肝腹水规范性诊治课件.ppt

1、Ascitesl肝硬化是腹水最常见的病因肝硬化是腹水最常见的病因l腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现Ascites(Prognosis)l约约50%50%肝硬化患者肝硬化患者1010年内出现腹水年内出现腹水l一旦出现腹水一旦出现腹水,肝硬化病人生存率肝硬化病人生存率逐年下降逐年下降l约约10%10%的肝硬化腹水病人对利尿剂的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应治疗无反应,这部分病人这部分病人1 1年生存率年生存率是是25%25%Arroyo V and Colmenero J.J Hepatology,2003;38(S1):69-89讨论内容腹腔穿刺指征及其腹水

2、分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治自发性细菌性腹膜炎判断和防治?pB B超检查可探查出少至超检查可探查出少至100 ml100 ml的腹水的腹水p腹水实验室检查是确实腹水性质的关键腹水实验室检查是确实腹水性质的关键p原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行诊断性腹水原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行诊断性腹水穿刺检查穿刺检查 腹水的诊断和鉴别诊断腹水的诊断和鉴别诊断 Hepatology,2009

3、;49:2087-2107腹水检验常规常规选择性检查选择性检查偶查偶查无意义检查无意义检查细胞计数细胞计数培养培养TBTB涂片和培养涂片和培养pHpH白蛋白白蛋白糖糖细胞学细胞学乳酸盐乳酸盐总蛋白总蛋白LDHLDH胆红素胆红素胆固醇胆固醇淀粉酶淀粉酶甘油三酯甘油三酯AFPAFP革兰染色革兰染色纤维结合素纤维结合素肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白腹水检验(解读)l腹水细胞计数是最重要的检查腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数250/mm250/mm3 3对于血性腹水对于血性腹水,每每25025

4、0个红细胞要减去个红细胞要减去1 1个中性粒细胞个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数中的中性粒细胞数漏出液渗出液外观淡黄、透明浑浊比重1.018蛋白定量25 g/L细胞计数100/mm3 500/mm3 细胞类型淋巴细胞为主中性、淋巴细胞为主 腹腹 水水 分分 类类 u 外观淡黄、透明外观淡黄、透明u 比重比重1.0181.018u 细胞计数细胞计数100/mm100/mm3 3，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主u 蛋白定量蛋白定量25 g/L 25 g/L（5-60 g/L)5-60 g/L)u 约约30%30%肝硬化腹水蛋白肝硬化腹水蛋白 25 g/L 25 g

5、/L u 约约20%20%恶性腹水蛋白恶性腹水蛋白25 g/L 25 g/L 肝硬化腹水肝硬化腹水 u 2929例肝硬化腹水例肝硬化腹水 16.6 16.6 12.0 g/L12.0 g/Lu 15 15例恶性腹水例恶性腹水 37.0 37.0 12.8 g/L12.8 g/LSAAG 11 g/LSAAG 11 g/L肝硬化腹水281恶性腹水114SAAG是鉴别肝硬化腹水和恶性腹水的最好指标血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）腹水蛋白总量鉴别门脉高压性腹水准确率55.6%Y901对血清、腹水标本对血清、腹水标本腹水蛋

6、白总量腹水蛋白总量（Ascites fluid total protein,AFTP）血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）SAAG 鉴别门脉高压性腹水准确性96.7p SAAG SAAG 11 g/L11 g/L提示门脉高压性腹水提示门脉高压性腹水p SAAGSAAG 11 g/L11 g/L为非门脉高压性腹水为非门脉高压性腹水p SAAGSAAG不受利尿和腹水穿刺的影响不受利尿和腹水穿刺的影响p 血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取血清与腹水标本应在同一小时或同日内抽取p SAAG SAAG 11g/L11g/L不

7、能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因无助于鉴别其病因Hepatology,2009;49:2087-2107血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient,SAAG）pCA125CA125是是19811981年年BastBast等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克等人用卵巢浆液性囊腺癌细胞系免疫纯种小鼠获得的单克隆抗体隆抗体p卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物卵巢癌、肝癌、胰腺癌等多种恶性肿瘤标志物p肝硬化患者血清及腹水肝硬化患者血清及

8、腹水CA-125CA-125均明显升高均明显升高p结核性腹膜炎患者血清及腹水结核性腹膜炎患者血清及腹水CA-125CA-125也可显著升高，少数患者甚至可超过也可显著升高，少数患者甚至可超过1000 Ku/L1000 Ku/L。腹水腹水CA-125CA-125的诊断价值的诊断价值 推荐意见(1.1)1.1.住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获住院或门诊有临床新出现明显腹水患者需要进行腹腔穿刺术获取腹水取腹水 (Class I,Level C)(Class I,Level C)2.2.因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术之前常规预防性因为出血非常少见，所以不推荐在腹腔穿刺术

9、之前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板应用新鲜冰冻血浆或血小板(Class III,Level C)(Class III,Level C)3.初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（-2级）。HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐意见(1.2)4.如果怀疑腹水有感染，则于抗生素使用前在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（-2级）：10ml,同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90%5.为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔)，可进行其他检查。(Class IIa,Level C)6.由于检测血清CA12

10、5无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者(Class III,Level B)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009讨论内容腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估肝硬化腹水常用治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治自发性细菌性腹膜炎判断和防治?病因治疗病因治疗戒酒可减少肝细胞的损伤,对可逆性酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力非酒精性肝病不易逆转,当有腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。OM

11、GE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adultsY一线治疗一线治疗 卧床休息、限钠、利尿剂治卧床休息、限钠、利尿剂治疗疗Y 二线治疗二线治疗 治疗性穿刺放腹水治疗性穿刺放腹水Y 三线治疗三线治疗 腹水浓缩回输、腹腔腹水浓缩回输、腹腔-颈静脉颈静脉引流、引流、TIPSTIPS、肝移植、肝移植 u 腹水的治疗策略腹水的治疗策略l卧床休息?l限钠?l限水?l腹水疗效判断标准？肝硬化腹水一线治疗策略与争议共识与争议之共识与争议之一u 6 6例肝硬化腹水和例肝硬化腹水和6 6例充血性心衰患例充血性心衰

12、患者不同体位利尿者不同体位利尿 Ring-Larsen H,et al.BMJ,1986;292:13516h尿量（ml）6h尿钠（mmol）GFR（ml/min）平卧113396100直立6264566 P0.010.010.01 体位对利尿的影响体位对利尿的影响 直立体位直立体位u 激活激活RAASRAAS系统系统u 损害肾脏灌注损害肾脏灌注u 减少钠的排泄减少钠的排泄u 导致水钠潴留导致水钠潴留u 理论上推测卧位可提高利尿效果理论上推测卧位可提高利尿效果u 临床常规应用临床常规应用u 无对照研究支持无对照研究支持u 各指南并不推荐各指南并不推荐Moore KP,et al.Gut,200

13、6;55:1Hepatology,2009;49:2087-2107 卧床休息卧床休息 p 限钠是否应作为常规？限钠是否应作为常规？p 限钠对生存期的影响限钠对生存期的影响p 限钠的程度限钠的程度p 低钠血症的处理低钠血症的处理 关于限钠的争议关于限钠的争议 刘建军刘建军,吴晓英吴晓英.中华消化杂志中华消化杂志,2007；27:330曾欣曾欣,林勇林勇,谢渭芬谢渭芬.中华消化杂志中华消化杂志,2007；27:331重新认识与评价肝硬化腹水的几个问题重新认识与评价肝硬化腹水的几个问题关于肝硬化腹水治疗中关于肝硬化腹水治疗中“限钠限钠”之我见之我见 腹水治疗是否应该限钠？腹水治疗是否应该限钠？p限

14、钠组限钠组 148148例例p不限钠组不限钠组 7676例例p腹水消失时间腹水消失时间 20 d 20 dp限钠组限钠组 3636例（例（24.3%24.3%）p不限钠组不限钠组 5959例（例（77.6%77.6%）刘建军等刘建军等.中级医刊中级医刊,1994;29:62 对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价对肝硬化腹水病人限钠问题的重新评价 p限钠组：限钠组：139139例例p补钠组：补钠组：5656例例p 3%3%氯化钠氯化钠 300ml/d300ml/d刘建军等刘建军等.中国全科医学中国全科医学,1999;2:11 高渗氯化钠对肝硬化腹水病人高渗氯化钠对肝硬化腹水病人消胀作用的临床研究消

15、胀作用的临床研究 u 非随机对照研究非随机对照研究u 无纳入和剔除标准无纳入和剔除标准u 无患者分组依据无患者分组依据u 未提供患者基本资料：肝功能、腹水等未提供患者基本资料：肝功能、腹水等u 治疗因素（利尿剂等）治疗因素（利尿剂等）研究存在的问题研究存在的问题 刘建军等刘建军等.中国全科医学中国全科医学,1999;2:11刘建军等刘建军等.中级医刊中级医刊,1994;29:62u总结总结3 3个个RCTRCT，共，共201201例肝硬化腹水例肝硬化腹水u目的：研究不限钠的优缺点目的：研究不限钠的优缺点Reynolds TB,et al.Gut,1978;19:549u 不限钠优点不限钠优点:

16、改善饮食口味改善饮食口味 减少低钠血症减少低钠血症u 不限钠缺点不限钠缺点:腹水消退困难腹水消退困难 限钠治疗的优缺点限钠治疗的优缺点 u 最重要最重要RCTRCT（严格限钠（严格限钠 21 mmol/d 21 mmol/d+利尿）利尿）限钠组不限钠组P例数7664NS年龄（岁）58.257.3NS男性比例7483NS腹围（cm）102100NS体重（kg）69.567.9NSGauthier A,et al.Gut,1986;27:705 限钠治疗的作用限钠治疗的作用 限钠组不限钠组PTB（umol/L）40.52634.518.5NSAlbumin（g/L）28.5527.44.5NSAS

17、TNS 正常（）4145 2-4倍正常值（）5450 大于4倍正常值（）55血清钠（mmol/L）13631354NSGauthier A,et al.Gut,1986;27:705两组肝功能无明显差别限钠组不限钠组P腹水（）完全消退4223NS 部分消退5760.6NS 未消退116.40.01体重减轻（kg）84.35.440.001腹围缩小（cm）9.965.840.001Gauthier A,et al.Gut,1986;27:705治疗治疗1414天结果天结果 p 不限钠者腹水较顽固不限钠者腹水较顽固p 限钠者腹水消退时间缩短限钠者腹水消退时间缩短u 轻度限钠：轻度限钠：120 mm

18、ol/d120 mmol/du 限钠：限钠：40 mmol/d40 mmol/dl 两者腹水治疗效果无差异（两者腹水治疗效果无差异（RCTRCT）Bernardi M,et al.Liver,1993;13:156u 严格限钠：严格限钠：22 mmol/d22 mmol/dl 肾功能损害和低钠血症明显增加肾功能损害和低钠血症明显增加 Reynolds TB,et al.Gut,1978;19:549 Levy VG,et al.Hepatogastroenterology,1983;30:15 限钠程度的研究限钠程度的研究 Gauthier A,et al.Gut,2006;27:705 指南

19、推荐意见指南推荐意见 Hepatology,2009;49:2087-2107p血钠血钠126-135 mmol/L126-135 mmol/L -继续利尿，注意监测电解质p血钠血钠121-125 mmol/L121-125 mmol/L，肌酐正常，肌酐正常 -停止利尿，谨慎治疗p血钠同上，肌酐高于血钠同上，肌酐高于150 mol/L150 mol/L或或120 120 mol/Lmol/L，并继续上升，并继续上升 -停止利尿，并扩容p血钠血钠120 mmol/L120 mmol/L -停止利尿，补充胶体或补钠（24h内血钠上升12mmol/L）Gauthier A,et al.Gut,200

20、6;27:705 指南推荐意见指南推荐意见(level 5)临床常规应用，几乎成标准治疗方法临床常规应用，几乎成标准治疗方法 目前尚无临床试验观察限水的疗效目前尚无临床试验观察限水的疗效 各指南并不推荐各指南并不推荐 严重低钠血症可限水（严重低钠血症可限水（120-125 mmol/L120-125 mmol/L）Moore KP,et al.Gut,2006;55:1Runyon BA.Hepatology,2009;49:2087 限水的作用限水的作用 u卧床休息：不推荐卧床休息：不推荐u限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效限水：目前尚无临床试验观察限水治疗的疗效u限钠：治疗腹水的重要

21、措施限钠：治疗腹水的重要措施 过度限钠并不可取过度限钠并不可取 适当限钠（适当限钠（5.2 g/d5.2 g/d）并配合利尿剂治疗）并配合利尿剂治疗对未出现腹水的肝硬化患者不必预防性限钠 腹水一线治疗小结腹水一线治疗小结 u 90%的腹水病人，尤其是已实行饮食盐控制达到盐平衡的病人需要利尿剂治疗u 开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg,或100mg+40mg 速尿u 如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是速尿和的剂量同时增加,其比例维持在2:5 u 最大剂量为每天160mg 的速尿和400mg 的 利尿剂治疗推荐方案利尿

22、剂治疗推荐方案OMGE practice guideline:management of ascites complicating cirrhosis in adults利尿剂治疗反应和并发症的监测指标？体格检查体格检查尿液（尿液（2424小时）排出小时）排出实验室检查实验室检查体重量（体积）钠外周水肿钠排出量钾肝性脑病肌酐腹水量利尿剂疗效判定标准Y利尿剂利尿剂治疗有效治疗有效Y无外周性水肿患者体重减无外周性水肿患者体重减 轻轻0.5kg/day0.5kg/dayY合并外周性水肿患者体重合并外周性水肿患者体重 减轻减轻1kg/day78mmol/day78mmol/dayY利尿剂利尿剂治疗无效

23、治疗无效Y4 4天平均体重减少天平均体重减少200g/day,200g/day,Y且尿钠排泄且尿钠排泄78mmol/day78mmol/dayK P.Moore,et al.Hepatology,2003;38:258-266Bruce A,et al.Hepatology.2004；39：841856治疗反应监测量化标准？u收集收集2424小时尿液计算小时尿液计算Na+Na+、K+K+和肌酐，目标是尿钠超过和肌酐，目标是尿钠超过78 mmol/L78 mmol/L（如果加上（如果加上每天每天10mmol/L10mmol/L的非尿钠丢失，则是的非尿钠丢失，则是88 mmol/L88 mmol/

24、L）u体重每天减少体重每天减少0.5kg0.5kg和达到和达到Na+Na+负平衡是理想的目标，有外周水肿的病人能够负平衡是理想的目标，有外周水肿的病人能够承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降承受更大程度的钠排出和更快速的体重下降u尿钠排出超过尿钠排出超过78 mmol/L78 mmol/L而治疗失败的病人，原因是饮食不顺从而治疗失败的病人，原因是饮食不顺从u如果如果3 3天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少，可增加利尿剂。天后尿中氯化钠排出未增加或者体重未减少，可增加利尿剂。利尿剂使用的并发症及其停用指征Y利尿剂使用的并发症利尿剂使用的并发症Y氮质血症（最常见）氮质血症（最常见）Y离子紊乱

25、离子紊乱Y循环血容量减少循环血容量减少Y肝性脑病肝性脑病Y停用利尿剂的指征停用利尿剂的指征Y肝性脑病肝性脑病Y尽管限水尽管限水,血钠仍血钠仍 120mmoL/L 2mg/L 2mg/LY高钾血症和代谢性酸中毒高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯螺内酯)u大量放腹水后补充白蛋白？大量放腹水后补充白蛋白？腹水二线治疗共识与争议之共识与争议之二肝硬化腹水分级治疗策略u一级腹水：仅能通过超声检查测出的腹水。一般不需要特殊治疗u二级腹水：伴有腹胀的中等量腹水。需要低盐饮食和利尿剂治疗u三级腹水：腹水量大，伴有明显的钠潴留（尿钠排出10 mEq/d），需要增加治疗性腹腔穿刺术和输注白蛋白治疗u 药物治疗反应差及

26、顽固性腹水，首选治疗方案药物治疗反应差及顽固性腹水，首选治疗方案 u 一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当一次性穿刺放腹水与反复多次放腹水疗效相当u 治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用治疗性穿刺放腹水和口服利尿剂联合应用 （4 w4 w内腹水再发生率分别为内腹水再发生率分别为18%18%VSVS 93%93%）u 血浆扩容？血浆扩容？腹水二线治疗腹水二线治疗 穿刺放液穿刺放液 u 1212例肝硬化腹水患者例肝硬化腹水患者u 一次放液一次放液5 L 30mEq/天，低盐饮食（70-90mEq/天）和利尿继续大量腹腔穿刺，按需输白蛋白反应好继续大量腹腔穿刺肝功能可，年龄70岁考虑行TIPS推

27、荐（三）13.13.对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术对顽固性腹水的患者可行系列性治疗性腹腔穿刺术(Class I,Level C)(Class I,Level C)14.14.一次抽腹水如果一次抽腹水如果4-5 L 4-5 L，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白 (Class I,Level(Class I,Level C)C)15.15.如果大量放腹水，应考虑每抽取如果大量放腹水，应考虑每抽取1 L 1 L 腹水输白蛋白腹水输白蛋白6-8 g(Class IIa,Level 6-8 g(Class IIa,Level C)C)16.16.有顽固性腹水的患者

28、要尽快转诊进行肝移植治疗有顽固性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗(Class IIa,Level C)(Class IIa,Level C)17.17.与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑与已发表的那些随机资料中的入选标准相符合的患者，可考虑TIPSTIPS治疗治疗(Class I,Level A)(Class I,Level A)18.18.不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术的外科医生行腹腔分流术(Class IIb,Level A)(Class IIb

29、,Level A)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009讨论内容腹腔穿刺指征及其腹水分析腹腔穿刺指征及其腹水分析?l肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估肝硬化腹水一线治疗方法及其疗效评估?l顽固性腹水定义及其治疗方法评价顽固性腹水定义及其治疗方法评价?l自发性细菌性腹膜炎判断和防治自发性细菌性腹膜炎判断和防治?自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis,SBP)u无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染u15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBPu临床表现常不典型腹水感染的临床特征和诊断u腹水感染一般发生于在肝硬化

30、基础腹水感染一般发生于在肝硬化基础上原来就有腹水的病人，很少发生上原来就有腹水的病人，很少发生在亚急性肝病（酒精性肝炎）。在亚急性肝病（酒精性肝炎）。u大约大约87%87%的的SBPSBP病人有感染的症状和病人有感染的症状和体征，发热（体征，发热（69%69%）、腹痛（）、腹痛（59%59%）、）、精神状态改变（精神状态改变（54%54%）u早期诊断需要高度的警惕性和及时早期诊断需要高度的警惕性和及时的诊断性穿刺。的诊断性穿刺。症状症状体征体征腹痛腹部触痛恶心发热呕吐低血压寒战心动过速腹泻白细胞增多肝性脑病氮质血症不适高胆红素血症自发性细菌性腹膜炎(SBP)没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因没

31、有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（病菌包括大肠杆菌（43%43%）、肺炎克雷白杆菌（）、肺炎克雷白杆菌（11%11%）以及链球菌（以及链球菌（23%23%）多型核中性粒细胞计数（多型核中性粒细胞计数（PMNPMN）250/mm250/mm3 3SBP的抗感染治疗方案u经验性治疗经验性治疗指征：腹水中性粒细胞计数指征：腹水中性粒细胞计数250/mm250/mm3 3，或中性粒细胞不高，或中性粒细胞不高,但出现感染症状和但出现感染症状和/或体征或体征药

32、物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟药物：非肾毒性广谱三代头孢菌素头孢噻肟 ，覆盖，覆盖SBPSBP致病菌谱致病菌谱94%94%以上，推以上，推荐剂量为荐剂量为2g2g，每，每8 8小时静注小时静注1 1次。次。疗程：对于疗程：对于SBP SBP 特征明显的病人，静脉用抗生素特征明显的病人，静脉用抗生素5 5天效果与天效果与1010天相似天相似替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林替代的抗菌治疗方案：包括阿莫西林-克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉克拉维酸（在欧洲）和氟喹啉 u目标性治疗目标性治疗：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。：一旦知道培养及药敏结果，应按照药敏结果使用抗生素。腹水感染

33、的类型 分类腹水检验自发性腹膜炎（SBP）PMN250mm3，一种细菌培养阴性的中性粒细胞腹水（CNNA）PMN250mm3，细菌培养阴性非中性粒细胞单一细菌性腹水（MNB）PMN250mm3，一种细菌多种细菌细菌性腹水PMN250mm3，多种细菌继发性细菌性腹膜炎PMN250mm3，多种细菌腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA)u腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数250/mm250/mm3 3，无明显的腹内感染源。，无明显的腹内感染源。最常发生在培养技术不佳的背景下最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移

34、培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长，导致有些病例中细菌会继续生长，导致SBPSBP，腹水培养阳性，腹水培养阳性uCNNACNNA及及SBPSBP的死亡率不相上下，因此应同样治疗的死亡率不相上下，因此应同样治疗单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水（MNB）l定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如250/mm250/mm3 3）。）。l是是SBPSBP的一种变型，的一种变型，无症状的细菌性腹水

35、通常不需抗生素治疗而能自行康复，无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹水应当与有症状的细菌性腹水应当与SBPSBP同样对待。同样对待。l当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应。应答反应。多种细菌的细菌性腹水中性粒细胞计数正常（中性粒细胞计数正常（250/mm 25 g/L 25 g/L 葡萄糖葡萄糖 500 mg/LLDH血清正常值上限血清正常值上限Approach to the patient with suspected SBPSEMINARS IN LIVER

36、 DISEASE/VOLUME 28,NUMBER 1 2008推荐意见（四）20.20.有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查；有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查；21.21.有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常有腹水感染的症状、体征和实验室检查异常 (如如:腹痛或肌紧张、发热、肝性腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多)的患者应重复进行腹腔穿刺的患者应重复进行腹腔穿刺检查检查(不论住院与否不论住院与否)(Class I,Level B)(Class I,Level B)22.22.腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数2

37、 5 0 2 5 0 个个/m m 3(0.25 x 109/L)/m m 3(0.25 x 109/L)的患者应接受经验的患者应接受经验性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠性抗感染治疗，如第三代头孢菌素，首选头孢噻肟钠2 g/8 h (Class I,2 g/8 h (Class I,Level A)Level A)23.23.对于既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，对于既往无喹诺酮类药物使用史，无呕吐，休克，2 2级或级或2 2级以上的肝性脑病级以上的肝性脑病或血肌酐或血肌酐3 mg/dL3 mg/dL的住院患者，可考虑口服氧氟沙星的住院患者，可考虑口服氧氟沙星(400mg

38、bid)(400mg bid)以替代静脉以替代静脉头孢噻肟钠头孢噻肟钠 (Class IIa,LevelB)(Class IIa,LevelB)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009推荐意见（Cont）24.24.腹水中性粒细胞计数腹水中性粒细胞计数2 5 0 3 7.8 3 7.8 或腹痛或肌紧张或腹痛或肌紧张)的患者在等待培养结果的同时亦要的患者在等待培养结果的同时亦要接受经验性抗感染治疗，如静脉头孢噻肟钠接受经验性抗感染治疗，如静脉头孢噻肟钠2 g/8 h (Class I,Level B)2 g/8 h (Class I,Level B)25.25.如果肝硬化患者的腹水

39、如果肝硬化患者的腹水PMNPMN计数计数2 5 0 2 5 0 个个/m m 3(0.25 x 109/L)/m m 3(0.25 x 109/L)且高度且高度怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、怀疑继发性腹膜炎时，还要行腹水总蛋白、LDH LDH、糖和革兰氏染色，癌胚抗、糖和革兰氏染色，癌胚抗原，碱性磷酸酶以鉴别原，碱性磷酸酶以鉴别S B PS B P和继发性腹膜炎和继发性腹膜炎 (Class IIa,Level B)(Class IIa,Level B)26.26.对腹水对腹水PMNPMN计数计数2 5 0 2 5 0 个个/m m 3(0.25 x 10/m m 3(0.25 x 10

40、9 9/L)/L)并临床症状提示为并临床症状提示为S B PS B P的患者，的患者，有血肌酐有血肌酐1 mg/dL1 mg/dL，血尿素氮，血尿素氮30 mg/dL30 mg/dL或总胆红素或总胆红素4mg/dL4mg/dL可在检可在检查后查后6h6h内应用白蛋白内应用白蛋白1.5 g/k g 1.5 g/k g，并在第，并在第3 3 天给予白蛋白天给予白蛋白1.0 g/k g 1.0 g/k g (Class IIa,Level B)(Class IIa,Level B)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009SBPSBP预防的必要性预防的必要性u出现出现SBP后，一年死亡率

41、高达后，一年死亡率高达50%70%u有有SBPSBP病史病史者：诺氟沙星，每日口服诺氟沙星，每日口服400mg400mg，可使，可使SBPSBP一年复发率从一年复发率从68%68%降至降至20%20%u消化道出血的肝硬化病人：立即开始抗生素预防并持续消化道出血的肝硬化病人：立即开始抗生素预防并持续7 7天，天，SBPSBP发生率从发生率从45%45%66%66%降至降至10%10%20%20%u腹水总蛋白腹水总蛋白10 g/L的住院病人：口服预防能使的住院病人：口服预防能使SBPSBP一年内新发生率一年内新发生率从从20%20%降低至降低至0%0%有有SBPSBP病史，病史，腹水伴消化道出血，

42、腹水伴消化道出血，腹水总蛋白腹水总蛋白10 g/L10 g/L是是SBPSBP的高危人群，应接受预防性治疗的高危人群，应接受预防性治疗SBPSBP预防药物？预防药物？u诺氟沙星（诺氟沙星（200mg200mg，一日，一日2 2次）是预防次）是预防SBPSBP发生的首选药物发生的首选药物u诺氟沙星有适合预防作用的几个特点：诺氟沙星有适合预防作用的几个特点：口服吸收效果差（约口服吸收效果差（约30%30%）。）。有效抵抗有效抵抗SBPSBP主要细菌谱中的革兰氏阴性菌。主要细菌谱中的革兰氏阴性菌。不破坏革兰氏阳性菌和厌氧菌，以维持它们在正常肠菌群中的保不破坏革兰氏阳性菌和厌氧菌，以维持它们在正常肠菌

43、群中的保护性作用护性作用指征指征预防治疗的疗程预防治疗的疗程患患SBPSBP已痊愈的病人已痊愈的病人长期预防性治疗有消化道出血的肝硬化7天腹水总蛋白1g/dL或血清胆红素2.5 mg/dl短期（住院期间）还是长期?（有争议）SBPSBP预防治疗的疗程？预防治疗的疗程？推荐意见（四 Cont）27.27.肝硬化胃肠道出血的患者应予以肝硬化胃肠道出血的患者应予以7 7天的静脉头孢曲松或天的静脉头孢曲松或7 7天的每日天的每日2 2次诺氟沙星次诺氟沙星以预防细菌感染以预防细菌感染(Class I,Level A)(Class I,Level A)28.28.一次一次S B PS B P发作后生存下来

44、的患者应接受每天诺氟沙星发作后生存下来的患者应接受每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶或甲氧苄氨嘧啶/磺磺胺甲恶唑胺甲恶唑)长期预防性治疗，因为这是经大量数据支持显示的对非住院患者长期预防性治疗，因为这是经大量数据支持显示的对非住院患者的长期预防方法的长期预防方法 (Class I,Level A)(Class I,Level A)29.29.对有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白对有肝硬化和腹水但没有胃肠道出血的患者，如腹水蛋白1.5 g/dL1.2mg/dL1.2mg/dL血尿素氮血尿素氮25 mg/dL25 mg/dL，血钠，血钠130 mEq/L9Child-Pugh 9分和血清胆

45、红素分和血清胆红素3 mg/dL3 mg/dL，长期应用诺氟沙星，长期应用诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧或甲氧苄氨嘧啶啶/磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑)是合理的是合理的 (Class I,Level B)(Class I,Level B)30.30.间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生素（由于发展至细菌耐药），间歇剂量抗生素预防细菌感染差于每日剂量抗生素（由于发展至细菌耐药），因此首选每日剂量抗生素使用因此首选每日剂量抗生素使用 (Class IIb,Level C)(Class IIb,Level C)HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,2009谢谢 谢谢两种指标诊断不同性质腹水结果比较两种指标诊断不同性质腹水结果比较SAAGAFTP门脉高压组门脉高压组非门脉高压组非门脉高压组渗出液组渗出液组漏出液组漏出液组The concentration（g/L）*l单次大量放腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性腹水的最好方法l单次放腹水5L是安全的l如放腹水量大于5L，在放腹水后应输注白蛋白l如患者对利尿剂敏感，应在一次放腹水后继用限钠和利尿剂（初始剂量为200mg/d和速尿40mg/d）HEPATOLOGY,Vol.49,No.6,20093 级腹水大量腹腔穿刺5升合成血浆扩容药按穿刺腹水8g/l白蛋白按穿刺腹水8g/l低盐饮食和利尿治疗 结结 语语