护理文书书写规范护士长-课件.ppt
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1、 护理文书书写规范护理文书书写规范 内容提纲内容提纲 安徽省护理文书书写基本要求安徽省护理文书书写基本要求 体温单体温单 医嘱单医嘱单 入院护理评估记录单入院护理评估记录单 医院评估表及动态评估单的应用医院评估表及动态评估单的应用 内(外)科住院患者护理记录单内(外)科住院患者护理记录单 病危患者护理记录单病危患者护理记录单安徽省护理文书书写基本要求安徽省护理文书书写基本要求1.1.护理文件书写应当护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整。2.2.护理文件书写应当护理文件书写应当使用蓝黑墨水,记录者须签全名使用蓝黑墨水,记录者须签全名。实习。实习、进修与未取得执
2、业许可证的护士书写的护理文件,应当、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及修改意见及签名用红色墨水笔书写,签名于书写者的左侧签名用红色墨水笔书写,签名于书写者的左侧。老师/学生安徽省护理文书书写基本要求安徽省护理文书书写基本要求3.3.护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。点符号应用正确。4.4.书写过程中出现错字时,应当用书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上双横线画在错字上(记(记录者本人用录者本人用蓝黑蓝黑水笔
3、画双横线,修改者用水笔画双横线,修改者用红色红色墨水笔画双墨水笔画双横线),然后更正,保留原记录清晰、可辨,并注明修改横线),然后更正,保留原记录清晰、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。法掩盖或抹去原来的字迹。安徽省护理文书书写基本要求安徽省护理文书书写基本要求5.5.因抢救危重病人未能及时书写记录时,当班护士应在因抢救危重病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救抢救后后6 6小时内及时据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间小时内及时据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间,但抢救前的记录可
4、以立即封存但抢救前的记录可以立即封存。6.6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公历年,采用历年,采用2424小时制记录,具体到分钟。小时制记录,具体到分钟。体温单书写要求体温单书写要求插体温单 1 1、楣栏、转科、搬床、楣栏、转科、搬床2 2、住院日期、住院日期3 3、住院日数、住院日数4 4、手术、分娩后天数(自、手术、分娩后天数(自手术次日开始计数、连续书手术次日开始计数、连续书写写1414天,若在天,若在1414天内进行第天内进行第2 2次手术如图,更换体温单次手术如图,更换体温单时只写第二次手术日期。时只写第二次手术日期
5、。5 5、40 40 o oC-42 C-42 o oC C之间的记录:之间的记录:入院、转入、手术、分娩、入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。入院、死亡出院、死亡等。入院、死亡需按需按2424小时制,精确到分钟。小时制,精确到分钟。入入院院11时时10分分入入院院11时时10分分死死亡亡于于16时时30分分手术后天数用红笔书写体温的绘制及要求体温的绘制及要求1、新入院患者每天测量、新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸体温、脉搏、呼吸2次次(6:00,14:00),连续),连续3天,体温正常的患者每天天,体温正常的患者每天测量测量1次(次(14:00)。)。2、体温达到、体温达到37.5及及以
6、上者、大手术、病危患以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼者每日测体温、脉搏、呼吸吸3次(次(6:00、14:00,18:00)恢复正常恢复正常3 3天后改天后改为每日为每日1 1次。次。体温的绘制及要求体温的绘制及要求 3、体温达到体温达到38.538.5及及以上者,每以上者,每4 4小时小时测体温、测体温、脉搏、呼吸脉搏、呼吸1 1次(至少每次(至少每日日5 5次,若次,若2222:0000体温在体温在38.538.5以下,以下,2:002:00可以不可以不测),至体温降至测),至体温降至38.538.5以下连续以下连续3 3天者每日测体天者每日测体温、脉搏、呼吸温、脉搏、呼吸3 3
7、次,恢次,恢复正常复正常3 3天后改为每日天后改为每日1 1次。次。体温的绘制及要求体温的绘制及要求4 4、体温达到、体温达到38.538.5及及以上者须行物理或药物以上者须行物理或药物降温,半小时后所测体降温,半小时后所测体温记录在体温单上。温记录在体温单上。下下一次体温应与降温前体一次体温应与降温前体温相连。温相连。5、降温后,若体温不、降温后,若体温不降或上升者,可不绘制降或上升者,可不绘制降温体温,在护理记录降温体温,在护理记录中作相应的记录。中作相应的记录。体温的绘制及要求体温的绘制及要求6、体温不升体温不升,低于,低于35 者,在者,在35 下用蓝笔下用蓝笔写写“不升不升”。7 7
8、、患者由于诊疗活动而、患者由于诊疗活动而外出、拒测外出、拒测等原因未测体等原因未测体温时在温时在35 线以上相应线以上相应时间栏内用蓝笔纵向填写时间栏内用蓝笔纵向填写“外出外出”“”“拒测拒测”等等 。前后两次体温断开不相连,前后两次体温断开不相连,每天最多写两次外出每天最多写两次外出(6:006:00、14:0014:00),临时),临时外出回病房后一定要补测。外出回病房后一定要补测。外拒出测不升脉搏的绘制及要求脉搏的绘制及要求1、如脉搏与体温重叠,如脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。用红圈画于其外。2 2、脉搏短绌的患者,其心、脉搏短绌的患者,其心率用
9、红率用红“O O”表示,两表示,两次心率之间也用红直线次心率之间也用红直线相连,在心率与脉搏曲相连,在心率与脉搏曲线之间用线之间用红斜线红斜线填满。填满。脉搏的绘制及要求脉搏的绘制及要求3 3、使用心脏起搏器的患、使用心脏起搏器的患者,心率应以者,心率应以“H H”外外加红圈表示,相邻心加红圈表示,相邻心率用红线相连率用红线相连4 4、心率大于、心率大于180180次次/分的分的患者,其心率绘制于患者,其心率绘制于180180次次/分处。分处。呼吸的绘制及要求呼吸的绘制及要求 呼吸与体温重叠,则呼吸与体温重叠,则先画体温,再将呼吸先画体温,再将呼吸用蓝圈画于其外。用蓝圈画于其外。使用呼吸机的患
10、者呼使用呼吸机的患者呼吸用蓝色吸用蓝色R R外加篮圈表外加篮圈表示,相邻两次呼吸相示,相邻两次呼吸相连。连。体温单绘制图以下内容体温单绘制图以下内容 大便失禁或人造肛门大便失禁或人造肛门者用者用“*”表示,灌表示,灌肠用肠用“E”E”表示;灌表示;灌肠后排便一次用肠后排便一次用“l/E”l/E”表示。表示。导尿以导尿以“C”C”表示:表示:保留导尿,需记尿量保留导尿,需记尿量如:如:“1500/C1500/C”记录记录 尿失禁以尿失禁以“”表示表示*QdQd血压记录于上午栏;血压记录于上午栏;bidbid血压分别记录于血压分别记录于上、下午栏;上、下午栏;tidtid的记的记录于护理记录单上,
11、上录于护理记录单上,上、下午所测血压也要记、下午所测血压也要记录在体温单上;录在体温单上;住院患者住院患者每周四每周四均需测均需测量体重,记录于当天相量体重,记录于当天相应格内;应格内;危重患者或不能下地活危重患者或不能下地活动者,应以动者,应以“卧床卧床”表表示。示。药物过敏药物过敏 填写于做过敏试填写于做过敏试验的相应日期栏验的相应日期栏内内 每次更换体温单每次更换体温单时均转写时均转写 医嘱内容及要求医嘱内容及要求 护士在执行校对时,应护士在执行校对时,应当理解、判断医嘱内容当理解、判断医嘱内容是否规范,如有疑问应是否规范,如有疑问应与医生联系与医生联系 医嘱的执行应准确、无医嘱的执行应
12、准确、无误,并在有效时间内完误,并在有效时间内完成成 医嘱须经医嘱须经两人核对并两人核对并签名签名。签名:必须工整签全签名:必须工整签全名,如同一病人同一名,如同一病人同一日期时间有数条医嘱日期时间有数条医嘱,只需在开始行和末,只需在开始行和末行写明日期时间和签行写明日期时间和签名,名,中间打双点中间打双点。一般情况下,护士不得一般情况下,护士不得执行口头医嘱,医师因执行口头医嘱,医师因抢救急危重症患者需要抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时,下达口头医嘱时,护士护士需复诵一遍,医师确认需复诵一遍,医师确认无误后执行无误后执行,抢救结束,抢救结束后应即刻据实补记。后应即刻据实补记。临时医嘱单临时
13、医嘱单 护士执行临时医嘱后护士执行临时医嘱后在在“执行时间执行时间”栏内栏内填写填写执行时间执行时间,并在,并在“护士护士”栏栏签名签名。必。必要时做好相应护理记要时做好相应护理记录。录。各种药物过敏试验,其结各种药物过敏试验,其结果记录在医嘱的末端,阳果记录在医嘱的末端,阳性结果用红笔记录为性结果用红笔记录为(+)阴性结果记录为阴性结果记录为()。)。其执行时间栏内签写皮试其执行时间栏内签写皮试时间(看结果的时间),时间(看结果的时间),双人签名。双人签名。输血需输血需两人两人交叉核对后方交叉核对后方可执行,核对人均可执行,核对人均应在执应在执行签名栏签名。行签名栏签名。备用医嘱内容及要求备
14、用医嘱内容及要求 长期备用医嘱(长期备用医嘱(PRNPRN)有效时间在有效时间在2424小时以上,无停止时间医嘱一直有效小时以上,无停止时间医嘱一直有效 需要时使用,按长期医嘱处理。需要时使用,按长期医嘱处理。临时备用医嘱临时备用医嘱(SOS)(SOS)在在1212小时内有效小时内有效 日间的备用医嘱仅于日间有效,至下午日间的备用医嘱仅于日间有效,至下午7 7时自动失效;夜时自动失效;夜间的备用医嘱仅夜间有效,如夜间未用,至次日间的备用医嘱仅夜间有效,如夜间未用,至次日7 7时自动时自动失效。失效。临时备用医嘱执行后,按临时医嘱处理。如在规定时间内临时备用医嘱执行后,按临时医嘱处理。如在规定时
15、间内未执行,则由护士在该项医嘱栏内用红笔写未执行,则由护士在该项医嘱栏内用红笔写“未用未用”,并,并在护士栏内签全名。在护士栏内签全名。医嘱出现以下情况怎么办医嘱出现以下情况怎么办 医嘱下达后未执行:如因病情变化停药者;病人拒绝抽血医嘱下达后未执行:如因病情变化停药者;病人拒绝抽血检查治疗者检查治疗者 因缺血、缺药,医嘱未能执行或超过因缺血、缺药,医嘱未能执行或超过2424小时才执行小时才执行 临时医嘱中的口服药执行时间及护士要不要签字临时医嘱中的口服药执行时间及护士要不要签字 医嘱未打印或打印后医生未签名,护士能不能执行医嘱医嘱未打印或打印后医生未签名,护士能不能执行医嘱 医嘱下达不规范医嘱
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