围手术期肝损伤课件.ppt
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- 关 键 词:
- 手术 损伤 课件
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1、围手术期处理肝切除术 肝癌:世界第六大肿瘤 常见肿瘤Global Cancer Statistics,2002.CA Cancer J Clin 2005;55;74-108手术切除仍是肝脏肿瘤尤其是肝癌的最佳治疗手段肝硬化、手术、麻醉、药物 术后肝功能衰竭等并发症 发生率高,死亡率高术后并发症的发生,直接影响患者的远期生存Langenbuch(1888)被认为是有目的地成功施行肝切除术的第一位外科医生一位30岁的妇人因腹痛而行剖腹手术,他在肝左叶上发现一个肿块,将其蒂部结扎后,切除了重370g的组织,手术后发生肝门外血管出血,Langenbuch又为其做了第二次手术,病人终归治愈Lucke(
2、1891)报告从肝左叶切除一肿瘤Wendel(1911)则切除肝右叶William(1899)报告3例成功的肝切除术病例 肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆,手术时极易出血而难以控制,很长一段时间内肝脏外科发展缓慢国外:并发症发生率20%-40%,死亡率1.6%-8.4%国内:并发症发生率4.09%-33.5%,死亡率0.4%-7.1%术后5年生存率:60-70%肝损伤的主要原因 缺血再灌注肝损伤 肝切除导致肝损伤 临床麻醉药物的使用导致肝损伤肝损伤的防治全面的术前评估 准确把握手术适应症细致的手术操作 尽量减少手术创伤个体化的术后处理 全面保护肝脏功能Child-pugh 评分56分低风险;
3、79分为中风险;1015分高风险术前评估-肝脏储备功能有关肝脏储备功能检测试验主要有 口服葡萄糖耐量试验 胰高血糖素负荷试验 靛青绿清除试验 胰岛素分泌试验靛青绿排泄实验(ICG15)术前评估-肝脏储备功能1.病肝体积缩小40%以上 术后并发症发生率明显增高2.剩余肝脏体积的预测价值更大3.CT计算的剩余肝脏体积小于250 ml/m2体表面积,术 后出现肝功能衰竭的风险显著增大X线CT三维显像技术测量肝脏体积NCCN指南 NCCN美国国家综合癌症网;AASLD美国肝病研究协会;BSG英国胃肠病学会;ACS美国外科学院术前评估-手术适应症把握术前评估-手术适应症把握原发性肝癌诊治专家共识 中国抗
4、癌协会肝癌专业委员会(CSLC)中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)中华医学会肝病学分会肝癌学组肝癌根治性切除 肿瘤数目不超过2个 无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓 无肝内外转移 完整切除肉眼所见肿瘤、切缘无残癌 术前AFP阳性者术后2个月降至正常 影像学检查未见肿瘤残存术前评估-手术适应症把握肝癌姑息性切除 多发性肿瘤,局限于相邻肝段或半肝 肝中央区肝癌 肝门部淋巴结转移 周围脏器受侵犯 合并门静脉和/或下腔静脉癌栓 合并胆管癌栓 合并肝硬化门静脉高压术前评估-手术适应症把握手术操作-解剖分离法肝切除强调宏观微创理念F 清晰的解剖路径F 熟练的手术
5、技巧F 最小的创伤F 最佳脏器功能保障减少出血 缩短手术时间CUSA (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator)振动切割、灌注、吸引 连续Pringle法(continuous pringle maneuver,CPM)肝脏血流阻断的概念是基于肝脏对热缺血的耐受能力20世纪90年代初,大家一致认为肝门阻断不应超过15 min近来的研究结果显示肝功能代偿好的肝硬化肝脏耐受60 min有文献报道正常肝脏CPM 长达127min、病理性肝脏达100min 令人鼓舞Man等通过随机双盲对照研究发现,CPM中肝静脉逆向血流灌注可维持肝脏ATP合成水平Man K,Fa
6、n ST,Ng IO,et al.Tolerance of the liver to intermittent pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors J.Arch Surg,1999,134(5):533-539.正常及病理性(肝硬化)肝脏,术中采用CPM,肝脏在常温下耐受60min的热缺血是安全Smyrniotis VE,Kostopanagiotou GG,Kontis JC,et al.Selectivehepatic vascular exclusion(SHVE)versus Pringle maneuver inmajor
7、 liver resections,a p rospective study J.World J Surg,2003,27(7):765-769.间歇性Pringle法(intermittent pringle maneuver,IPM)IPM 是指阻断肝门血流15 20min,然后开放血流5min,也可以阻断5min,开放1min,可重复进行理论上,血流开放后再灌注会加重肝脏缺血损伤,特别是IPM中会发生多次缺血-再灌注1.随机前瞻性研究中应用IPM(阻断20min,开放5min),结果显示术后肝功能良好、病死率及并发症发生率并没有增加2.Belghiti等在随后比较了CPM和IPM,在IP
8、M中采用数次肝门阻断20min,开放5min,然后再行肝门阻断,结果亦显示后者术后肝功能衰竭较前者为少,在肝硬化病人中这种优势更显著。Belghiti J,Noun R,Malafosse R,et al.Continuous versus inter-mittent portal triad clamping for liver resection:a controlledstudy J.Ann Surg,1999,229(3):369-375.在IPM期间,第一个血流阻断、开放过程具有缺血预处理的特点,可防止肝细胞凋亡,具有肝脏保护作用1.IPM可以诱导肝脏热休克蛋白(HSP 70)基因的
9、表达,保持肝细.胞内结构和功能的稳定2.IPM使肝脏耐受热缺血时间显著延长,几乎是CPM的2倍3.报道Child C级的肝硬化病人接受肝脏手术,平均热缺血时间达 (45.7 27.8)min。Man K,Liang TB,Lo CM,et al.Hepatic stress gene exp ressionand ultrastructural features under intermittent Pringle manoeuvre J.Hepatobiliary PancreatDis Int,2002,1(2):249-257.Wu CC,Hwang CR,Liu TJ,et al.Ef
10、fects and limitations ofp rolonged intermittent ischaemia for hepatic resection of the cir2rhotic liver J.Br J Surg,1996,83(1):121-124.半肝血流阻断(hemihepatic vascular clamping,HVC)即选择性地阻断病变一侧的肝脏(左肝或右肝)的动脉和门静脉血供 半肝血流阻断可避免整个肝脏缺血,防止肠系膜血流淤滞,保持术中血液动力学的稳定 正常肝脏半肝血流连续阻断,阻断侧半肝可耐受150360min (平均221min)的热缺血选择性区域血流阻断
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