹证的发病机理与治疗原则。4痹证分几型，治法，方药各是什么？习题：