医疗护理文书书写规范和要求培训课件.ppt

1、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一、概一、概 念念本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理文书包括本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、根据、根据医疗事故处理条例医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（范畴，体现护理工作核心制度（护理工作管理规护理工作管理规范范），护理文书管理相关

2、制度（），护理文书管理相关制度（临床护理文书临床护理文书规范规范）和）和临床护理技术规范临床护理技术规范的具体实施，是的具体实施，是重要的法定资料。重要的法定资料。二二 、护理文书的作用、护理文书的作用本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理文书的作用2 2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。的依据。3 3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程。住院期间

3、的医疗护理过程。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。定医疗护理方案的重要依据。5 5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。某种患者安全管理的护理行为。护理文书的作用本

4、文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三 、基本要求、基本要求本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6 6、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名。7 7、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师签名（带教老师/实习护士）

5、，需修改时用红色实习护士），需修改时用红色笔修改并签名及时间。笔修改并签名及时间。书写权限要求本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用间，日期用年月日年月日，时间采用，时间采用2424小时小时制，具制，具体到分钟。体到分钟。(包括不归档护理文书）生命体征原包括不归档护理文书）生命体征原始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。始记录本、血糖监测表、翻身记录卡等。2 2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文

6、字工整，字迹清晰，表述准确，语句通缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。顺，标点正确。书写文字要求书写文字要求本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：国法定的计量单位：米米m m 厘米厘米cm cm 毫米毫米mmmm 微米微米um um 升升L L 毫升毫升ml ml 千克千克kg kg 克克g g 毫克毫克 mg mg 微克微克ug ug 毫米毫米mm mm 汞柱汞柱mmHg mmHg 本文档所提供的信息仅供参考

7、之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4 4、书写过程中出现错字时，用、书写过程中出现错字时，用双横线双横线划在错字划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（等方法掩盖或去除原来的字迹（注注：上级护理人：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。修改时用红色水笔修改并签名及时间）。本文档所提供的信息仅供参考之用，

8、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。确保医疗病程记录与护理记录的一致性。确保医疗病程记录与护理记录的一致性。因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后应当在抢救后6 6小时小时及时据实补记。及时据实补记。护理文书使用蓝黑墨水笔书写，护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按电子病历应当按 照规定的内容录入并及时打印、手写签名照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他其他本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。存在问题存在问题本文档所提供的信息仅供参考之用，

9、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。四、书写的具体要求四、书写的具体要求本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。眉眉 栏栏一般项目栏一般项目栏生命体征生命体征绘制栏绘制栏特殊项目栏特殊项目栏本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。生命体征绘制栏：生命体征绘制栏：包括体温、脉搏、包括体温、脉搏、呼吸记录区。呼吸记录区。（一）体温（一）体温本文档所提供的信息仅供参考

10、之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单为表格式，以护士填写为主，内体温单为表格式，以护士填写为主，内容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、容包括姓名、科室、床号、入院日期、住院、病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、病历号、日期、住院天数、手术天数，体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体脉搏、呼吸、血压、大便次数，出入量、体重等。重等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院、体温单转入时间由转入科室填写，急诊手术体温单入院时间从患者进

11、入手术室时间为准。其他患者从到达医院办时间从患者进入手术室时间为准。其他患者从到达医院办理入院院时间为准（三单时间一致）。理入院院时间为准（三单时间一致）。2 2、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日、新病人及手术后病人、发热、体温不升的病人监测三日生命体征，监测时间是生命体征，监测时间是08-16-2008-16-20点，测三日时间以对时间为点，测三日时间以对时间为标准，如：标准，如：0303月月0101日日0808点第一次测量，第三日最后一次测点第一次测量，第三日最后一次测量的记录时间应为量的记录时间应为0303月月0404日日0808点，测量三日正常改为每日点，测量三日正常改

12、为每日测量记录一次测量时间为测量记录一次测量时间为1616点。点。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 3、体温超过、体温超过38.538.5，应四小时测量一次记录，直，应四小时测量一次记录，直至至38.538.5以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。以下，测量三日正常改为一日测量记录一次。4 4、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温、如刚测量后，患者体温上升，画在这次体温相近时间相近时间的线上。的线上。5 5、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医、擅自外出或拒绝测量的患者，（结合本院医保病人，保病人，要补画），自费病人体温单

13、上不绘制，相邻两次要补画），自费病人体温单上不绘制，相邻两次不连线。不连线。自外出之日起，每天在自外出之日起，每天在3636度以下顶格填写外出。度以下顶格填写外出。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6 6、体温不升时，可将不升二字写在、体温不升时，可将不升二字写在3535线以下线以下（顶（顶3535线写）。线写）。7 7、物理降温、物理降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“0 0”表示，表示，画在物理降温前温度的同一纵格内，以画在物理降温前温度的同一纵格内，以“红虚线红虚线”与降温前温度相连（不论降低或升高）。与

14、降温前温度相连（不论降低或升高）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（二）脉搏（二）脉搏1 1、脉搏符号以红点、脉搏符号以红点“”表示，每小格为四次分，表示，每小格为四次分，相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈相邻的脉搏以红线相连，心率用红圈“”表示，两表示，两次次心率之间也用红线相连。心率之间也用红线相连。2 2、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在在体温外划体温外划“”。3 3、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。、安放心脏起搏器的患者，以记录脉搏次数为准。4 4、脉搏短绌时

15、，以红圈、脉搏短绌时，以红圈“”表示心率，红点表示心率，红点“”表示脉搏，两者之间用红直线填满。表示脉搏，两者之间用红直线填满。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）呼吸（三）呼吸1 1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2 2、如每日记录、如每日记录2 2次以上，应在相应栏内上次以上，应在相应栏内上 下交下交错记录，第一次记录因写在上方。错记录，第一次记录因写在上方。3 3、使用呼吸机的患者以、使用呼吸机的患者以“R”R”表示，在体温单相表示，在体温单相应时间内顶格用黑笔画应时间内顶格用黑笔画“R

16、”R”。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊项目栏特殊项目栏本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特殊项目栏包括：特殊项目栏包括：血压，入量，出量血压，入量，出量 大便，体重，身高等需要观察和记录的大便，体重，身高等需要观察和记录的内容，用黑色笔记录。内容，用黑色笔记录。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（四）（四）血压血压（1 1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压，）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压

17、，根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应根据患者病情及医嘱测量并记录，如下肢血压应当当标注。标注。（2 2）记录方式：收缩压舒张压（）记录方式：收缩压舒张压（1201208080）（3 3）单位：毫米汞柱（）单位：毫米汞柱（mmHg)mmHg)（4 4）5 5岁以上患儿测量脉搏，体温，岁以上患儿测量脉搏，体温，7 7岁以上测量岁以上测量体温，脉搏、血压（体温，脉搏、血压（1414岁以下用小儿血压计）岁以下用小儿血压计）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（五）（五）入量入量（1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）。）。（2

18、2）记录频次：将）记录频次：将2424小时总入量记录在相应日期栏小时总入量记录在相应日期栏内，每隔内，每隔2424小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2424小时按实际时间记小时按实际时间记录：量录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1500/131500/13。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（六）出量（六）出量（1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）或次）或次/日。日。（2 2）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等。（3 3）记录方法：将）记录方法：将2424小时小便次

19、数或总量记录前小时小便次数或总量记录前一日期栏内一日期栏内 。不足。不足2424小时按实际时间记录：量小时按实际时间记录：量/小小时数。时数。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（4 4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7 7时的尿量时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后2424小时以分小时以分母形式记录。例如入院至晨母形式记录。例如入院至晨7 7时的尿是时的尿是500500毫升，后毫升，后2424小时小时的是的是30003000毫升，在入量栏

20、内记录为毫升，在入量栏内记录为500/3000500/3000。（5 5）“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”C”表示，长期留置表示，长期留置尿管尿量记录：量尿管尿量记录：量/C+/C+/时间（小时数），如：时间（小时数），如：3000/3000/C+/20C+/20；如满；如满2424小时则不需写时间，如：小时则不需写时间，如：3000/C+3000/C+。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（七）（七）大便大便（1 1）单位：克（）单位：克（g g）或次）或次/日。日。（2 2）记录频次：将）记录频次：将2424小时

21、大便次数或总量记录小时大便次数或总量记录在相应日期栏内在相应日期栏内,每隔每隔2424小时填写小时填写1 1次。次。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（3 3）其他情况：）其他情况：灌肠灌肠后大便以后大便以“E”E”表示，表示，N/EN/E，例：，例：1/E1/E表示表示灌肠后大便灌肠后大便1 1次；次；0/E0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；1 2/E1 2/E表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2次次；1/2E1/2E表表示示2 2次灌肠后解一次次灌肠后解一次/E/E”表示灌肠后大便多次表示

22、灌肠后大便多次“”表示大便失禁表示大便失禁“”表示人工表示人工肛门肛门本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（八）（八）体重体重（1 1）单位：千克（）单位：千克（kgkg）。）。（2 2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。量并记录。（3 3）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能）特殊情况：入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用测体重时，分别用“平车平车”及及“卧床卧床”表示。表示。本文档所提供的信息

23、仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。空格栏空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如血可填写需要增加的观察内容和项目，如血糖记录（并要写明单位）。糖记录（并要写明单位）。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单中常见的问题体温单中常见的问题降温体温：降温体温：连划连划3 3天不发热后才改为正常普温每日一次。天不发热后才改为正常普温每日一次。体温正常体温正常即停止画发热体温即停止画发热体温本文档所提供

24、的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单中常见的问题体温单中常见的问题术后体温：术后体温：有每有每4 4小时一次、有每小时一次、有每6 6小时一次。小时一次。连续测连续测3 3天天每每8 8小时一次小时一次本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单中常见的问题体温单中常见的问题发热体温必须超过发热体温必须超过3939以上才划降温体温。以上才划降温体温。只要执行医嘱后只要执行医嘱后就有降温体温就有降温体温本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站

25、或本人删除。体温单中常见的问题体温单中常见的问题 病危、病重患者每病危、病重患者每4 4小时测一次体温。小时测一次体温。无论病危、病重患者无论病危、病重患者 不发热均按正常要求不发热均按正常要求测体温测体温本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。长期医嘱单长期医嘱单 护士只签名，不写执行时间。护士只签名，不写执行时间。长期医嘱长期医嘱执行单执行单不归入病历，但需要规范签名不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管（科室自行保管半年半年，以备查），以备查）Prn Prn吸痰、吸痰、PrnPrn吸氧等吸氧等-护理记录要有体现。护理记录要有体现。

26、本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。长期医嘱单长期医嘱单u长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上书写在长期医嘱单上。u医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。前所有的医嘱自动停止。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。长期医嘱出现的问题长期医嘱出现的问题重整医嘱由护士执行重整医嘱由护士执行重整医嘱：重整医嘱：在两红线之间写在两红线之间写“重整医嘱重整医嘱”四个字，四个字，并

27、写明：并写明：重整人、核对人及时间。重整人、核对人及时间。一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医一组药物若停用其中一种时，要全部停止此组医嘱，再开新医嘱。嘱，再开新医嘱。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临时医嘱单临时医嘱单 要求立即执行的要求立即执行的“STST”医嘱，需在医嘱，需在1515分钟内执行。分钟内执行。临时备用的临时备用的“SOSSOS”医嘱，仅在医嘱，仅在1212小时内有效。若小时内有效。若在在1212小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明间栏内写明“未执行未执

28、行”，并在签名栏内签名，并在签名栏内签名。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临时医嘱中常见的问题临时医嘱中常见的问题 处理后不签名。处理后不签名。皮试医嘱的时间与结果的时间一致。皮试医嘱的时间与结果的时间一致。特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。特殊检查医嘱：没有结果，便不签名。无需等结果无需等结果开完医嘱便签名开完医嘱便签名本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内对者均在签名栏内

29、签名签名。各种各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果做皮试的时间。阳性结果“（+）”；阴性结果；阴性结果 “（）”。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院评估单入院评估单本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。入院评估单入院评估单 是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理记录单，

30、患者入院后由责任护士或值第一次护理记录单，患者入院后由责任护士或值班护士对患者评估后填写，不得主观判断，本表班护士对患者评估后填写，不得主观判断，本表作为入院后制定护理措施的重要依据，因在患者作为入院后制定护理措施的重要依据，因在患者入院后完成评估表由科室建档，专人管理，保存入院后完成评估表由科室建档，专人管理，保存期为一年，不进入档案。期为一年，不进入档案。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1、根据评估结果填写具体内容、根据评估结果填写具体内容（入院评估单上空格栏处画斜线）（入院评估单上空格栏处画斜线）2 2、年龄为实足年龄、

31、年龄为实足年龄3 3、入院诊断：指患者在住院前，由门（急诊）接诊、入院诊断：指患者在住院前，由门（急诊）接诊医生在住院证上填写的诊断医生在住院证上填写的诊断4 4、入院方式：门诊或急诊、入院方式：门诊或急诊5 5、基本情况评估、基本情况评估（1 1）意识状态）意识状态本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（2 2）体位：体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等列举项目以的被迫体位，如：端坐位、侧卧位等列举项目以外的被迫体位填写在其他栏内。外的被迫体位填写在其他栏内。（3 3）

32、皮肤：皮肤：黏膜评估皮肤异常，除选择正确的类黏膜评估皮肤异常，除选择正确的类别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；其它栏目可填写手术切口，疤痕等。程度等；其它栏目可填写手术切口，疤痕等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（4 4）过敏史：有过敏史者，应具体填写药物或）过敏史：有过敏史者，应具体填写药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等，食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等，其它还可填写花粉、油漆等。其它还可填写花粉、油漆等。6 6、跌倒风险评估、跌倒风险评估（1

33、1）慢性病：写具体的疾病名称）慢性病：写具体的疾病名称（2 2）其他：如眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、）其他：如眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。中风病史等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7 7、疼痛的评估、疼痛的评估（1 1）疼痛者，因具体描述部位即进行疼痛程度评）疼痛者，因具体描述部位即进行疼痛程度评分。分。（2 2）疼痛程度评分标准：）疼痛程度评分标准：0 0分：无痛；分：无痛；1-31-3分：轻分：轻微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；4-64-6分：比较分：比较痛，轻度影响睡眠，需用

34、止痛药；痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7-97-9分：非常痛，分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉药止痛剂；影响睡眠，需用麻醉药止痛剂；1010分：剧痛，影响分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其它症状或被动体位。睡眠较重，伴有其它症状或被动体位。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。压疮风险评估填写说明压疮风险评估填写说明 按照按照BradenBraden评分表据实评估，评分评分表据实评估，评分1818分分;入院入院时评估一次，时评估一次，13-1813

35、-18分，每周一次；分，每周一次；1212分，每天分，每天评估一次，连续三天后每周一次，病情发生变化评估一次，连续三天后每周一次，病情发生变化随时评估。病情稳定后，长期住院的患者，每月随时评估。病情稳定后，长期住院的患者，每月评估一次评估一次。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当

36、之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理记录单护理记录单本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理记录护理记录 系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理系指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。过程的客观记录。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作

37、为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。首次护理记录内容（模首次护理记录内容（模式）式）入院时间、方式、原因入院时间、方式、原因 初步诊断初步诊断 主诉症状主诉症状 生命体征生命体征 护理级别护理级别 过敏史过敏史 身体健康评估身体健康评估 护理相关阳性体征及表现护理相关阳性体征及表现 护理措施护理措施本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院护理记录（模式）住院护理记录（模式）病情变化病情变化 主诉症状主诉症状 手术患者术

38、前、术后情况手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果护理措施及效果本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理记录单护理记录单一、根据医嘱和病情书写频次一、根据医嘱和病情书写频次（一）一级护理患者：护理记录每班一次，时间（一）一级护理患者：护理记录每班一次，时间为为08-16-08-16-2020（与体温单同步记录）如病情有变（与体温单同步记录）如病情有变化随时记录。化随时记录。（二）一级病重护理记录每小时一次，如病情有（二）一级病重护理记录每小时一次，如病情有变化随时记

39、录。（体温单每个时间段画一次）变化随时记录。（体温单每个时间段画一次）本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（三）一级病危护理记录每半小时一次。如病情（三）一级病危护理记录每半小时一次。如病情有变化随时记录。（体温单每个时间段画一次）有变化随时记录。（体温单每个时间段画一次）（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记（四）二级护理、三级护理患者，除首次护理记录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情录和出院护理记录书写外，住院过程中根据病情和医嘱进行记录。和医嘱进行记录。（五）术后患者护理记录：自患者回病房时间算（五）术后患者护理记录：

40、自患者回病房时间算起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱起每小时写一次记录，连续记录六小时后按医嘱护理级别和病情变化进行护理记录书写。护理级别和病情变化进行护理记录书写。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理（六）有管道护理病人：包括尿管，引流管等护理记录每班一次记录，记录时间为记录每班一次记录，记录时间为08-16-208-16-20 0。留置针。留置针患者在置管、更换、拔管时记录。患者在置管、更换、拔管时记录。（七）首次护理记录单中的入院时间、体温单的时（七）首次护理记录单中的入院时间

41、、体温单的时间要与入院评估单上入院时间一致（三单时间一间要与入院评估单上入院时间一致（三单时间一致），首次护理记录单记录时间应与医生开具医嘱致），首次护理记录单记录时间应与医生开具医嘱时间一致或以后。时间一致或以后。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。护理记录单书写内容护理记录单书写内容1 1、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录每一病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录每一项。项。2 2、瞳孔：瞳孔正常直径是、瞳孔：瞳孔正常直径是2.5mm-4mm,2.

42、5mm-4mm,对光反射对光反射灵敏，如出现左右对光反射不一致的情况灵敏，如出现左右对光反射不一致的情况,则以斜则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映瞳孔的反射情况。情况，右下方反映瞳孔的反射情况。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3 3、意识：根据患者实际意识状态选择为清醒、嗜、意识：根据患者实际意识状态选择为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态，如患者使用镇静剂无法判断意识状态，可在态，如患者使用镇静剂无

43、法判断意识状态，可在意识栏内填写镇静状态。意识栏内填写镇静状态。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。清醒：清醒：指心理活动正常的清醒状态，它必须建立指心理活动正常的清醒状态，它必须建立在大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之在大脑半球的认知功能与网状结构的觉醒机制之间完善地相互作用的基础上。间完善地相互作用的基础上。嗜睡：指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，嗜睡：指持续睡眠状态，能被语言或轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡。醒后能正确回答问题，但很快又入睡。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有

44、不当之处，请联系网站或本人删除。模糊：模糊：程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或神经错乱。错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或神经错乱。昏睡：昏睡：指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快又进入熟睡状态。醒后答非所问，很快又进入熟睡状态。昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。昏迷：严重意识障碍，意识大部分或完全丧失。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有

45、不当之处，请联系网站或本人删除。4 4、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选、皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，在病情栏内简要描述，如压疮（受压皮择填写，在病情栏内简要描述，如压疮（受压皮肤肤“压红压红”、“破溃破溃”、或、或“水泡水泡”及其大小程及其大小程度如度如2mm2mm3mm,3mm,局部情况及护理措施）、出血局部情况及护理措施）、出血点、水肿等。点、水肿等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5 5、饮食情况：在饮食栏内根据医嘱和病情选择、饮食情况：在饮食栏内根据医嘱和病情选择相应饮食，如：普食、高蛋白饮食、低

46、脂肪饮相应饮食，如：普食、高蛋白饮食、低脂肪饮食，低钠低盐饮食等。食，低钠低盐饮食等。特殊情况包括禁饮禁食等。特殊情况包括禁饮禁食等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6 6、静脉置管：相应栏内注明、静脉置管：相应栏内注明“CVC“CVC（颈内、锁（颈内、锁骨下穿刺），骨下穿刺），“PICC”“PICC”（经外周静脉穿刺）或静（经外周静脉穿刺）或静脉留置针，如有特殊变化或发生异常情况时应在脉留置针，如有特殊变化或发生异常情况时应在病情栏内简明描述，如病情栏内简明描述，如“置管、更换、拔管、外置管、更换、拔管、外渗、堵塞、红肿等及护理

47、措施。置管记录要写明渗、堵塞、红肿等及护理措施。置管记录要写明置管部位，是否通畅，有无脱落，穿刺处敷料是置管部位，是否通畅，有无脱落，穿刺处敷料是否干燥，局部有无红肿。否干燥，局部有无红肿。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7 7、管道护理、管道护理（1 1）根据患者病情在项目栏内选择管道名称，病情栏内简）根据患者病情在项目栏内选择管道名称，病情栏内简明描述管道固定情况，是否在位和通畅及引流液的颜色，明描述管道固定情况，是否在位和通畅及引流液的颜色，性状，量。性状，量。（2 2）如发生异常或有变化时，应在病情栏内简明描述，如：）如发

48、生异常或有变化时，应在病情栏内简明描述，如：置管、拔管、带入、堵塞、出血、夹管等，在病情栏内描置管、拔管、带入、堵塞、出血、夹管等，在病情栏内描述异常表现和处理措施，如患者述异常表现和处理措施，如患者“腹腔腹腔”或或“胸腔胸腔”引流引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流量的颜色，性状管有多根时应注明编号，并分别记录引流量的颜色，性状和量。如和量。如“腹腔腹腔，腹腔，腹腔，腹腔，腹腔等等一般情况每班记录一次，时间为一般情况每班记录一次，时间为08-16-208-16-20 0，如发生异常或有，如发生异常或有变化随时记录变化随时记录。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如

49、有不当之处，请联系网站或本人删除。8 8、切口敷料，若观察有异常情况，应在病情栏内、切口敷料，若观察有异常情况，应在病情栏内简明描述切口的部位，范围及异常情况（如渗液、简明描述切口的部位，范围及异常情况（如渗液、渗血，红肿）范围，程度及护理措施。渗血，红肿）范围，程度及护理措施。9 9、入量：单位为毫升（、入量：单位为毫升（mlml），入量的项目包括：），入量的项目包括：使用输入的各种药物，口服的药物（口服液）食使用输入的各种药物，口服的药物（口服液）食用的各种食物和饮料及经鼻胃管，肠管输注的营用的各种食物和饮料及经鼻胃管，肠管输注的营养液等。养液等。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科

50、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1010、出量：单位为毫升（、出量：单位为毫升（mlml），出量项目包括患），出量项目包括患者排泄的大小便量、呕吐量、咯血量、痰液量，者排泄的大小便量、呕吐量、咯血量、痰液量，胃肠减压量、胸腹腔抽出液量及各种引流量，并胃肠减压量、胸腹腔抽出液量及各种引流量，并在病情栏内简要描述颜色，性状和量。在病情栏内简要描述颜色，性状和量。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。记录记录2424小时出入量及尿量是当天小时出入量及尿量是当天7 7点到第二点到第二天天7 7点，由夜班护士统计总结并记录在