肝脓肿的诊断和治疗学习课件.ppt

1、 1 2 3病因学：病因学：有明确的肝外感染病灶（迁移性）有明确的肝外感染病灶（迁移性）无明确的肝外感染病灶（隐匿性）无明确的肝外感染病灶（隐匿性）国外报道隐匿性肝脓肿占国外报道隐匿性肝脓肿占20-60%，国内占，国内占26-53%一般认为是由于肝外原发灶在肝脓肿形成时已治愈一般认为是由于肝外原发灶在肝脓肿形成时已治愈细菌学：细菌学：致病菌通常与原发灶细菌一致致病菌通常与原发灶细菌一致纯需氧菌感染肝脓肿预后较差纯需氧菌感染肝脓肿预后较差纯厌氧菌脓肿常为单发预后好纯厌氧菌脓肿常为单发预后好混合感染时预后介于两者之间混合感染时预后介于两者之间感染途径：感染途径：胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、

2、其他胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、其他45肝脏外观及与周围器官的关系6细菌性肝脓肿感染途径细菌性肝脓肿感染途径门静门静脉系脉系统统23.8%23.8%胆道胆道逆行逆行感染感染60.6%60.6%肝动肝动脉感脉感染染14.7%14.7%临近临近器官器官直接直接侵袭侵袭4.0%4.0%7病理（感染初期）病理（感染初期）8病理（继续发展）病理（继续发展）9肝脓肿的病理中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹、炎症细胞浸润及水肿10全身：高热、寒战、乏力等全身：高热、寒战、乏力等消化系统：肝区疼痛、食欲不消化系统：肝区疼痛、食欲不振、恶心和呕吐振、恶心和呕吐 11 715例细菌性肝脓肿高热 8

3、1.4 右季肋区疼痛 53.0 体重下降 27.7 肝大 47.0 恶心、呕吐 25.7 黄疸 25.3 食欲减低 25.6 胸腔积液 14.3 右肩疼痛 24.2 膈肌抬高 11.3 虚弱、不适 21.1 粗啰音 6.3 寒战 9.8 肝摩擦感 0.8 腹痛 8.0 12肝脓肿的检查血液检查：、肝功能（酶、黄疸）X线：右膈肌抬高，局限性隆起和活动受限B超：首选的检查方法，其阳性诊断率可达96%以上:阳性率90%病原学检查:血培养、穿刺液、手术病理 13 可测定脓肿部位、大小及距体表深度，为确定脓肿穿刺点或手术引流进路提供方便穿刺液可做细菌培养及药敏，病理 首选首选141.单发或多发的低回声或

4、无回声肿块2.脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。3.脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿4.脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓“环中环征”。5.脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。15肝脓肿的表现16 肝右叶脓肿 平扫（）示肝右叶一类圆形分房状不均匀低密度区，边缘模糊；增强扫描动脉期（）呈边缘性强化，其内多灶分隔影明显强化；静脉期（）扫描边界环形强化带显示更加清楚，其内液化坏死区未见强化（穿刺证实)17 肝右叶脓肿 平扫（A、B）示肝脏右叶内有一圆形低密度病灶，中间可见少许分隔。增强扫描（）见病灶周边及分隔部分有轻到中度强化，中央低密度区无强化，病灶周围可

5、见充血带18平扫：可见单个或多个圆形或卵圆形低密度病灶、病灶边缘多数模糊或部分清晰、密度不均，其中心区域值略高于水，低于正常肝实质，部分病灶内可见气泡。脓肿周围常出现环状带，称靶征，可为单环、双环和三环。增强后脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为“环月征”或“日晕征“。多房脓肿示单个或多个分隔，分隔多有强化，呈蜂窝样改变。19n感染病史：寒战、高热、肝感染病史：寒战、高热、肝区疼痛、肝肿大区疼痛、肝肿大nX线、线、B超：肝内厚壁囊性病超：肝内厚壁囊性病灶，有气体或液平征象灶，有气体或液平征象n穿刺：抽出脓液、培养穿刺：抽出脓液、培养有确诊有确诊价值价值 20u原 发 性 肝 癌：肝

6、 炎 病原 发 性 肝 癌：肝 炎 病史、等史、等u肝囊肿合并感染：无强肝囊肿合并感染：无强化、边界清楚化、边界清楚u肝转移瘤：原发病史、肝转移瘤：原发病史、多发、周边分布、牛眼征多发、周边分布、牛眼征 21n肝上间隙的膈下脓肿n往往继发于化脓性腹膜炎n其全身症状和局部体征n常比肝脓肿轻，但右肩n牵涉痛较显著nX线胸片有时可见膈下有气液平面，膈肌轮廓模糊，B超检查往往提示脓肿位于肝实质之外，检查可见脓肿呈新月状，鲜有类圆形者，此与肝脓肿不同n决定性诊断有时需依赖手术检查 22阿米巴肝脓肿 23肝脓肿的并发症肝脓肿的并发症n肝脓肿可产生三类并发症，即血源播散、继发细菌感染及脓肿穿破n膈下脓肿n胸

7、腔积液和脓胸n急性腹膜炎n胆道出血 2425n早期诊断、积极治疗早期诊断、积极治疗n营养支持和对症治疗营养支持和对症治疗n合理应用抗生素合理应用抗生素n手术治疗手术治疗 26抗生素治疗抗生素治疗n全程、足量、规律使用全程、足量、规律使用n未确定病原菌：联合、广谱未确定病原菌：联合、广谱-头孢、甲硝唑、氨基苷类头孢、甲硝唑、氨基苷类n药敏试验药敏试验-选择有效抗生素选择有效抗生素 2728经验性治疗原则经验性治疗原则n药物获得性n感染途径：n可能致病菌 29经验性治疗经验性治疗n根据可能的致病菌根据可能的致病菌n大剂量青霉素或哌拉西林大剂量青霉素或哌拉西林+阿阿米卡星米卡星+甲硝唑甲硝唑n克林霉

8、素克林霉素+阿米卡星或庆大霉阿米卡星或庆大霉素素+甲硝唑甲硝唑n第三代头孢菌素、喹诺酮类第三代头孢菌素、喹诺酮类 30n青霉素、头孢菌素在胆汁中能达到较高浓度n氨基苷类及氯霉素则否 31病情重度感染（尤其病因未明病情重度感染（尤其病因未明）、危重院内感染）、危重院内感染n单环内酰胺类抗生素-亚胺培南：对阳性菌、阴性菌，需氧菌和厌氧菌，产酶菌株及多重耐药菌n不宜作为一线药物使用 3233在全身使用抗生素的同时，对于单个较大的肝脓肿可在B超引导下穿刺吸脓，尽可能吸尽脓液后注入抗生素至脓腔内，可以隔数日反复穿刺吸脓，也可置管引流脓液，同时并冲洗脓腔并注入抗生素，待脓肿缩小，无脓液引出后在拔出引流管。

9、34u对于较大的肝脓肿，估计有穿破可能u已穿破并引起腹膜炎、脓胸以及胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿u在全身应用抗生素的同时，应积极进行脓肿外科切开引流术35364.抗生素抗生素+外科切除外科切除u对于慢性厚壁肝脓肿对于慢性厚壁肝脓肿u肝脓肿切开引流后脓肿壁不肝脓肿切开引流后脓肿壁不塌陷、留有死腔或窦道长期塌陷、留有死腔或窦道长期流脓不愈合流脓不愈合u肝内胆管结石合并左外叶多肝内胆管结石合并左外叶多发性肝脓肿，且肝叶已严重发性肝脓肿，且肝叶已严重破坏、失去正常功能者破坏、失去正常功能者u肝叶切除术肝叶切除术37n体温正常体温正常2周周n脓腔小于脓腔小于4n疗程满疗程满30d 38n抗生素单独治疗至少抗

10、生素单独治疗至少6周；如果有效周；如果有效引流，则在脓腔闭合并且全身症状引流，则在脓腔闭合并且全身症状消失后需要继续使用消失后需要继续使用7天天n充分引流并静脉使用抗生素至少充分引流并静脉使用抗生素至少3周周，具体疗程视临床表现及引流情况，具体疗程视临床表现及引流情况而定，然后改口服继续治疗而定，然后改口服继续治疗1-2个月个月，预防复发，预防复发 39约翰霍普金斯大学肝脓肿指南约翰霍普金斯大学肝脓肿指南n抗生素治疗一般需要抗生素治疗一般需要2-6周周n疗程可根据发热是否消退，白细疗程可根据发热是否消退，白细胞计数是否正常来决定胞计数是否正常来决定 40n病死率可高达1131%n死亡原因主要是

11、败血症或感染性休克 41预后相关因素预后相关因素u年龄年龄u体质：肝功能（低蛋白质血症和高胆红体质：肝功能（低蛋白质血症和高胆红素血症）素血症）u原发病：脓肿数目：多发性：原发病：脓肿数目：多发性：75.7%，单发性：单发性：23.9%u病菌的种类与毒性：耐药菌、厌氧菌病菌的种类与毒性：耐药菌、厌氧菌u治疗开始的早晚、彻底性治疗开始的早晚、彻底性u有无并发症：腹膜炎、胆道出血、脓胸有无并发症：腹膜炎、胆道出血、脓胸42文献复习文献复习 回顾性分析 北京协和医院2002年5月-2012年9月收治的58例肝脓肿住院病例 发热、腹痛症状多见,有糖尿病史者占86.21 均经影像学检查确诊,并进行血、脓

12、肿穿刺细菌培养43细菌来源：最常见为隐源性,其次为胆源性前三位病原菌：肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及混合菌抗生素：以头孢类联合硝咪唑类为多,其次为喹诺酮类和碳青霉烯类抗生素应用时间：最短9d,最长87 d.44n治疗方式：16例单纯使用抗菌药物治疗,33例行引导下肝穿刺引流治疗,5例行B超引导下肝穿刺引流治疗,4例行手术治疗n预后：本组治愈8例,好转49例,死亡1例,病死率1.72451.下列哪些疾病，最容易合并细下列哪些疾病，最容易合并细菌性肝脓肿菌性肝脓肿nA.下肢化脓性骨髓炎nB.坏疽性阑尾炎nC.胆结石并发化脓性胆管炎nD.开放性肝脏损伤nE.胆囊结石并发胆囊炎46 47484.细菌性肝

13、脓肿的最常见致病菌是A.大肠杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌B.大肠杆菌、粪链球菌和厌氧菌C.大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌D.粪链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌E.溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌495.细菌性肝脓肿的主要治疗是细菌性肝脓肿的主要治疗是nA.抗生素治疗B.穿刺抽脓，脓腔注入抗生素C.切开引流D.理疗E.内引流术n答案：50A补体结合试验阳性 B甲胎蛋白阳性 C右上腹绞痛及黄疸 D穿刺抽出棕褐色脓液 E突发寒战高热，肝区疼痛，肝肿大 6.细菌性肝脓肿的特点是 7.阿米巴肝脓肿的特点是51n是肠阿米巴病最常见的并发是肠阿米巴病最常见的并发症症n主要临床表现为发热、肝大主要临床表现为发热

14、、肝大、肝区疼痛、体重下降和贫、肝区疼痛、体重下降和贫血等血等52发病机制溶组织内阿米巴入肝的途径溶组织内阿米巴入肝的途径经门静脉经门静脉经淋巴经淋巴直接蔓延入肝直接蔓延入肝53临床表现n轻重与脓肿的位置、大小及有否继发细菌感染等有关n起病缓慢，体温逐渐升高，热型以弛张热型居多，常伴有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、肝区疼痛及体重下降n因肝脓肿部位不同，向肝脏底部发展，疼痛可向右肩部放射；若压迫右肺，则发生右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；位于肝包膜处，较痛，易发生穿破n此外尚可引起急性腹膜炎、膈下脓肿、肾周脓肿54 阿米巴肝脓肿5556n肝脓肿穿破可引起多种并发症，其肝脓肿穿破可引起多种并发症，

15、其中以急性腹膜炎、膈下脓肿和右胸中以急性腹膜炎、膈下脓肿和右胸腔积脓较为多见腔积脓较为多见n合并细菌感染合并细菌感染57诊 断n血象检查血象检查n粪便检查粪便检查n脓肿穿刺液检查脓肿穿刺液检查n肝功能检查肝功能检查n影像学检查影像学检查n免疫学检查免疫学检查n分子生物学检查分子生物学检查58治治疗疗1（一）（一）抗阿米巴治疗：抗阿米巴治疗：控制症状：甲硝唑（替硝唑）控制症状：甲硝唑（替硝唑）或氯喹或氯喹甲硝唑甲硝唑0.4x10d替硝唑替硝唑.0 x5d防止复发：二氯尼防止复发：二氯尼0.5x10d（二）（二）肝穿刺引流肝穿刺引流脓肿直径脓肿直径3，靠近体表，尤其经抗阿米巴，靠近体表，尤其经抗阿米巴治疗无好转的治疗无好转的59治疗2（三）抗菌治疗（三）抗菌治疗（四）（四）外科治疗外科治疗脓肿穿破引起化脓性腹膜炎脓肿穿破引起化脓性腹膜炎内科治疗疗效不佳内科治疗疗效不佳60谢谢大家谢谢大家!61