急性肝功能衰竭课件-2.ppt
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- 急性 肝功能 衰竭 课件 _2
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1、急性肝功能衰竭 HEPATIC INSUFFICIENCY 余杭区第五人民医院余杭区第五人民医院 王伟伟王伟伟.定义ALF由于药物、感染等各种因素导致的急性肝细胞坏死或肝细胞功能严重障碍导致的临床综合征。美国肝脏疾病协会(AASLD)预先不存在肝硬化的患者出现凝血异常(通常INR1.5)、不同程度的意识改变(肝性脑病),并且疾病持续时间少于26周。.病因噬肝 病毒感染肝损药物:抗结核药物、四环素、对乙酰 氨基酚、非甾体抗炎药等毒物中毒:毒蕈、四氯化碳、磷代谢异常:肝豆状核变性、妊娠期脂肪肝急性缺血性损害:休克、心梗、急性心衰血管因素:门静脉栓塞、Budd-Chiari综合征其他:重症感染、转移
2、性肝癌、自免肝.分类1986年Bernuan:肝性脑病出现的时间 暴发性肝衰竭 亚暴发性肝衰竭最近,Grady等:超急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭亚急性肝功能衰竭.临床表现早期:恶心、呕吐、腹痛、脱水等,缺乏特异性随后:黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷特征:意识障碍 凝血酶原时间(PT)延长.一、代谢障碍 1 1、糖代谢:低血糖、糖代谢:低血糖 暴发性肝炎时常见。暴发性肝炎时常见。机制:机制:(1)(1)大量肝大量肝C C坏死坏死肝内糖原储备肝内糖原储备 肝肝C C内质网上葡萄糖内质网上葡萄糖6 6磷酸磷酸 酶破坏酶破坏肝糖原不能水解。肝糖原不能水解。(2)(2)胰岛素灭活减少胰
3、岛素灭活减少(高胰岛素血症高胰岛素血症)。.2 2、蛋白质代谢:、蛋白质代谢:低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症 (1)(1)白蛋白白蛋白:有效肝:有效肝C C总数总数和肝和肝C C代谢的障碍代谢的障碍白蛋白合成白蛋白合成白蛋白白蛋白 腹水形成。腹水形成。(2)(2)血浆血浆球蛋白球蛋白:枯否细胞功能严重障碍:枯否细胞功能严重障碍 抗原持续刺激浆细胞抗原持续刺激浆细胞 -球蛋白球蛋白。血浆白蛋白血浆白蛋白,球蛋白球蛋白 ,白,白/球蛋白球蛋白比值下降或倒置。比值下降或倒置。.3 3、脂类代谢:、脂类代谢:游离脂肪酸增加游离脂肪酸增加 甘油三酯合成增加甘油三酯合成增加 脂肪肝;脂肪肝;胆固醇酯
4、化减少胆固醇酯化减少4 4、电解质平衡紊乱:、电解质平衡紊乱:低钾:低钾:食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低钠:低钠:水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因。(病情病情危重)危重)细胞低渗性低钠血症细胞低渗性低钠血症脑脑C C水肿水肿。.二、胆汁分泌和排泄障碍二、胆汁分泌和排泄障碍(黄疸黄疸):1.1.高胆红素血症:高胆红素血症:临床表现:黄疸。临床表现:黄疸。2.2.肝细胞内胆汁淤积症:肝细胞内胆汁淤积症:.3 3、对机体的影响:、对机体的影响:(1)(1)胆汁积聚过多胆汁积聚过多肝细胞变性、坏死;胆盐可肝细胞变性
5、、坏死;胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应激惹小胆管增生与炎症反应 引起肝硬化。引起肝硬化。(2)(2)胆汁不能排出肠腔,胆汁不能排出肠腔,itit吸收障碍,凝吸收障碍,凝血因子血因子、出血倾向。出血倾向。(3)(3)肠内胆盐缺乏肠内胆盐缺乏内毒素吸收内毒素吸收肠源性内毒肠源性内毒素血症。素血症。(4)(4)血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚 动脉血压降低与心动过缓。动脉血压降低与心动过缓。(5)(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用胆汁酸有毒扁豆碱样作用 血中胆碱酯酶活血中胆碱酯酶活性性 神经系统的抑制症状。神经系统的抑制症状。.三、凝血与纤维蛋白溶解障碍:三、凝血与纤维蛋白溶解障碍:1 1、肝在调节凝血与抗凝
6、血的平衡中起到重肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用:要作用:(1)(1)肝几乎合成全部的凝血因子;肝几乎合成全部的凝血因子;(2)(2)清除活化的凝血因子;清除活化的凝血因子;(3)(3)制造纤溶酶原;制造纤溶酶原;(4)(4)制造抗纤溶酶;制造抗纤溶酶;(5)(5)清除循环中的纤溶酶原激活物。清除循环中的纤溶酶原激活物。.2 2、凝血功能障碍,易发生出血倾向、凝血功能障碍,易发生出血倾向 (1)(1)凝血因子合成凝血因子合成 (2)(2)凝血因子消耗凝血因子消耗:DICDIC (3)(3)循环中抗凝物质循环中抗凝物质:肝素、:肝素、FDPFDP。(4)(4)易发生原发性纤维蛋白溶解易发
7、生原发性纤维蛋白溶解 (5)(5)血小板破坏血小板破坏与功能异常:脾功能亢进与功能异常:脾功能亢进.四、免疫功能障碍四、免疫功能障碍 (一一)细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严重肝病时严重肝病时肝合成补体不足肝合成补体不足细菌的调理性作用减细菌的调理性作用减弱;弱;血浆纤维连接蛋白严重缺乏,枯否细胞吞噬功能严血浆纤维连接蛋白严重缺乏,枯否细胞吞噬功能严重受损,易感染。重受损,易感染。常见:常见:菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等。细菌性腹膜炎等。.(二)肠源性内毒素血症(INTESTINAL ENDO-ROXEMIA)肝脏功能受损肝
8、脏功能受损 枯否细胞功能抑制枯否细胞功能抑制 内毒素吸收内毒素吸收.五、生物转化功能障碍 1 1、药物代谢障碍、药物代谢障碍 (1 1)药物半衰期延长)药物半衰期延长 (2 2)肝血流改变使药物或毒物代谢异常:分流)肝血流改变使药物或毒物代谢异常:分流 (3 3)药物与白蛋白减少)药物与白蛋白减少结合性药物结合性药物 药物毒药物毒性副作用性副作用。、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍 、激素的灭活减弱、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、胰岛素、雌激素、皮质醇、醛固酮、ADHADH。.肝性脑病分级.肝性脑病发病机制(一一)氨中毒学说氨中毒学说 氨生成过多氨生成过多 清除不足清除不足.肝
9、性脑病发病机制(二二)假性神经递质学说假性神经递质学说(三三)血浆氨基酸失衡学说血浆氨基酸失衡学说(四四)GABAGABA学说学说.急性肝功能衰竭的诊断急性肝功能衰竭的诊断 急性起病,2周内出现度及以上肝性脑病并有以下表现者:极度乏力,有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状;短期内黄疸进行性加深;出血倾向明显,PTA 40%(或 INR1.5),且排除其他原因;肝脏进行性缩小。.急性肝衰竭疗效判断急性肝衰竭疗效判断 主要疗效指标是生存率(4、12、24和 48周生存率)。次要疗效指标包括:乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向、肝性脑病、感染及腹水等临床症状和体征的改善;血液生化学检查示 TB
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