目标导向液体治疗在危重腹部外科患者中应用版课件.pptx

1、目标导向治疗的目标目标导向治疗的目标（Goal-directed therapy，GDT）优化氧运输优化氧运输（重大手术患者）（重大手术患者）流量相关参数，如流量相关参数，如SVSV、COCO 液体反应性，如液体反应性，如SVVSVV、PPVPPV、PVIPVI 改善终末器官的氧供改善终末器官的氧供（ICU患者）患者）氧供氧供/氧耗，如氧耗，如ScvOScvO2 2、StOStO2 2术中输液过多术中输液过多 增加心肺并发症增加心肺并发症 不利于胃肠功能恢复不利于胃肠功能恢复术术后肠梗阻后肠梗阻 影响组织氧合影响组织氧合 延迟伤口愈合延迟伤口愈合 影响凝血功能影响凝血功能 增加神经外科脑水肿风

2、险增加神经外科脑水肿风险术中输液过少术中输液过少 组织低灌注性缺血组织低灌注性缺血 脏器功能损害脏器功能损害低风险低风险患者患者 ASA 预预计计失血失血500ml手术手术：乳乳腺、腺、口腔科口腔科、眼科眼科、妇科妇科、内分泌科（除嗜铬细胞内分泌科（除嗜铬细胞瘤瘤、类癌）类癌）、整容手术整容手术、骨科骨科和和泌尿外科泌尿外科的小的小手术手术血管通路血管通路 一个一个/两个外周静脉两个外周静脉监测监测 ASA标准监测标准监测+/-PVI（窦（窦性心律，全身麻醉，机械性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量通气，潮气量 7ml/Kg）监测监测PVI的基础上，按的基础上，按35ml/Kg/h补液补液中等风

3、险中等风险无有创动脉血压监测无有创动脉血压监测患者患者 ASA 预计失血预计失血 1500 ml手术：手术：外周血管造影外周血管造影、腹部腹部、头颈部头颈部手术、手术、骨科大手术骨科大手术、泌尿外科泌尿外科、肾移植肾移植血管通路血管通路 一个或两个外周静脉一个或两个外周静脉监监测测 ASA标准监测标准监测+/-PVI（窦性心律，全身麻醉，（窦性心律，全身麻醉，机械通气，潮气量机械通气，潮气量 7ml/Kg）和和/或无创心脏或无创心脏输出输出量量监监测测如监测无创心排，输液管如监测无创心排，输液管理理以最大限度地提高以最大限度地提高SV为为目标目标（LiDCO)肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻

4、力 PVR立刻上升肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升肺静脉系统血量输出上升CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求 血常规、生化大致正常围术期容量变化分析术后容量状态炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差BP=HRSVSVR4mmHg,PaO2 66.基于术前心功能状态，容量补充应适当保守目标导向液体管理与术后转归手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹脓毒素血症导致SIRS目标导向液体管理与术后转归2 g/Kg/min,I.致术后驻留时间延长的风险 T（体温），U（尿量）脓毒血症或脓毒症性休克芬太尼：0.其他其他GDTGDT相关研究相关研究

5、1.1.用用TEETEE监测监测SV SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，快，术后恶心术后恶心和和呕吐的发生率较低，呕吐的发生率较低，住院时间住院时间减少减少。2.2.术中术中GDTGDT可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死可以改善高危患者手术的预后，降低患者的病死率和住院时间。率和住院时间。3.3.接受重大腹部手术的高危患者，运用接受重大腹部手术的高危患者，运用SVVSVV指导的指导的GDTGDT治疗，治疗，减少术后并发症和住院时间。减少术后并发症和住院时间。4.4.非高危患者接受择期全髋关节置换术和腹部大手术的研非高危患者接受择期全髋关节

6、置换术和腹部大手术的研究也得出类似结果。究也得出类似结果。女性患者，女性患者，6767岁，以广泛前壁心梗岁，以广泛前壁心梗2 2周，急腹症周，急腹症2 2天收住院。天收住院。拟在全身麻醉下行开腹探查术。拟在全身麻醉下行开腹探查术。入院检查：血压：入院检查：血压：120/60mmHg,120/60mmHg,心率：心率：80bpm,80bpm,吸氧下吸氧下SpOSpO2 2:95%:95%听诊双肺：双肺底细湿罗音听诊双肺：双肺底细湿罗音UCG:UCG:心室壁运动异常，心室壁运动异常，EF%EF%：45%(45%(入院）入院）既往病史：冠心病史既往病史：冠心病史1010年，高血压病史年，高血压病史2

7、020年，平时药物控制。年，平时药物控制。病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归准确容量判断存在挑战性致术后驻留时间延长的风险静脉血管张力（阻断支配肠道的交感神经，增强迷走神经张力，促进肠道 带气管插管送返ICU T（体温），U（尿量）蠕动功能）精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制接受重大腹部手术的高危患者，运用SVV指导的GDT治疗，减少术后并发症和住院时间。心梗三项（4-26）：心脏前负荷 胸片（4-27）：CI/SV/BP+血气+尿量+血乳酸/ScvO2联合判定具体容量需求4mmHg,PaO2 66.PETC

8、O2，PAW，Vt,RR,呼吸流量环通透性改变4mmHg,PaO2 66.不利于胃肠功能恢复术后肠梗阻肺静脉系统血量供给下降急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP入院辅助检查入院辅助检查-ECG-ECG 心电图（心电图（4-26）:V1-5 T波倒置，波倒置，、avl T波倒置波倒置目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查入院辅助检查-UCG-UCG 超声心动图：超声心动图：EF 57%EF 57%（外科术前）（外科术前）左室壁节段性运动异常左室壁节段性运动异常肺动脉瓣反流（轻度）肺动脉瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）三尖瓣反流（轻度）

9、左室舒张功能减低左室舒张功能减低目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查入院辅助检查-Lab-Lab 心梗三项（心梗三项（4-264-26）：）：CK-MB 23.6 ng/ml，Myo 30.5 ng/ml，cTnI 4.73 ng/ml 胸片（胸片（4-274-27）：）：双肺纹理重，左上肺陈旧病变双肺纹理重，左上肺陈旧病变 血气分析（血气分析（5-95-9）：）：pH 7.387,PaCO2 38.4mmHg,PaO2 66.2mmHg 血常规、生化大致正常血常规、生化大致正常目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归入院辅助检查入院辅助检查-腹平片腹平

10、片目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归急性广泛前壁心梗：急性广泛前壁心梗：限制性容量治疗限制性容量治疗 机体代偿机制：机体代偿机制：SV降低导致交感兴奋降低导致交感兴奋 HR，SVR BP维持基本正常维持基本正常 静脉血管张力静脉血管张力 潜在容量不足被掩盖潜在容量不足被掩盖急腹症：急腹症：腹压增高影响容量指标准确判定，如腹压增高影响容量指标准确判定，如CVP 脓毒素血症导致脓毒素血症导致SIRS iNOS表达表达，容量与阻力血管张力下降，容量与阻力血管张力下降 维持稳定血压需要容量补充维持稳定血压需要容量补充围术期容量变化分析围术期容量变化分析 术前容量状态术前容量状态病例分

11、析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术前容量状态总体评价：术前容量状态总体评价：限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益 急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制急腹症潜在降低血管张力削弱代偿机制 麻醉药物抑制已经建立的代偿机制麻醉药物抑制已经建立的代偿机制 对潜在容量不足影响较大对潜在容量不足影响较大 准确容量判断存在挑战性准确容量判断存在挑战性 循环崩溃可能性很大循环崩溃可能性很大围术期容量变化分析围术期容量变化分析 术前容量状态术前容量状态病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术前评估术前评估-复杂的医

12、学状况复杂的医学状况低排高阻低排高阻高排低阻高排低阻急性小肠梗阻急性小肠梗阻脓毒血症或脓毒症性休克脓毒血症或脓毒症性休克急性广泛前壁心梗急性广泛前壁心梗心肌收缩功能受损心肌收缩功能受损病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析围术期容量变化分析术中容量状态术中容量状态 麻醉药物对该患者容量和循环的影响麻醉药物对该患者容量和循环的影响麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制麻醉药物抑制机体已经建立的代偿机制阻力血管与容量血管张力阻力血管与容量血管张力 前负荷与后负荷急剧下降前负荷与后负荷急剧下降 严重低血压严重低血压 SVI HR 心肌氧供需失衡心肌氧供需

13、失衡恶性循环恶性循环 BP=HR SVSVR 防止因容量变化导致循环崩溃的策略防止因容量变化导致循环崩溃的策略 麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管麻醉诱导前启动血管收缩剂，抑制麻醉以及肠毒素吸收所致血管张力改变张力改变 基于术前心功能状态，容量补充应适当保守基于术前心功能状态，容量补充应适当保守 脆弱心功能需要药物支持脆弱心功能需要药物支持 精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要精确监测心肌收缩力、前负荷（容量）、后负荷十分重要 APCO+CVP可达到此目的可达到此目的病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理术中管理-麻醉

14、监测麻醉监测 ECG，HR，心律，心律，ST段段 NIBP，APCO-ABP/CI/SVI/SVV SpO2 BIS CVP,联合联合APCO，监测，监测SVRI T（体温），（体温），U（尿量）（尿量）PETCO2，PAW，Vt,RR,呼吸流量环呼吸流量环 血气血气+电解质电解质+血乳酸血乳酸病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归病例分析病例分析1术中管理术中管理-APCO联合联合CVP 精准的循环指标监测精准的循环指标监测 优化血流动力学参数优化血流动力学参数 SVI/CI 心脏收缩功能心脏收缩功能 SVV 心脏前负荷心脏前负荷 SVRI 心脏后负荷心脏后负

15、荷目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归机械通气吸气相机械通气吸气相肺静脉毛细血管内大量血肺静脉毛细血管内大量血液被挤压入左心室液被挤压入左心室左心室血量增多，左心室血量增多，导导致此时致此时 SV 立刻上升立刻上升肺静脉系统血量肺静脉系统血量供给下降供给下降肺静脉系统血量空虚肺静脉系统血量空虚左心室血量补给减少，延迟性左心室血量补给减少，延迟性SV 肺静脉系统血量肺静脉系统血量输出上升输出上升肺静脉毛细血管肺静脉毛细血管被挤压，使得被挤压，使得肺肺血管阻力血管阻力 PVR立立刻上升刻上升 胸腔内压胸腔内压SVVSVV的产生机制的产生机制病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转

16、归目标导向液体管理与术后转归 麻醉药物对该患者容量和循环的影响术中管理-APCO联合CVPSVmean387,PaCO2 38.用TEE监测SV 进行优化处理的患者，胃肠功能的恢复更快，术后恶心和呕吐的发生率较低，住院时间减少。心梗三项（4-26）：目标导向液体管理与术后转归肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升围术期容量变化分析术中容量状态潮气量：8 ml/kg，吸:呼=1:2 心电图（4-26）:V1-5 T波倒置，、avl T波倒置（放大因肠道静水压上升导致的肠道水肿）肺静脉毛细血管被挤压，使得肺血管阻力 PVR立刻上升准确容量判断存在挑战性BP=HRSVSVR目标导向液体

17、管理与术后转归 术前缺失量 生理需要量禁食时间：94ml/h15h=1500ml目标导向液体管理与术后转归 ECG，HR，心律，ST段目标导向液体管理与术后转归 ECG，HR，心律，ST段 每天补液：3440mlSVmax -SVminSVV=SVmean 正常值正常值1313SVmaxSVmaxSVminSVmin病例分析病例分析1危重患者与血流动力学危重患者与血流动力学左心前左心前负负荷荷每搏量每搏量SVSVP=每次机械通气引起前每次机械通气引起前负负荷的荷的变变化化PP 呼吸导致每搏量的变化可判断呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处当前所处FSFS曲线的具体位点曲线的具体位点SVVSVV大

18、大SVVSVV小小APCOAPCO监测原理监测原理病例分析病例分析4目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理术中管理-循环变化趋势与处置循环变化趋势与处置病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理术中管理-术中血气术中血气病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理术中管理-SVV变化趋势变化趋势病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术中管理术中管理-容量管理容量管理 出血量出血量50ml 尿量尿量250ml 术中补液总量：术中补液总量：1200ml，其中：其中：羟乙基淀粉

19、羟乙基淀粉700ml 乳酸林格氏液（乳酸林格氏液（RL）：）：500ml病例分析病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析围术期容量变化分析术后容量状态术后容量状态 术后血管收缩药应持续以维持血管张力术后血管收缩药应持续以维持血管张力 是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考是否需要心血管活性药物辅助脆弱心脏应参考SVI 麻醉作用消退，对血管张力影响降低麻醉作用消退，对血管张力影响降低 手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹手术操作导致内毒素迁移可致血管麻痹 炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差炎性细胞因子抑制心肌收缩力，使已经脆弱的心功能更差

20、容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态容量治疗参考生理需求以及心脏功能状态 CI/CI/SV/BP+SV/BP+血气血气+尿量尿量+血乳酸血乳酸/ScvO/ScvO2 2联合判定具体容量需求联合判定具体容量需求 保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复保守的容量管理策略有利于脆弱心功能恢复 以及心肺并发症的预防以及心肺并发症的预防病例分析病例分析4目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归术后转归术后转归 带气管插管送返带气管插管送返ICU 术后第一天，拔除气管插管术后第一天，拔除气管插管 术后第十天，转出监护室术后第十天，转出监护室 术后第十六天，痊愈出院术后第十六天，痊愈出院病例分析

21、病例分析1目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归病例分析病例分析2目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 术前禁食禁饮术前禁食禁饮 术前两天开始术前两天开始 每天补液：每天补液：3440ml3440ml 脂肪乳剂：脂肪乳剂：1440ml1440ml 5%5%葡萄糖氯化钠：葡萄糖氯化钠：1000ml1000ml 5%5%葡萄糖：葡萄糖：1000ml1000ml病例分析病例分析2目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 术前检查术前检查 血常规、生化、凝血功能血常规、生化、凝血功能正常正常 心电图：窦性心动过缓，心电图：窦性心动过缓，HR:47 bpmHR:

22、47 bpm K+/Na+：4.1 mmol/L/145 mmol/L 血气分析血气分析病例分析病例分析2目标导向液体管理与术后转归目标导向液体管理与术后转归 术中监测术中监测 常规监测常规监测:ECG,HR,NIBP,SpO2,PETCO2,Vt,T,U等等 特殊监测特殊监测：IBP，CVP，APCO（ABP/SVI/CI)，BIS术中液体管理目标：术中液体管理目标：SVI 25ml/beat SVV 25ml/beat准确容量判断存在挑战性术前容量状态基于术前心功能状态，容量补充应适当保守心脏前负荷循环崩溃可能性很大 围术期输液指南依托咪酯：4 mg，I.CI/SV/BP+血气+尿量+血乳

23、酸/ScvO2联合判定具体容量需求双肺纹理重，左上肺陈旧病变女性患者，67岁，以广泛前壁心梗2周，急腹症2天收住院。脓毒素血症导致SIRS氧供/氧耗，如ScvO2、StO2 心电图（4-26）:V1-5 T波倒置，、avl T波倒置术中液体管理目标：SVI 25ml/beat5%葡萄糖：1000ml优化血流动力学参数1 mmol/L/145 mmol/L脂肪乳剂：1440mlUCG:心室壁运动异常，EF%：45%(入院）限制性容量治疗对于维护脆弱心功能有益术中管理-循环变化趋势与处置目标导向液体管理与术后转归SVI HR 心肌氧供需失衡恶性循环术中液体管理目标：SVI 25ml/beat ECG，HR，心律，ST段57ml/Kg54Kg：晶胶体液：400ml心脏收缩功能蠕动功能）目标导向液体管理与术后转归围术期容量变化分析术后容量状态呼吸导致每搏量的变化可判断当前所处FS曲线的具体位点优化血流动力学参数目标导向液体管理与术后转归乳酸林格氏液（RL）：带气管插管送返ICU目标导向液体管理与术后转归蠕动功能）目标导向液体管理与术后转归 术后第一天，拔除气管插管危重腹部外科患者围术期液体管理危重腹部外科患者围术期液体管理目标导向液体管理或限制性液体管理方案目标导向液体管理或限制性液体管理方案优于优于程式化程式化补液方案吗？补液方案吗？