医疗管理核心制度-课件.ppt

1、医疗管理核心制度 法律是由一定的物质生活条件决定的统治阶级意志的体现，是国家制定或认可并由国家强制力保证实施的行为规则的总和，是确认、维护和发展对统治阶级有利的社会关系和社会统治的工具；特点：（1）国家制定或认可；（2）明确了权利和义务；（3）强制性；分类：宪法、法律、法规、规章；“法”法律、法规、规章、规范类型制定部门举例法律全国人大及其常委会执业医师法、侵权责任法等10部法规国务院医疗事故处理条例卫生部医疗机构管理条例省级人大及常委会江苏省献血条例规章卫生部处方管理办法卫生部与其他部委联合制定中外合作、合资医疗机构管理办法省、省会城市以及国务院批准的较大城市的人民政府江苏省实施医疗机构管理

2、条例办法规范卫生部制定颁布心脏介入诊疗技术管理规范地方医药卫生行政部门颁布江苏省医疗机构处方评价标准（试行）十四项核心制度序号制度序号制度1首诊负责制8值班交接班制度2三级医师查房制度9查对制度3会诊制度10病历书写及管理制度4危重病人抢救制度11技术准入制度5手术分级制度12疑难病例讨论制度6术前讨论制度13临床用血审核制度7死亡病例讨论制度14分级护理制度1、首诊医师对至本科就诊的患者，不得以任何借口拒绝、推诿。2、首诊医师对所有就诊患者都必须详细询问病史、全面体格检查，认真书写病历，提出处理方案，合理检查、合理治疗。3、如遇挂错号或需转科诊治的患者的，应在完成病历书写和必要的检查后，主动

3、与有关科室联系，协商处理方案，特殊情况应向上级医师或科主任汇报。一、首诊负责制4、对连续三次门诊不能明确的疑难病例，应由首诊科室高年资医师组织，请有关科室会诊，协助诊治。5、对多发伤、病情复杂或分诊不准确的患者，严禁推诿，首诊科室接诊后应进行详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请科室会诊人员应及时到场，通力合作进行抢救。6、联合救治协调有困难的，首诊医师应及时向医务处或总值班汇报，争取协调处理。一、首诊负责制首页书写不全首页书写不全案例(一)接诊时未记录生命体征交通事故致头胸外伤06-04-01 10：30当事医师?案例(一)未记录生命体征未记录生命体征06-04-01 16：0

4、0案例(一)会诊医师会诊到位不及时17：3019：35案例(一)案例(一)19：45案例(一)06-04-01 22：00未记录生命体征死死 亡亡案例(一)案2：连续三天六次门急诊就诊，因爆发性心肌炎死亡；期间有胸闷主诉经查门急诊病历无生命体征记录。案3：30岁女性患者，以“交通事故致手背部皮肤撕脱伤”急诊就诊，外科术后2小时，患者死亡。理尸发现：患者上腹部多处紫斑。案例(二、三)1、值班医师应具备相应资质。2、值班医师交接班时，详细交接病区在院患者有关情况，危重患者应床边交班。3、下一班值班医师如因各种原因未按时到岗的，上一班值班医师不得擅自离班，应报告科主任或总值班协调处理，待有值班医师接

5、班后方可离开。二、值班交接班制度4、值班医师遇有疑难问题，应请示上级医师或经治医师处理。5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，患者病情发生变化时应立即前往处理；如因急会诊、手术等离开时，须向值班护士说明去向。6、按要求书写交接班记录。二、值班交接班制度 患者，男，61岁；因“胸痛”来诊，心电图示：S-T段明显压低。经内科治疗，患者症状未完全缓解，值班研究生未予留观。患者回家后，猝死(急性心梗)执业医师法第14条：未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。案例(四)1993台刑上字第6966号：患者，女，30岁；患者因“呕吐及腹痛”至某医院外科就诊，据患者当月无月经，结婚已三月。

6、、经专科检查，疑为“宫外孕”，送尿检并邀请妇产科医师紧急会诊，会诊医师未接诊。下班时，该外科医师未交班径自离去。夜间，病患腹痛甚烈，待其他医师赶到时，输卵管破裂，内出血致死。法院认定：外科医师已怀疑患者为宫外孕，诊断及初步处理无过失之处；但输卵管破裂大出血，系在被告外科医师循例自动下班后突然发生，其“有应注意、并能注意、而不注意之过失”，犯罪嫌疑人犯有“过失致死之罪”。案例(五)医师查房是医疗工作中最基本、最经常、最主要的医疗活动之一。三级医师查房制度是保障医疗质量的可靠制度，是提高医疗质量的重要环节，也是培养医务人员的重要手段。1、科主任查房每周定期一次，主任（副主任）医师查房每周定期一到两

7、次，主治医师查房每日一次，住院医师查房每日上下午各一次。重点患者管床医师每日至少查房一次，危重患者应随时观察病情变化，及时处理，必要时可临时请上级医师检查患者。三、三级医师查房制度 2、上级医师查房前，住院医师、护士或护士长应做好病历、检查报告及所需检查器械等各项准备，并做好病房陪护人员整顿。3、查房要发扬技术民主，充分重视下级医护人员的意见；同时又要有集中，对患者的诊断治疗问题，经过讨论意见不能统一时，按上级医师的意见执行。三、三级医师查房制度 某17岁男性患者，因“二狭”入院拟择期手术。术前家属发现皮肤水痘，向管床医师报告后到皮肤科诊治。皮肤科建议延迟手术。次日按既定方案手术进行，术后患者

8、死亡。案例(六)1、科间会诊 (1)如有患者需要请其他科室会诊时，管床医师应及时向主任（副主任）医师汇报有关病情，在征得同意后，按要求填写院内会诊申请单，经主任（副主任）医师签字盖章后，送拟邀请科室。(2)应邀科室应派出主治职称以上医师前往会诊 白天：由科室指定的院内会诊医师或住院总医师会诊，亦可根据申请会诊科室要求的指定医师会诊。夜间及节假日：由各科室二值班医师或指定人员会诊。四、会诊制度 (3)会诊医师应按要求书写会诊单，并给出明确的处理意见和诊疗方案。如会诊医师无法做出明确诊断和处理，需向本科室主任（副主任）医师报告病情，请求处理意见，必要时可向科主任汇报，直至给出明确会诊意见。普通会诊

9、一般情况应在24小时内完成，特殊情况不得超过48小时。四、会诊制度 2、急会诊 (1)如遇患者病情危急或突发变化，危及生命安全，需相关科室紧急协同处理的，管床医师可邀请相关科室急会诊，共同诊治患者。(2)急会诊可采取电话等一切可利用的形式通知相关科室及人员，但事后应及时补办书面会诊手续。会诊单上应注明“急”字样。四、会诊制度 (3)被邀请科室的会诊医师，必须在接到通知后10分钟内到达现场参加救治工作。如原定会诊医师因故不能参加会诊，则由本科室同级别或高级别医师及时代替并前往会诊。被邀请科室不得以任何借口和理由推诿或拒绝会诊，延误抢救时机。(4)会诊医师处理有困难时，应立即请示科室二值班或科主任

10、，有关人员应及时到场指导。(5)院内会诊医师、住院总、二值班医师在值班时间内离开值班室或病区，应留有明确去向，确保能及时联系。病区护士长、值班医护人员有责任协助做好联络。四、会诊制度3、院内大会诊 (1)如有患者病情复杂、疑难危重或有其他特殊情况，经治医师在科主任同意后，可提出院内大会诊申请。管床医师按要求详细填写会诊申请单，科主任审签会诊单，提前12天确定会诊时间、地点，并通知有关科室人员参加，同时报医务处备案。(2)会诊一般由申请会诊的科室主任主持，重大会诊医务处可派人参加；新技术、新项目或危重疑难病例的会诊，应由医务处或主管院领导主持。四、会诊制度4、请外院会诊 (1)本院不能诊治的疑难

11、危重病例，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊目的、费用等情况。在征得患者或其家属知情同意后，由科主任提出，详细填写会诊邀请函，并经医务处同意盖章后，面交或传真给被邀请的医疗机构。使用电子邮件或电话等方式提出会诊邀请的，须在事后2个工作日内补办书面手续。(2)会诊由提出申请的科主任主持，重大会诊应医务处参加或主持，必要时院长参加并主持会诊。(3)经会诊讨论，须由外院医师参加或进行重大手术以及特殊操作的，根据实际情况经医务处、分管院长或院长批准后方可进行。未经科室申请和医务处审批，任何科室或个人不得擅自邀请外院人员至本院会诊。四、会诊制度5、外出会诊 (1)各科室副高职称

12、以上人员在完成好本职工作，不影响正常业务工作及医疗质量的前提下，可以参加外出会诊。同一医师外出会诊，原则上每周不超过1次，特殊情况须经院部批准。(2)本院医师未征得医务处和院部同意私自外出会诊的，一经查实，将根据情节给予处罚。四、会诊制度案7：承诺会诊迟延履行案 某外院精神病患者，因“消化道大出血”邀请急会诊；接受会诊后15小时（注：两医院之间距离不足500m）前往会诊，死亡。法院认定：接受紧急会诊后迟延履行会诊义务，致使患者丧失最佳治疗时机。案例(七)1、院际会诊无法律强制性规定，是否参加会诊，由被邀请医疗机构决定；2、被邀请医疗机构在同意参加会诊的情况下，应当按照承诺参加会诊，此为诚实信用

13、原则，为法律所保护，违反诚实信用原则，应承担法律责任；3、参加院际会诊的时间，无法律强制行规定，也无统一的行业惯例，具体时间应根据具体情势确定；4、本案中对“消化道大出血”邀请急会诊，接受会诊后15小时前往会诊，违反了一般人所认为的承诺。案例(七)分析1、危重病人须进行特别监护2、遇有临床诊治疑难、病情重笃威胁生命的病人，管床医生应及时向上级医师、医疗组长汇报后，及时发出病危、病重通知3、凡危重病人，科主任或病区组长应及时诊察病人，组织科内会诊讨论研究病情4、副主任医师每日查房至少1-2次，管床医师应坚守岗位，严密观察病情变化，随时巡视病人，及时向上级医师报告病情根据情况邀请院内外会诊五、危重

14、病人抢救制度1、对象：确诊困难或疗效不确切的病例。2、主持、召集人：由科主任或医疗组长主持、召集。3、记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名、主持人审签等。记录内容：讨论日期、主持人及参加人员姓名、职称、病情简介，诊治难点、与会者讨论要点(讨论要点)，具体讨论意见及主持人总结意见；记录者签名、主持人审阅并签名。六、疑难病例讨论制度1、对象：病情较重或手术难度较大的病例。对江苏省医院手术分级管理规范中的四、三级手术和重大、疑难或致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论并形成记录随病历归档。2、主持人及参加人：由科主任或副高职称

15、以上的医师主持；相关医疗小组、手术医师、麻醉医师及其他相关医护人员参加，必要时可邀请相关科室会诊医师参加。记录内容：主持人、参加人员的姓名、职称、术前准备情况、手术指征、手术方式、手术体位、入路、切口、手术步骤、术中注意事项，预后估计、麻醉和术中可能出现的意外及防范措施；具体讨论意见及主持人总结意见；记录者签名，主持人审阅并签名；七、术前讨论制度1、患者在院内死亡后，所在科室应在1周内组织死亡病例讨论；特殊病例应及时讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。2、主持人及参加人：由科主任或副高以上职称的医师主持，相关医疗小组及医护人员参加，必要时可邀请相关科室医师参加。记录内容：(1)讨论

16、日期、地点、主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断(包括尸检和病理诊断)、(2)参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等；具体讨论意见及主持人小结意见；(3)记录者签名，主持人审阅签名。八、死亡病例讨论制度1、医疗技术分为以下几类(1)卫计委限制临床应用技术项目；(2)省卫计委审批第二类医疗技术；(3)第一类医疗技术由医院根据功能、任务、技术能力实施准入和临床应用管理2、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;须履行申报

17、、审批流程；禁止未经准入管理批准而擅自开展医疗技术九、医疗技术准入制度1、医疗技术分为以下几类(1)卫计委限制临床应用技术项目；(2)省卫计委审批第二类医疗技术；(3)第一类医疗技术由医院根据功能、任务、技术能力实施准入和临床应用管理2、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;须履行申报、审批流程；禁止未经准入管理批准而擅自开展医疗技术九、医疗技术准入制度案8：外科医师超范围手术 患者，女，59岁。因“发现腹部增大半年”入院，术前CT检查报告提示“腹腔内巨大实质性肿块，与右侧附件有联系”。外科医师在全麻下行肿块及右侧附件切除术，术中发现右卵巢囊肿约222116cm3大

18、小。术后病理报告“卵巢粘液性囊腺癌”。十天后妇科行“附件+全子宫+大网膜切除术”案例(八)法律依据：执业医师法第14条 医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。医师执业注册暂行办法第4条第3款 执业类别是指临床、中医（包括中医、民族医和中西医结合）、口腔、公共卫生。关于医师执业注册中执业范围的暂行规定 医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。案例(八)案9：35岁男性患者，因“胸椎血管畸形术后”于2006年9月14日第三次入院，术中予新材料“无水酒精乳胶剂”，术后发生高位截瘫。经查：1、新材料使用无特殊告知

19、2、新材料使用无审批手续案例(九)1、病历记录应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。3、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。4、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟 对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。十、病历书写制度与管理案例10：病历记录不准确 患者，女，48岁，二尖瓣置换术后，心包填塞症，拟行二次手

20、术时，死亡。护理记录“心包引流量250mL（临界值）”病程记录“少许引流液”。分析：1、出入液量有具体的测量方法；2、250mL为心包引流量临界值，关乎心包填塞的诊断和二次手术的时机；3、临床实践中，也存在护士未及时向医师通报此类情况的现象。案例(十)案例11.篡改病历 患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动。法院认定：医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录（报告）表与原告所提交的复印件不一致。依据有关法律规定，由

21、于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。案例(十一)案12：知情同意书遗失案 54岁男性患者，因“MRCP检查示胆总管增宽”入院。ERCP术后发现十二指肠穿孔转外科治疗。患者治愈出院后，以侵犯知情同意权为由诉至法院。经查，无ERCP术知情同意书（据夜班护士回忆，家属偷走可能性大）。赔偿精神抚慰金：5000元。案例(十二)分级护理：是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为

22、四个级别：(1)特级护理 (2)一级护理 (3)二级护理 (4)三级护理 十一、分级护理制度要点：(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据医嘱，准确测量出入量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班。特级护理要点：(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全

23、措施；(5)提供护理相关的健康指导。一级护理要点：(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施 (5)提供护理相关的健康指导。二级护理要点：(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)提供护理相关的健康指导。三级护理案13：80岁老年心脏病患者，有眩晕史。医院要求患者有家属陪护或护工护理，患者及家属书面拒绝。住院期间，患者在卫生间因眩晕跌倒致脑外伤，患方要求赔偿。本案中，医院根据患者病情，给予了陪护要

24、求，但患者及家属拒绝，医院不应承担责任。案例(十三)案14：17岁白血病患者，特级护理。应患者家属要求，患者家属在移植病房全程陪护。过程中，患者不慎自病床坠落致癫痫发作。本案中，虽为特级护理，但有患者家属全程陪护，医院无需提供帮助。在家属陪护期间的意外损伤，不应由医院承担责任。案例(十四)1、患者身份核对（2种以上方式）；2、医嘱查对制度；3、服药、注射、输液查对制度；三查：操作前查、操作中查、操作后查（操作后还要查滴速及药物内容是否符合患者病情）。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法4、手术患者及手术部位核查制度（三方共查）；十二、查对制度案15：脑外伤术后患者，甘露醇静滴完毕后

25、，患者家属发现药物过期一月余。案16：老年性疾病入院，合并糖尿病病史。治疗中静脉输注葡萄糖液17天，加重糖尿病症状，引发纠纷。案17：患者，女，61岁，因“高血压”到门诊就诊。门诊病历记载“青霉素及磺胺类药物过敏”，医生处方“寿比山”（磺胺类利尿剂）。患者服用后，引起过敏性皮炎住院治疗。案18：*医院，右下肢骨折，术中予左下肢内固定。案例(十五-十八)案19.63岁老年患者，因“上消化道出血、乙型肝炎肝硬化后失代偿期、脾切除+贲门周围血管离断术后”入院。住院期间，患者突发大量呕血，予三腔二囊管止血后呕血停止。数小时后再次呕血，三腔二囊管外脱至口腔，抽尽囊内气体后，拔除三腔二囊管，体外检查发现三

26、腔二囊管接头处漏气，拟再行三腔二囊管植入，因患者病情持续恶化当日死亡。经查：所用三腔二囊管已过有效期。案例(十九)1、医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制订输血治疗方案。2、输血治疗前，应向患者或其家属说明风险，征得患者或家属的签字同意。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务处或总值班审核备案。十三、临床输血审核制度1、同一患者一天申请备血量少于800毫升（红细胞1U计200毫升，下同）的，由主治医师以上申请，上级医师核准签发后备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由主治医师以上人

27、员申请，科室主任核准签发后备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行报批手续，由具主治医师以上人员申请，填写临床输血申请单（1600毫升以上）科室主任核准签发后，报医务处/总值班审核，申请单由输血科留存备案。4、急诊用血后须补办相关手续。临床输血申请审批1、同一患者一天申请备血量少于800毫升（红细胞1U计200毫升，下同）的，由主治医师以上申请，上级医师核准签发后备血。2、同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由主治医师以上人员申请，科室主任核准签发后备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升时要履行报批手续，由具主治医师以上人员申请，填写临床输

28、血申请单（1600毫升以上）科室主任核准签发后，报医务处/总值班审核，申请单由输血科留存备案。4、急诊用血后须补办相关手续。十三、临床输血审核制度1、输血有不良反应的，应按规定处理并及时报告；2、医院定期对科室及医师的临床用血情况进行公示，各临床科室对专科用血情况进行评价、分析，评价结果纳入医师个人考核档案。十三、临床输血审核制度根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级。1、四、三、二、一级在系统中分别授权至正、副高、主治、住院医师。2、发生重大手术差错的，酌情给予手术权限上降一级执行、取消其手术资格并离岗培训一年处理；对不适宜从事外科专业的，劝其调整专业。3、工作实际能力及水

29、平确能胜任超职级手术医师，经科室讨论后向医务处提交申请。由医院组织相关专家委员会评审，评审通过后可以开放高一级手术权限。十四、手术分级制度重大手术须报审：1、各种原因导致毁容或致残的；2、涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；3、同一病人24小时内需再次手术的；4、高风险手术；5、邀请外院医师参加手术者的；6、人体器官摘取/移植手术；8、本院属首次开展的手术；9、重大的新手术以及临床试验、研究性手术；10、卫计委和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。十四、手术分级制度案20：副主任医师行直肠癌根治术 患者*，女，73岁 术前诊断：直肠癌（距肛门7-8cm）申请名称：剖腹探查术（微创）实际手术方式：经

30、腹直肠癌根治术（微创）术中，肠管切除、吻合由主治医师单独完成 术后发现直肠阴道瘘 案例(二十)法律依据：医疗技术临床应用管理办法第39条 医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。第51条 医疗机构准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗机构承担相应的法律和经济赔偿责任；未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。案例(二十)江苏省手术分级管理规范(2010版)(1)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。(2)高年资住院医师：在

31、熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。(3)低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。(4)高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。(5)低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。(6)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。(7)主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。案例(二十)【释义】1、国家实行医疗

32、技术临床应用分级管理制度，各级医师必须按照相应权限开展相应医疗技术。2、未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的处罚和经济赔偿责任。3、高年资副主任医师单独开展四级手术、新开展的手术，应当经医院批准。案例(二十)【释义】1、国家实行医疗技术临床应用分级管理制度，各级医师必须按照相应权限开展相应医疗技术。2、未经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的处罚和经济赔偿责任。3、高年资副主任医师单独开展四级手术、新开展的手术，应当经医院批准。案例(二十)客观事实 法律事实 1、核心制度等医疗管理制度不仅约是束，更是保护条款；2、凡走过必留下痕迹；所有记录应有日期时间，以厘清责任；记录完整清晰，不得重写、撕毁，任何遗漏事项均应追加记录；保留物证；如实记录适当的建议；3、规范履行请示报告制度(非医疗风险及法律责任转移途径)；善用“兜底性条款”：兜底性条款的法律意义：不可能穷尽列举所有可能出现的情况；“其他可能出现的意外情况”；总结谢 谢！