肝门胆管癌护理查房课件.ppt
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- 胆管癌 护理 查房 课件
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1、一般资料床号:12姓名:王某某性别:男年龄:70入院日期:2014年7月15日入院诊断:胆管癌2主诉乏力纳差乏力纳差1月余,伴皮肤巩膜黄染月余,伴皮肤巩膜黄染2周周3现病史 患者于1月前无明显诱因下出现乏力纳差月前无明显诱因下出现乏力纳差,无皮肤巩膜黄染,无皮肤瘙痒,无恶心呕吐,及腹胀腹痛,无头晕头痛,无寒战高热,小便成呈深褐色小便成呈深褐色,大便无明显变化,近一月来无明显改善。2周前患周前患者出现皮肤巩膜黄染,并伴有明显瘙痒者出现皮肤巩膜黄染,并伴有明显瘙痒,无高热寒战,无恶心呕吐,无腹痛腹胀。患者患病以来神志清,精神可,体温平,饮食差,大便正常,小便颜色较深,尿量正常,体重无明显变化。4体
2、格检查 T:37 P:80次次/分分 R:20次次/分分 BP:130/70mmHg 神志清晰,精神尚可,呼吸平稳,营养中等,表情自如,发育正常,自主体位,应答流畅,查体合作。全身皮全身皮肤及粘膜黄染肤及粘膜黄染,无肝掌,蜘蛛痣。投入无畸形,巩膜黄染、眼球无突出、瞳孔等大等圆、对光反射灵敏,听力正常、外耳道无分泌物、耳廓、乳突无压痛鼻中隔无偏曲、鼻翼无扇动、鼻窦区无压痛口唇红润光泽、口腔无特殊气味、伸舌居中、扁桃体无肿大、腮腺正常。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清。心前区无隆起,心界不大,心率80次/分,律齐。腹部平软,无压痛反跳痛,右侧腹部可见一长约右侧
3、腹部可见一长约15cm手手术疤痕术疤痕,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。肛门集生殖器未检,四肢脊柱无畸形,活动自如,神经系统检查()。5既往史 疾病史:疾病史:07年鼻咽癌行放射治疗年鼻咽癌行放射治疗1月余月余 08年胆囊结石行开腹胆囊切除术年胆囊结石行开腹胆囊切除术 糖尿病病史糖尿病病史3年余,目前饮食控制年余,目前饮食控制 否认考血压病史 传染病史:否认 过敏史:否认 重要药物使用史:否认 预防接种史:否认 输血史:否认6辅助检查 CT外院(2014-07-15)胆总管区可见结节状高密度影,胆总管下段可见结节状高密度影。诊断为:胆总管区高密度影,考虑解释不除外,胆总管下段结石
4、可能性大,建议MRCP。MRI(2014-7-20)肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张肝门胆总管、肝内胆管梗阻扩张;增强后上述结节灶动脉期明显强化,静脉期及延迟期持续强化。诊断:肝门胆管诊断:肝门胆管MT,合并肝内胆管梗阻扩张,合并肝内胆管梗阻扩张7专科检查神志清晰,精神尚可,呼吸平稳,营养中等,神志清晰,精神尚可,呼吸平稳,营养中等,表情自如,发育正常,自主体位,应答流畅,查体合作。全身皮肤及粘膜黄染全身皮肤及粘膜黄染,无肝掌、蜘蛛痣,巩膜可见黄染巩膜可见黄染。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,腹部平软无压痛反跳痛,右侧腹部可见一长约15cm手术疤痕,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分.8
5、 血常规:2014-07-22,白细胞,白细胞 升高升高 出凝血功能:凝血时间延长凝血时间延长 肝功能:总胆红素总胆红素 明显升高(黄疸)明显升高(黄疸)碱性硫酸酶碱性硫酸酶 显著升高(胆汁淤积)显著升高(胆汁淤积)r-谷氨酰转移酶升高谷氨酰转移酶升高(胆汁排泄受阻)(胆汁排泄受阻)X线:两侧胸腔积液(右侧明显),右肺炎症可两侧胸腔积液(右侧明显),右肺炎症可能能9剖腹探查术,术中冰冻 术前诊断:胆囊切除术后,胆总管结石,肝门胆管癌可能 术中诊断:胆囊切除术后,胆囊残株癌侵犯肝门、肝胆总管 麻醉方法:全麻麻醉 术后带管:胃管、导尿管、止痛泵、颈静脉、吸氧10PTCD 术前诊断:胆总管MT,梗阻
6、性黄疸 术中诊断:胆总管MT,梗阻性黄疸 麻醉方法:局部麻醉 术后带管:PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧11胆道Stent植入术 术前诊断:胆管MT 术中诊断:胆管MT 麻醉方法:局部麻醉 术后带管:PTCD管、导尿管、颈静脉、吸氧12饮食情况 低脂低脂 糖尿糖尿病病 普食普食13护理级别I级级III级级14解剖位置 左肝管:左肝管:细长细长,几近于横横位,位,平均14.9mm,管径3.3mm,及肝总管约成100角,故胆汁引流比较缓慢,出现肝管狭窄更易于出现引流不畅引起的胆管扩张。右肝管:右肝管:较短较短,几乎接近垂直垂直位,平均长8.8mm,管径3.5mm。短、粗,且及肝总管约成129角,故
7、胆汁引流比较通畅。151617病 因有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚,可能及胆道慢性炎症胆道慢性炎症有关,如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。18病 理 HCCA发病隐匿发病隐匿,呈多极化浸润性生长多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式生长方式可大体分为以下三型:1.乳头状癌乳头状癌 呈息肉状息肉状向管腔内管腔内生长 2.结节状癌结节状癌 小而局限小而局限的硬化型或结节状硬化型或结节状 3.弥漫性癌弥漫性癌 广泛侵犯广泛侵犯胆管,是胆管壁增胆管壁增厚、管腔狭窄
8、厚、管腔狭窄 其中,硬化型癌硬化型癌,最常见者,占64%-70%。19 肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型癌细胞分化程度和细胞类型可分为:腺鳞癌、乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌 高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌 其中95%以上为腺癌腺癌。胆管壁的慢性炎症胆管壁的慢性炎症引起的纤维组织增生纤维组织增生有时很难难及分化良分化良好的胆管癌好的胆管癌区别。20根据癌肿对根据癌肿对肝动脉、门静脉的侵犯,可将胆管癌的的侵犯,可将胆管癌的病程分为分为4期。期。期:局限于胆管,无门静脉及肝动脉侵犯;,无门静脉及肝动脉侵犯;期:累及:累及单侧的门静脉及肝动脉;的门静脉及肝动脉;a期:累及期:累
9、及一侧肝动脉及及门静脉的分叉部;期:b期:累及期:累及一侧门静脉及及肝固有动脉;期:累及:累及肝固有动脉及及门静脉的分叉部。21 肝门胆管周围血管、淋巴和脂肪组织丰富,有腹腔神经丛纤维。因此,癌细胞癌细胞可经多通道向肝内及十二指肠韧带内向肝内及十二指肠韧带内扩散和蔓延扩散和蔓延,虽较少发生远处转移较少发生远处转移,但也是其难以根治和难以根治和容易复发容易复发的主要原因。其主要病理特点病理特点为:大体形态大体形态较少形成肿块,多为管腔内梗阻、管壁浸润管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞增厚、闭塞;组织学组织学上多为腺癌腺癌;癌组织常侵犯神经侵犯神经和向肝脏浸润肝脏浸润;易向周围组织浸润易向周围组织浸润
10、而使手术难以难以达到病理性根治根治,术术后复发后复发的可能性很大;常发生肝内和胆道感染肝内和胆道感染。22临 床 表 现 肝门胆管癌好发于5070岁的中老年人,60岁左右最多,岁左右最多,为为老年性疾病老年性疾病。(78岁)由于位置特殊,在胆管未被肿瘤完全阻塞前常无特异无特异临床表现临床表现,不易引起病人及外科医生的重视。早期临床症状早期临床症状为非特异症状非特异症状:纳差纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等,部分病人可反复出现胆管感染。随着病变的进展,可出现阻塞性黄疽阻塞性黄疽的症状和体征。最使病人注意的是进行性黄疽、皮肤瘙痒症进行性黄疽、皮肤瘙痒症和体重下降和体重下降,这是H
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