妊娠合并病毒性的肝炎课件.pptx

1、妊娠合并病毒性肝炎病例资料，24岁，G1P1，产前未检查。产前10d出现乏力、纳差、眼黄，产前1d出现呕吐，预产期当天6AM腹痛，7AM羊水自破，速到区计生服务所分娩。上午10:25顺娩男活婴（重度窒息抢救好转），胎盘、胎膜完整娩出，产后出血400ml。给止血抗炎治疗无好转，诊断“妊娠合并肝炎”5PM转保健院。入院发现会阴撕裂给予缝合，同时利尿、输血、抗炎治疗。次日B超检查结果“肝硬化腹水”。出现皮肤多处瘀斑，全身浮肿黄染，考虑“亚急性肝坏死伴凝血功能障碍、肾功能不全、可能并发肝肾综合症”，给予保肝，纠正低蛋白血症。第三日自动出院，后入综合医院治疗，终因病情严重，36h无尿，放弃治疗，产后6d

2、死亡。死亡诊断“亚急性重型肝炎、产后出血”讨论 该患者的死亡是否可以避免？诊断妊娠合并肝炎尚需哪些化验指标？亚急性重型肝炎？慢性重型肝炎？肝硬化腹水？肝肾综合症？其它？如何积极的抢救治疗？本次希望解决的问题 我国目前病毒性肝炎的流行概况 病毒性肝炎如何分型 妊娠合并病毒性肝炎的临床表现 乙肝病毒感染者能妊娠吗 妊娠中发生（发现）肝炎病毒感染怎么办 妊娠合并重型肝炎与妊娠急性脂肪肝的鉴别要点 病毒性肝炎与妊娠肝内胆汁淤积的鉴别要点 重型肝炎的诊断、治疗措施及预后 妊娠合并病毒性肝炎对胎儿（婴儿）的影响病毒性肝炎概况多种肝炎病毒引起的主要累及肝脏的一组传染病。世界分布，我国高发，目前尚无特效抗病毒

3、药，重型肝炎病死率高，慢性肝炎严重影响劳动力，危害极大。我国HAV感染率约80%，HBV感染率约57.6%，HBsAg携带率约9.8%，HCV感染率约7，HDV感染率在HBV感染者中约10，HEV感染率约18病原学确定的5种。HGV和TTV研究较多，多数认为与肝炎有关，也有不同观点者。一、HAV 嗜肝RNA病毒，潜末病初经胆汁由粪排出。一个血清型。一个抗原抗体系统，抗HAV-IgM 1周6月，抗HAV-IgG持续多年。病毒外界抵抗力较强，干粪25存活30天，水或湿土存活数月。煮沸5min,紫外线，次氯酸，甲醛均可灭活。病原学二、HBV 结构：嗜肝DNA病毒（又名Dane颗粒），存在肝细胞和血液

4、中，分外壳、核心两部分，DNA负链有4个开放读码区 亚型：10种，主要4种，为adr、adw、ayr、ayw，我国前两种为主。以HBsAg抗原性区别，流行病学意义。外界抵抗力：很强，耐受604h及一般浓度消毒剂；自然环境中长期存活；煮沸10min，高压蒸汽，甲醛，过氧乙酸，次氯酸能灭活。HBV结构模拟图外壳HBsAgHBeAgHBV DNAHBcAg核心.病原学 三大抗原抗体系统（1）HBsAg:急性感染血中持续16周，最长20周，慢性感染持续多年；间接传染指标，本身不传染。HBsAb:急性感染HBsAg消失后出现，保护性抗体，对HBV具有免疫力（2）HBeAg:急性感染血中出现较HBsAg稍

5、晚，消失早；病毒复制及传染指标。HBeAb:HBeAg消失后出现，复制减少，传染性小。但HBV前C区变异时HBeAg消失，仍可有病毒复制。（3)HBcAg:肝细胞内可检出，血中Dane颗粒需去垢处理才能测出，病毒复制及传染指标HBcAb:较HBsAg晚35周出现，非保护性抗体。IgM近期复制，IgG既往感染，持续多年。窗口期：急性感染后HBsAg消失，HBsAb未出现前，血中仅有HBcAb(或伴有HBeAb)电镜下的HBV病原学三、HCV 基因多变异性，与逃避机体免疫，导致慢性化有关，也给制备疫苗，治疗带来困难。外界抵抗力强，同HBV.HCV-RNA:间歇性在血中出现，病毒复制及传染指标；抗H

6、CV：感染后1月1年出现，非保护性抗体，血中检出说明具有传染性。治疗有效后抗HCV短期不会消病原学四、HDV缺损RNA-V，需有HBV存在才能感染、复制成完整病毒及表达抗原，其外壳为HBsAg五、HEV RNA-V,潜末病初粪中检出 抗HEV在感染3周后阳转，阳性率86.5%，IgM3月内、IgG1年内消失。流行病学一、传染源 HA、HE-患者及隐性感染者。患者病前2周发病后4周粪便排出病毒。HB、HC、HD-急慢性病人和病毒携带者。急性病人发病前数周HBV-DNA阴转前血液具有传染性。慢性病人和携带者长期具有传染性。二、传播途径 HA、HE-消化道传播，即粪口途径，水、食物、日常生活用品、玩

7、具（经手入口）HB、HC、HD-体液、血液、注射、密切生活接触（经体液）、母婴传播临床表现甲戊各型肝炎临床症状、体征相似，但潜伏期、病程、转归有区别一、潜伏期甲型肝炎：30(1545)天乙型肝炎：70(30180)天丙型肝炎：50(15150)天戊型肝炎：40(1070)天临床表现二、五型病毒性肝炎的临床分型黄疸型1.急性肝炎无黄疸型轻度2.慢性肝炎中度重度急性重型3.重型肝炎亚急性重型慢性重型4.淤胆型肝炎5.肝炎后肝硬化临床表现三、急性黄疸型肝炎的临床表现 乏力 消化道症状 肝肿大、触痛、压痛 黄疸（尿黄、皮肤巩膜黄染）临床经过：黄疸前期黄疸期恢复期起病至37天37天至26周 26周后至正

8、常发热、乏力、纳减肝大、黄疸症状减轻至消失临床表现四、慢性肝炎的临床表现 症状同急性肝炎，分轻、中、重三度 慢性肝病体征：肝肿大，质地中等以上脾肿大蜘蛛痣肝掌肝性病容 肝外表现：肾炎、关节炎、脉管炎等 病程6个月临床表现五、重型肝炎的临床表现1.急性重型肝炎 起病同急肝，2周内出现神经、精神症状：语言行为异常 狂躁 昏迷 肝界缩小、肝臭、出血、鼓肠、黄疸迅速加深。病程一般6月，在慢性肝炎或肝硬化基础上发生 表现同亚重肝，可有慢肝体征六、淤胆型肝炎临床表现 起病同急肝也可在慢肝基础上发生 黄疸深，持续3周以上 肝肿大明显，皮肤瘙痒，大便颜色变浅七、肝炎后肝硬化 慢性肝炎表现 门脉高压症临床表现皮

9、肤黄染临床表现尿黄、巩膜黄染临床表现慢肝体征 肝掌临床表现慢肝体征 蜘蛛痣临床表现慢肝体征 肝性病容诊断一、临床诊断 流行病学 症状体征生化检查1.急性无黄疸型（黄疸型）肝炎 肝炎接触史 发热，乏力，纳差，肝大触痛（尿黄，眼黄）血清转氨酶（ALT)增高（血清胆红素增高）2.慢性肝炎 家庭聚集现象 症状同急肝，病程持续或反复发作6月 慢肝体征 ALT和SB反复异常，A/G 肝穿刺病理符合慢肝改变诊断3.重型肝炎 重型肝炎的症状和体征 PT显著延长，活动度正常10倍以上，血清白蛋白 2周内发生为急重肝，2周6月为亚重肝，6月以上或有慢肝体征为慢重肝4.淤胆型肝炎 黄疸持续24 月 以上，肝大，皮肤

10、瘙痒，余同急肝 ALT轻度，SB 除外肝外梗阻 病理诊断诊断二、病原学诊断 HAV现症感染 甲型肝炎：临床诊断血清抗HAV-IgM+无症状，肝功能正常抗HAV-IgM+为隐性感染 HBV现症感染 乙型肝炎：临床诊断血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、抗HBc-IgM、HBV DNA任一项+无症状且肝功能正常HBsAg+为无症状病毒携带者;抗HBc-IgM+为隐性感染诊断三、鉴别诊断 ALT 的鉴别感染中毒性肝损害，药物，酒精，脂肪肝，SLE有原发病表现，ALT随原发病好转而下降 黄疸的鉴别溶血，妊娠肝内胆汁淤积，肝外梗阻借助相关检验、B超、CT诊断 肝性脑病的鉴别脑炎及其它神经、精神疾患借

11、助病史、体征、生化检查鉴别之鉴别诊断：妊娠急性脂肪肝与合并重型肝炎的鉴别妊娠急性脂肪肝 妊娠合并重型肝炎起病时间时间起病方式消化道症状上腹痛孕第3439周突然孕期任何阶阶渐 进渐 进段肝肿肿 大，无触痛，缩缩 小，有触痛高血压压急性肾肾 衰血清胆红红ALT大多170umol/L大多170umol/L 400U/L或胆酶分离外周血WBC外周血PLT10109/L30）HB、非复制状态HBsAg携带对妊娠影响较小，垂直感染子代机率30%；高复制状态HBV携带（HBeAg、HBV DNA）孕妇子代感染率高达90，慢性肝炎者中晚孕期重型肝炎发生率明显高于非妊娠者 重型肝炎：孕妇病死率80%以上。妊娠合并病毒性肝炎的预防一、孕前常规检查：下列情况不宜妊娠 肝功能：异常 乙肝血清标志物：HBeAg和/或HBV DNA 有输血史应查抗-HCV，抗-HCV+肝脾B超：提示慢性肝病或肝硬化二、切断传播途径 HA,HE：注意饮食卫生，保持环境卫生，消灭苍蝇蟑螂 HB,HC,HD：医用消毒，漱洗专用，流水洗手三、孕前疫苗保护 甲肝疫苗：保护20年，抗HAV（）者 乙肝疫苗：保护5年以上，乙肝五项标志（