目前成人AML的治疗水平培训课件.ppt

1、目前成人目前成人AMLAML的治疗水的治疗水平平成人成人AML的诱导缓解治疗的诱导缓解治疗蒽环类蒽环类(DNR、Ida为主为主)联合联合AraC仍是一线方案仍是一线方案用法：用法：DNR45mg/m2 3天天 (Ida 1012mg/m2 3天天)AraC 100200mg/m2,连续静输连续静输 7天天 (AraC 100200mg/m2,日分两次静注日分两次静注 10天天)说明：说明：50岁患者的一疗程岁患者的一疗程CR率、率、CR期，期，IA方案方案 优于优于DA方案；方案；AraC的上述两种用法，疗效相同；的上述两种用法，疗效相同；DAT：不改善：不改善CR率、率、DFS和和OS；DA

2、E：55岁患者可能延长缓解生存，也不岁患者可能延长缓解生存，也不提高提高CR率和率和OS。3 目前成人AML的治疗水平2DNR与与Ida诱导治疗疗效的比较诱导治疗疗效的比较 方案方案 例数例数 CR率率(%)OS(月月)文献文献 IA 60 80 19.5*Blood,1991 DA 60 58 13.5 IA 107 70 12.9*Blood,1992 DA 107 59 8.7 88*18-50岁岁 70 IA 105 71*24.7 J Clin Oncol,DA 113 58 23.1 1992 DNR 45mg/m2,Ara-C 100mg/m2,IDA 12-13mg/m2 *p

3、60 48 MA 46 32 22 10 3.3 51 DA 37 41 22 8 2Mandelli 62 124 IA 40 21.7 37.9 10 3.3 125 DA 38 39.2 21.6 9.5 5.5 Wiernik 60 38 IA 50 -3.4 45 DA 44 -3.2Reiffers 55 112 IA 68 11.6 20.5 14 10.5 0.5109/L Critical Reviews in Oncology/Hematology 2004 8 目前成人AML的治疗水平7成人成人AML的缓解后巩固强化治疗的缓解后巩固强化治疗缓解后若不予巩固治疗缓解后若不予

4、巩固治疗,患者的中位患者的中位CR期仅月期仅月巩固强化治疗方法：巩固强化治疗方法：常用常用蒽环类蒽环类+AraC24疗程疗程；其中包括其中包括HD、ID AraC(1-3g/m2/12h6-12 次次)联合方案，至少联合方案，至少1（1-4）疗）疗 程程；HD、ID AraC 的最佳用药剂量、天数、疗的最佳用药剂量、天数、疗 程数，仍有不同意见。程数，仍有不同意见。9目前成人AML的治疗水平8原发初治原发初治AML标准剂量和大剂量标准剂量和大剂量AraC治疗效果的比较治疗效果的比较ALSG组组 诱导期诱导期 279 74%71%MRD HD 36.9月月(Bishop)SD 12.7月月SWO

5、G组组 诱导和诱导和/或或 723 56%50%4年年EFS 50岁岁(Weick)强化期强化期 HD 33%21%SD 21%9%ECOG组组 强化期强化期 170 -4年年EFS HD 27%(Cassileth)SD 16%CALGB组组 强化期强化期 596 -4年年EFS HD 39%(Mayer)ID 25%SD 21%注：注：CALGB:SD 100mg/m2 d1-5 ID 400mg/m2 d1-5 HD 3g/m2 d1、3、5、7 10研究者研究者 HDAC 例数例数 CR率率 远期疗效远期疗效(P0.05)使用时期使用时期 SD组组 HD组组 (患者年龄患者年龄35M5

6、-year DFS,%38 61 0.03Median survival 24M 43M5-year survival,%44 76 0.04*Data from Byrd et al.AML with inv(16)also benefits from high-dose AraC in relation to decreased incidence of central nervous system disease(from 30%to less than 5%)。11 目前成人AML的治疗水平10成人成人AML巩固治疗常用方案举例巩固治疗常用方案举例 mAAE mAMSA 100mg/m

7、2 iv d15 AraC 200mg/m2 连续静脉点滴 d15 VP16 100mg/m2 iv d15 HAM AraC 3g/m2 每日两次静脉点滴(3小时/次)d13 mito 10mg/m2 iv d35 HD/ID AraC AraC 13g/m2 每日两次静脉点滴 d14或6 DA DNR 60mg/m2 iv d35 AraC 100mg/m2 连续静脉点滴 d12 100mg/m2 每日两次静脉注射 d38 IAE Ida 10mg/m2 iv d15 AraC 100mg/m2 每日两次 iv d15 VP16 100mg/m2 iv d15 MA mito 10mg/m

8、2 iv d15 AraC 1g/m2 每日两次 iv d13 Critical Reviews in Oncology/Hematology 2004 12目前成人AML的治疗水平11成人成人AML的缓解后维持治疗的缓解后维持治疗 采用剂量较小，疗程较短，不引起严重骨髓采用剂量较小，疗程较短，不引起严重骨髓 抑制的低弱化疗方案。抑制的低弱化疗方案。如如Ara C 短疗程，皮下注射短疗程，皮下注射 6MP、VP16 口服，历时口服，历时23年年 可有延长缓解作用，但不改善可有延长缓解作用，但不改善OS率，适用于率，适用于 老年，不耐强烈诱导、巩固化疗的患者老年，不耐强烈诱导、巩固化疗的患者 1

9、3 目前成人AML的治疗水平12AML的双诱导治疗的双诱导治疗 诱导方案诱导方案 DCTER:4天一疗程天一疗程 DNR:20mg/m2/d AraC:200mg/m2/d 混合于同一输液袋中混合于同一输液袋中 VP16:100mg/m2/d 持续静脉点滴持续静脉点滴96小时小时 Dex:6mg/m2/d 6-TG:100mg/m2/d 诱导间隔时间诱导间隔时间 双诱导：双诱导：6天天 标准诱导：标准诱导：10天天 例数例数 CR%3年生存年生存%3年年DFS%双诱导双诱导 295 75 427 559 标准诱导标准诱导 294 70 276 379 14 目前成人AML的治疗水平13AML的

10、强烈双诱导治疗的强烈双诱导治疗(德德AMLCG)第一疗程诱导方案第一疗程诱导方案 DAT:DNR 60mg/m2,d3-5 AraC 100mg/m2,d1-2,100mg/m2/12h,d3-8 6TG 100mg/m2,d3-9 第二疗程诱导方案第二疗程诱导方案 DAT或或 HAM:HDAraC 2g/m2,d1-3 Mito 10mg/m2,d3-5 诱导间隔时间：诱导间隔时间：11天天 15 目前成人AML的治疗水平14 巩固治疗：巩固治疗：DAT，1疗程疗程 维持治疗：维持治疗：每月一疗程，至缓解后每月一疗程，至缓解后3年年 Course 1:DNR 45mg/m2,IV,d3,4

11、AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5 Course 2:6TG 100mg/m2/12h,PO,d1-5 AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5 Course 3:CTX 1g/m2,d3 AraC 100mg/m2/12h,SC,d1-5 Course 4:same as course 2 Course 5:same as course 3 16目前成人AML的治疗水平15强烈双诱导的治疗效果强烈双诱导的治疗效果 合计合计 DAT-DAT DAT-HAM P病例数病例数 725 360 365 CR(%)68(64-72)65(59-70)71(66-76)0.07

12、2未缓解未缓解(%)16(13-19)17(13-22)15(11-20)0.491早期死亡早期死亡(%)16(13-19)18(14-23)14(10-18)0.108无病生存无病生存中位时间中位时间(月月)9(7.5-11.5)9(6-12)10(8-12)0.2085年生存率年生存率(%)22(18-26)19(14-24)25(19-30)整体生存整体生存中位时间中位时间(月月)19(15.5-24)18(13.5-25)20(14.5-25)0.3385年生存率年生存率(%)31(27-35)30(24-36)32(26-38)缓解患者缓解患者DFS中位时间中位时间(月月)20(15

13、-24)23(16.5-30)18(12-24)0.8975年生存率年生存率(%)32(27-37)29(22-36)35(28-42)17目前成人AML的治疗水平16强烈双诱导对不同预后因素的影响强烈双诱导对不同预后因素的影响 LDH700U LDH700U 或有不良核型或有不良核型 无不良核型无不良核型 或第或第16天原始细胞天原始细胞40%第第16天原始细胞天原始细胞40%DAT-DAT DAT-HAM P DAT-DAT DAT-HAM P病例数病例数 136 150 70 63 CR(%)49 65 0.04 81 76 NS5年年EFS(%)12 17 0.01 34 34 NS5

14、年生存年生存(%)18 25 0.01 46 41 NS5年年RFS(%)25 26 NS 40 44 NS 18目前成人AML的治疗水平17Cytogenetic Prognostic Groups of AML SWOG标准标准 MRC标准标准预后良好预后良好 t(15;17)-with any other abnormality inv(16)/t(16)/del(16q)-with any other abnormality t(8;21)without del(9q)or complex t(8;21)with any other abnormality karyotype 预后中等

15、预后中等 +8,-Y,+6,del(12p)abn 11q23 normal karyptype del(9q),del(7q)without other abn complex karyotype,3,5 abn All abn of unknown significance预后不良预后不良 -5/del(5q),-7/del(7q)t(8;21)with del(9q)or complex karyotype inv(3q),abn 11q23,20q,21q,del(9q)t(6;9),t(9;22),abn 17p Complex karyotype(3 abnormalities)C

16、omplex karyotype(5abnormalities)不明不明 All other abrrations with abnormalities 19目前成人AML的治疗水平18成人成人AML诱导治疗诱导治疗CR率与细胞率与细胞遗传学改变的关系遗传学改变的关系 预后良好预后良好 预后中等预后中等 预后不良预后不良 n CR%n CR%n CR%MRC,Blood,1998 289 90 853 84 130 57ECOG/SWOG,Blood,2000 121 84 278 76 184 55GOELAM,Blood,1997 48 87 226 76 36 58CALGB,Blood

17、,2002 177 88 800 67 147 32 20目前成人AML的治疗水平19成人成人AML的的5年生存率与细胞年生存率与细胞遗传学改变的关遗传学改变的关 细胞遗传学分组细胞遗传学分组 MRC ECOG/SWOG CALGB 预后良好预后良好 65%56%64%预后中等预后中等 41%38%35%预后不良预后不良 14%12%26%21目前成人AML的治疗水平20不同细胞遗传学改变不同细胞遗传学改变AML的缓解后治疗选择的缓解后治疗选择(NCCN,2004)预后良好预后良好 a.接受接受 4 个疗程的个疗程的 HDAraC(3g/m2/12h,d1,3,5)治疗治疗;b.予予 HDAr

18、aC 巩固巩固 1 疗程后疗程后,施行施行 Auto-BMT。预后中等预后中等 a.进入临床试验进入临床试验;b.采用采用 HLA 相合同胞供体的相合同胞供体的 Allo-BMT 或或 Auto-BMT;c.接受接受 4 个疗程的个疗程的 HDAraC(3g/m2/12h,d1,3,5)治疗。治疗。预后不良预后不良 a.进入临床试验进入临床试验;b.采用采用 HLA 相合同胞供体相合同胞供体/无关供体的无关供体的 Allo-BMT。1994年以来年以来,多疗程多疗程 HDAraC 治疗已成为预后良好治疗已成为预后良好/中等核型中等核型 改变改变 AML 的标准巩固治疗方法。的标准巩固治疗方法。

19、22 目前成人AML的治疗水平21老年老年AML的特点的特点 AML的中位发病年龄约的中位发病年龄约64岁岁,近近60%的患者的患者6060岁。目前岁。目前,老年老年 AML CR率率60%,60%,中位生存期中位生存期6 61212个月个月,5,5年年OSOS率率10%10%。高龄是本病最重要的不良预后因素。高龄是本病最重要的不良预后因素。1.1.多数一般情况差多数一般情况差,如消耗体质、明显低蛋白血症等如消耗体质、明显低蛋白血症等;2.2.常合并心、肺、肝、肾等疾病或功能下降常合并心、肺、肝、肾等疾病或功能下降;3.3.骨髓抑制后骨髓抑制后,再生恢复能力低下再生恢复能力低下;对化疗耐受差对

20、化疗耐受差,毒性大毒性大,早期死亡率高早期死亡率高 4.4.常有先期常有先期 MDS MDS 或或 AHD AHD 病史病史;5.5.常显示高危染色体核型常显示高危染色体核型,CD34,CD34+等等;6.6.多药耐药基因多药耐药基因 MDR1 MDR1、P-qp P-qp 常呈高表达。常呈高表达。为克服白血病耐药为克服白血病耐药,需要强烈治疗需要强烈治疗 2323目前成人AML的治疗水平22老年老年AML的治疗的治疗 适用病历适用病历 方案和剂量方案和剂量 治疗目的治疗目的强烈化疗强烈化疗 无上述高危无上述高危 采用与年轻患者采用与年轻患者 力争达到力争达到CR,预后因素预后因素 类似的方案

21、类似的方案,剂量剂量 改善生存改善生存减量化疗减量化疗 伴有个别上伴有个别上 根据临床情况根据临床情况,适适 希望达到希望达到CR或或 述不良预后述不良预后 当减少用药剂量当减少用药剂量 PR,延长生存延长生存 因素因素姑息治疗姑息治疗 伴多数高危伴多数高危 支持治疗为主支持治疗为主,可可 不争取不争取CR,而改而改 预后因素预后因素,有有 加用加用 Hu、6MP、善生活质量善生活质量,缩缩 明显合并症明显合并症 VP16口服或口服或LD-短住院周期短住院周期 不能耐受强烈化疗不能耐受强烈化疗:6070岁岁 占占40%7075岁岁;2.临床状况评分临床状况评分33分分;3.3.患者有需治疗的活

22、动性心脏疾病或心功能异常患者有需治疗的活动性心脏疾病或心功能异常(左室射左室射血分数血分数 50%);6MDS6个月者。个月者。以上标准是否符合我国老年以上标准是否符合我国老年AMLAML的实际情况的实际情况,仍需仍需通过我国血液病工作者的临床实践加以验证。通过我国血液病工作者的临床实践加以验证。2525 目前成人AML的治疗水平24难治复发性难治复发性AML的挽救治疗的挽救治疗 目前尚无统一的治疗方案，疗效也不理想。目前尚无统一的治疗方案，疗效也不理想。常用：常用：SD或或HD AraC联合蒽环类，联合蒽环类，还可加用还可加用 VP16、Fludarabine、2CDA、L-asp、5-az

23、acytidine 等。等。疗效：疗效：CR率率 4050%（2570%）DFS 一般一般 6个月个月 26目前成人AML的治疗水平25难治复发难治复发AML:AraC用量与疗效的关系用量与疗效的关系(1)kern等等比较比较HD和和ID AraC在难治复发在难治复发AML中的疗效。中的疗效。采用序贯性的采用序贯性的S-HAM方案：方案：A.AraC 3.0g/m2/q12h d 1、2、8、9 MTZ 10mg/m2/d d 3、4、10、11 B.AraC 1.0g/m2/q12h d 1、2、8、9 MTZ 10mg/m2/d d 3、4、10、11 共治疗难治复发共治疗难治复发AML

24、186例例(难治难治85例）例）27目前成人AML的治疗水平26难治复发难治复发AML:AraC用量与疗效的关系用量与疗效的关系(2)疗效疗效 HD-AraC组组 ID-AraC组组 CR率率 52%45%难治病例的难治病例的CR率率 46%26%NR率率 12%31%早期死亡率早期死亡率 32%17%DFS 5.3月月 3.3月月 总生存期总生存期 4.2月月 5.3月月 结论：结论：HD-AraC有更强的抗白血病作用有更强的抗白血病作用 28 目前成人AML的治疗水平27Fludarabine(氟阿糖腺苷氟阿糖腺苷,福达华福达华)属腺苷类抗肿瘤药属腺苷类抗肿瘤药;需体内经磷酸化需体内经磷酸

25、化,成为有抗癌活性的成为有抗癌活性的2F-Ara-ATP;2F-Ara-ATP是是DNA合成中的底物合成中的底物,能抑制能抑制DNA 多聚酶、核糖还原酶而具抗肿瘤活性。本药对多聚酶、核糖还原酶而具抗肿瘤活性。本药对静止期细胞也有强烈杀伤作用。静止期细胞也有强烈杀伤作用。29目前成人AML的治疗水平28FLAG方案介绍方案介绍 用法：用法：Fludarabine 25-30mg/m2/d,d1-5 AraC 2g/m2/d,d1-5 G-CSF 5/kg/d,d1至中性粒细胞恢复至中性粒细胞恢复 疗效机制：疗效机制：Fludarabine的作用机制；的作用机制；Fludara-bine可增加白血

26、病细胞内可增加白血病细胞内Ara-CTP的浓度；的浓度；G-CSF 可动员静止期细胞进入细胞周期，提高对可动员静止期细胞进入细胞周期，提高对AraC的敏的敏 感性。感性。难治复发难治复发AML的疗效：的疗效：CR率率 50%-75%中位中位CR期期 9.9个月个月 中位生存期中位生存期 13个月个月 30 目前成人AML的治疗水平29Topotecan+AraC方案介绍方案介绍 Topotecan是是Topo I 抑制剂，本药可与肿瘤细胞抑制剂，本药可与肿瘤细胞DNA单链断端上的单链断端上的Topo I 相结合，以阻止相结合，以阻止DNA修复，破坏修复，破坏 DNA双链结构，使细胞死亡。双链结

27、构，使细胞死亡。Lee等等采用：采用：Ida 10mg/m2,d1-3 AraC 1g/m2/12h,d1-5 Topotecan 1.25mg/m2,d1-5 难治复发难治复发AML40例例：CR率率 59%中位缓解期中位缓解期 6个月个月 中位生存期中位生存期 12个月个月 31 目前成人AML的治疗水平30耐药逆转剂耐药逆转剂CSA和和CSD(环孢素环孢素D)类似物类似物PSC 833 可以足量给药，以达到有效的血清浓度；可以足量给药，以达到有效的血清浓度；可以与细胞毒药物联合应用，不产生无法耐受的毒性；可以与细胞毒药物联合应用，不产生无法耐受的毒性；可抑制某些组织细胞的可抑制某些组织细

28、胞的P-gp表达：如表达：如P-gp+的的CD34+造造血细胞；血细胞；通过调节毛细胆管、肾小管的通过调节毛细胆管、肾小管的P-gp表达：阻断胆管和表达：阻断胆管和肾脏的药物清除，改变细胞毒药物的药代动力学。肾脏的药物清除，改变细胞毒药物的药代动力学。临床有效浓度的临床有效浓度的CSA可使可使 VP16、DNR、Adr 等的有等的有 效血浆浓度维持时间效血浆浓度维持时间延长延长2倍倍。32 目前成人AML的治疗水平31CSA和和PSC 833 的临床应用的临床应用CSA等应与含蒽环类及等应与含蒽环类及VP16的化疗方案联合使用。的化疗方案联合使用。联合用药时化疗药物的剂量应减量联合用药时化疗药

29、物的剂量应减量25%50%；用法：用法：CSA 2.5mg/kg/12h,d1-3 再再2.0mg/kg/12h,d4-5 于化疗前于化疗前1天，开始应用天，开始应用 PSC 833 10mg/kg/d,分两次分两次疗效：疗效：CSA 医科院血研所医科院血研所报道报道CR率率44.4%,但但CR期仅数月。期仅数月。PSC 833 List等等报道有效率报道有效率52%。33 目前成人AML的治疗水平32造血干细胞移植治疗造血干细胞移植治疗 长期生存率长期生存率初治患者初治患者CR1期期 45%55%单纯复发患者单纯复发患者 25%35%难治性患者难治性患者 10%主要指主要指Allo-HSCT

30、。对年轻、。对年轻、有预后良好或中等核型改变、有预后良好或中等核型改变、CR1期期 1 年的复发患者也可行年的复发患者也可行 Auto-HSCT。34目前成人AML的治疗水平33福达华福达华(Fludarabine)治疗难治复发性治疗难治复发性AML 35目前成人AML的治疗水平34FA方案治疗难治复发方案治疗难治复发AMLMD Anderson的经验的经验 1.病历选择病历选择:难治难治(从未获得过从未获得过CR)及复发的及复发的 AML患者患者 2.治疗方案治疗方案:FA 福达华福达华:30mg/m2,0.5h,iv(Ara-C前前4小时小时)Ara-C:0.5g/m2/h,iv,26h(

31、13g/m2/d),d16 Estey et al,Leukemia and Lymphoma,1993;9:343350 36 目前成人AML的治疗水平35结果结果 预后分组预后分组 首次挽救治疗首次挽救治疗 1次挽救治疗次挽救治疗 CR 1 1年年 1年年 1次次 总计总计 首次首次 1次次 总计总计 首次首次 1次次 总计总计患者患者CR1时间时间 1年年 9/10 5/10 14/20 9/14 0/9 9/23 4/12 2/6 6/18 70%39%33.3%1年的复发年的复发AML,FA方案再诱导取得的方案再诱导取得的 CR率明显优于其他含率明显优于其他含HD、ID AraC的方

32、案的方案;FA方案推荐方案推荐 的的AraC用量为用量为 2g/m2/d,d16,其其 疗效好于疗效好于 1g/m2/d,d16,而加量至而加量至 3g/m2 /d,d16,也并不增加疗效也并不增加疗效;福达华福达华 (Fludarabine )可提高白血病细胞内可提高白血病细胞内 AraC CTP 浓度浓度,为此为此,福达华需在开始静输福达华需在开始静输 AraC前前4小时使用。小时使用。39目前成人AML的治疗水平38福达华与福达华与AraC的协同作用的协同作用先用福达华，先用福达华，2.5小时后再用小时后再用AraC,与单用与单用AraC对照：对照：福达华福达华AraC 单用单用AraC

33、血清血清AraC-CTP浓度上升速度浓度上升速度 110mol/L/h 35mol/L/h血清血清AraC-C的峰浓度的峰浓度400mol/L 110mol/L 福达华还是很强的福达华还是很强的RR酶抑制剂，使酶抑制剂，使NDP生成生成dNDP减少，减少，dNTP也也明显减少，因此对明显减少，因此对DCK酶的负反馈作用下降，生成酶的负反馈作用下降，生成AraCTP更多更多 RR:核苷酸还原酶NTP:核苷三磷酸 dNTP:脱氧核苷三磷酸DCK:脱氧胞苷激酶 Gandhi et al,J Clin Oncol 1993 40 目前成人AML的治疗水平39福达华与福达华与AraC的协同作用的协同作用

34、体内试验体内试验 福达华福达华30mg/m2静滴静滴30 分钟，间隔分钟，间隔4小时后小时后静点静点 AraC C.l.6小时，小时，可获得最大浓度的可获得最大浓度的AraCTP AraC 输注输注4小时，小时，AraC-CTP 达最高浓度，达最高浓度，福达华与福达华与AraC联用比单用同样剂量联用比单用同样剂量AraC的的血清血清AraC-CTP浓度高浓度高1.7倍倍 41目前成人AML的治疗水平40多中心开放多中心开放FLAG方案方案期临床试验期临床试验病例：难治、复发病例：难治、复发AML和和RAEBT83例例晚期复发（停化疗后晚期复发（停化疗后66月）月）n=21n=21 早期复发（停

35、化疗后早期复发（停化疗后6月）月）或对一线治疗耐药或对一线治疗耐药 n=44 RAEBT n=18 G.Jackson,et al,British Jourmal of Haematology 2001;112:127-137 42 目前成人AML的治疗水平41治疗方案治疗方案诱导：诱导：福达华福达华30mg/m2/d iv 30min d1AraC 2g/m2/d iv 4h d1 （福达华开始静注（福达华开始静注4小时后）小时后）G-CSF 300g/d d0 巩固：巩固：福达华福达华 30mg/m2/d iv 30min d1 AraC 2g/m2/d iv 4h d1G-CSF 300

36、g/d d0 43 目前成人AML的治疗水平42疗效疗效 CR率率22月时存活率月时存活率 晚期复发晚期复发(21)81%52%早期复发和一线早期复发和一线 治疗耐药治疗耐药(44)30%11%RAEB-T(18)56%50%FLAG方案对晚期复发方案对晚期复发AML和和RAEB-T疗效好疗效好 44目前成人AML的治疗水平43疗效疗效 CR率率22月时存活率月时存活率 晚期复发晚期复发(21)81%52%早期复发和一线早期复发和一线 治疗耐药治疗耐药(44)30%11%RAEB-T(18)56%50%FLAG方案对晚期复发方案对晚期复发AML和和RAEB-T疗效好疗效好 44目前成人AML的

37、治疗水平44疗效 CR率率22月时存活率月时存活率 晚期复发晚期复发(21)81%52%早期复发和一线早期复发和一线 治疗耐药治疗耐药(44)30%11%RAEB-T(18)56%50%FLAG方案对晚期复发方案对晚期复发AML和和RAEB-T疗效好疗效好 44目前成人AML的治疗水平45疗效 CR率率22月时存活率月时存活率 晚期复发晚期复发(21)81%52%早期复发和一线早期复发和一线 治疗耐药治疗耐药(44)30%11%RAEB-T(18)56%50%FLAG方案对晚期复发方案对晚期复发AML和和RAEB-T疗效好疗效好 44目前成人AML的治疗水平46疗效疗效 CR率率22月时存活率

38、月时存活率 晚期复发晚期复发(21)81%52%早期复发和一线早期复发和一线 治疗耐药治疗耐药(44)30%11%RAEB-T(18)56%50%FLAG方案对晚期复发方案对晚期复发AML和和RAEB-T疗效好疗效好 44目前成人AML的治疗水平47复发难治复发难治AMLAML不同挽救治疗方案的疗效不同挽救治疗方案的疗效方案方案 病例病例CR 中位缓解时间中位缓解时间 单用单用HDAC 34 47 5 月月HDAC+ADM 44 59 5 月月 HD CTX+HD VP16 40 42 4 月月MIT+VP16 61 42 4.7月月HDAC+MIT 40 53 4.5月月 VP16+MIT+

39、AraC 133 60 8 月月FLAG 38 55 13 月月HD Liposomal DNR+HDAC62 29 14 月月AraC-C+DNR+CsA 119 39 NA 45目前成人AML的治疗水平48医科院血研所临床试验资料介绍医科院血研所临床试验资料介绍 患者临床特征患者临床特征 例数例数 27 中位年龄中位年龄(范围，岁范围，岁)36(144)性别性别(男女男女)16/1 FAB分型分型 M1 2 M5 8 M2 9 M6 2 M4 5 HAL 1 前驱病史前驱病史 初发初发 21 MDS/AML 4 CML急变急变 1 HAL 1 肝脾肿大肝脾肿大 16 46目前成人AML的治

40、疗水平49 染色体核型染色体核型 预后良好预后良好 t(8;21),t(15;17),inv/t(16)0 预后中等预后中等 正常正常,+8,+21,+22,11q23异常等异常等 17 预后不良预后不良 -5/5q-,-7/7q-,3q 异常，异常，9q-,t(9;22),t(6;9),复杂核型复杂核型 意义未明意义未明 2 分组分组:难治难治 (标准方案疗程，无效标准方案疗程，无效)16 早期复发早期复发 (CR166个月，复发个月，复发)6)6 晚期复发晚期复发 (CR16个月复发个月复发,再诱导无效再诱导无效)5 MDR1/P170:阳性阳性 7 阴性阴性 9 无资料无资料 11 47

41、 目前成人AML的治疗水平50FLAFLA方案的组成和应用方法方案的组成和应用方法Fludarabine:50mg/d,iv,d1AraC:2.0mg/m2/d,iv,d15G-CSF:300g/d,d05 每每 28天为疗程，天为疗程，CR或或PR患者进入巩固患者进入巩固 治疗，治疗，NR患者退出患者退出 48目前成人AML的治疗水平51巩固治疗方案巩固治疗方案1.继续应用继续应用FLAG方案个疗程；方案个疗程；2.CSA-MAE:CSA,MTZ,AraC,VP16;3.AAC:AMSA,AraC,CTX;4.MA:MTZ,AraC 5.AA:AMSA,AraC 49目前成人AML的治疗水平

42、52总疗效总疗效 疗效疗效 病例数病例数(%)中位生存中位生存 中位中位DFSCR 7(25.9)11.5月月 6.3月月 PR 6(22.2)5,5月月 NR 13(48.1)4.5月月 ED 1(3.7)50目前成人AML的治疗水平53各组病例对各组病例对FLAGFLAG方案的疗效方案的疗效 病例数病例数 CR(%)PR(%)NR(%)难治性难治性 MDS-AML(4)0 1(25)3(75)初发初发AML(11)4(36.4)2(18.2)5(45.5)CML急变急变(1)1(100)早期复发早期复发(6)1(16.7)3(50)1(33.3)晚期复发晚期复发(5)2(40)0 3(60

43、)51目前成人AML的治疗水平54典型病例介绍典型病例介绍 1 1男男,35岁岁,M5b，治疗前治疗前BM原幼单原幼单 66%I.HHT 4mg,d17 AraC 200mg,d14 4g,d57 DNR 80mg,d13,治疗后治疗后BM原幼单原幼单52%II.AMSA 150mg,d14 AraC 300mg,d17 CTX 2g,d1,治疗后治疗后MB原幼单原幼单71%53目前成人AML的治疗水平56典型病例介绍典型病例介绍 1 1 III.福达华福达华 50mg/d,d15 AraC 4g/d,d15 G-CSF 300g/d,d15,达达CR 巩固治疗巩固治疗:FLAG,MAE+Cs

44、A,IA CR5个月后复发个月后复发 再诱导再诱导:FLAG+MTZ,达达PR PR 6个月后又复发个月后又复发,最终死亡最终死亡 总生存总生存:14个月个月 54目前成人AML的治疗水平57典型病例介绍典型病例介绍 2 2男男:26岁岁,M6 I.标准标准HAD方案治疗方案治疗,NR II.福达华福达华 50mg/d,d15 AraC 3.6g/d,d15 G-CSF 300g/d,d15,达达CR 巩固治疗巩固治疗:HA,MA,AA 等方案等方案 至今至今 CR 18个月个月,继续缓解存活继续缓解存活 55目前成人AML的治疗水平58典型病例介绍典型病例介绍 3 3 男男,47岁岁,M2

45、HAD方案方案 1 疗程达疗程达CR 巩固治疗巩固治疗:HA,DA,MA,AA 方案治疗方案治疗 CR1 26个月后复发个月后复发(MDR1+,P170 13%)再诱导再诱导:福达华福达华 50mg/d,d15 AraC 4g/d,d15 G-CSF 300g/d,d15 获获CR2 巩固治疗巩固治疗:FLAG 1 疗程疗程,随后用其他方案随后用其他方案 至今至今 CR 18个月个月,继续缓解生存继续缓解生存 56目前成人AML的治疗水平59血液学毒副作用血液学毒副作用 中位最低值中位最低值 中位最低时间中位最低时间 血红蛋白血红蛋白 60(4768)g/L 8(131)天天 中性粒细胞中性粒

46、细胞 0(00.01)109/L 8(013)天天 血小板血小板 5(113)109/L 10(328)天天 所有病例均有不同程度的感染所有病例均有不同程度的感染,T39390 0C;C;66.7%(18/27)的病例检测到明确病原菌的病例检测到明确病原菌;除早期死亡除早期死亡1例外例外,余者经抗感染治疗均获治愈余者经抗感染治疗均获治愈;持续血尿持续血尿1例例(化疗前即存在化疗前即存在),余者无明显出血表余者无明显出血表 现。现。57 57目前成人AML的治疗水平60FLAGFLAG方案治疗后血液学恢复和支持治疗情况方案治疗后血液学恢复和支持治疗情况 中性粒细胞中性粒细胞0.5109/L持续时

47、间持续时间(天天)24(1176)血小板血小板6个月个月)CR率率80%早期复发早期复发 (停药停药6个月个月)或难治病例或难治病例 CR率率2030%FLAG方案中方案中,如去除如去除 G-CSF,CR 率将明显降低率将明显降低 FLAG标准方案基础上标准方案基础上,加蒽环类加蒽环类(如如IDA)或或ATRA 并不提高疗效并不提高疗效 64目前成人AML的治疗水平67几点意见几点意见 FLAG方案可能导致严重的骨髓抑制方案可能导致严重的骨髓抑制,Jackson 等报告治疗相关死亡率等报告治疗相关死亡率18%,应重视消毒隔离应重视消毒隔离,防止交叉感染防止交叉感染,密切观察病情密切观察病情,加

48、强支持治疗。加强支持治疗。一线方案诱导治疗效果不显的患者一线方案诱导治疗效果不显的患者,应及早换应及早换 用二线方案用二线方案(包括包括FLAG方案方案),不应待反复使不应待反复使 用仍然无效后再换用。用仍然无效后再换用。65目前成人AML的治疗水平68几点意见几点意见 标准标准FLAG方案方案,采用采用IDAraC(2g/m25天天),如如 换用常规剂量换用常规剂量AraC(100200mg/m257天天),可能会降低疗效。可能会降低疗效。如何提高如何提高 FLAG 方案治疗难治复发方案治疗难治复发 AML的远的远 期疗效期疗效,仍待探索。仍待探索。目前目前,Fludarabine(或或Topotecan)+AraC等方案等方案 已广泛用于难治复发已广泛用于难治复发AML的挽救治疗的挽救治疗,甚至一甚至一 线治疗。线治疗。66 目前成人AML的治疗水平69