医疗护理文件管理培训课件.ppt

1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.了解：医疗护理文件的意义和保管要求；了解：医疗护理文件的意义和保管要求；护理病案的组成部分。护理病案的组成部分。2.2.熟悉：医疗护理文件记录的要求；住院病熟悉：医疗护理文件记录的要求；住院病案与出院病案的排列顺序；病区护理交班报案与出院病案的排列顺序；病区护理交班报告的书写顺序及书写内容；告的书写顺序及书写内容；3.3.掌握：体温单的填写方法；医嘱单的分类、掌握：体温单的填写方法；医嘱单的分类、处理原则及注意事项；出入液量记录方法与处理原则及注意事项；出入液量记录方法与记录要求。记录要求。4.4.学会：体温

2、单的绘制；住院病案与出院病学会：体温单的绘制；住院病案与出院病案的排序；正确处理长期医嘱、临时医嘱和案的排序；正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。备用医嘱。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。案例案例16-1-1：张某，女，张某，女，5959岁，因岁，因“胸闷胸闷2 2天加重天加重2 2小时小时”于于20132013年年0505月月2727日日09:0009:00由轮椅推入心血管病区。查体：由轮椅推入心血管病区。查体：T T：37.037.0，P:70P:70次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BPBP：150/70mmHg150/70mmH

3、g。入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。医嘱：。入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。医嘱：心内科护理常规，一级护理，软饭，吸氧心内科护理常规，一级护理，软饭，吸氧4 4升升/分，阿司匹林分，阿司匹林75mg75mg口服口服qdqd，5%5%葡萄糖葡萄糖250ml+250ml+复方丹参复方丹参20ml/ivgtt qd20ml/ivgtt qd，心电图，心肌酶谱测定，胸片，心电图，心肌酶谱测定，胸片，三大常规等。三大常规等。思考：思考：1.1.如何填写、绘制该患者的体温单？如何填写、绘制该患者的体温单？2 2在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？哪些医嘱需立即执行？在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？

4、哪些医嘱需立即执行？3 3医生所开的医嘱分为哪些类型？临终患者常见的心理反应有哪些？医生所开的医嘱分为哪些类型？临终患者常见的心理反应有哪些？4 4如何执行上述医嘱？如何执行上述医嘱？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病案：病案：是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理所形成的医得的有关资料，并进

5、行归纳、分析、整理所形成的医疗护理工作记录。疗护理工作记录。意义：意义：是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据，是具有法律效力的医疗文件。防措施的科学依据，是具有法律效力的医疗文件。记录记录患者疾病患者疾病发发生生发发展展转归转归全全过过程程文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体温单、医嘱单、护理记录单、特别护理记体温单、医嘱单、护理记录单、特别护理记录单、整体护理记录文件、病室交班报告等录单、整体护理记录文件、病室交班报告等。护理文件护理文件文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之

6、处，请联系网站或本人删除。一、医疗护理文件的意义一、医疗护理文件的意义提供信息提供信息为诊断及护理计划的制定提供依据为诊断及护理计划的制定提供依据提供教学与科研资料提供教学与科研资料提供法律依据提供法律依据提供医护质量评价依据提供医护质量评价依据是评价医院医疗护理质量，管理水平和医护人员业是评价医院医疗护理质量，管理水平和医护人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一。志之一。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二、病案记录要求二、病案记录要求.及时及时.客观客观 .准确准确 .完整完整5.5.

7、简要简要6.6.清晰清晰文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。记录及时记录及时 各种病案应及时完成，因抢救危急病人未及时各种病案应及时完成，因抢救危急病人未及时书写病案的，应在书写病案的，应在抢救结束后抢救结束后6小时内小时内据实补记据实补记，并注明抢救完成的时间。，并注明抢救完成的时间。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。书写规范书写规范内容内容客观、真实、准确客观、真实、准确表述通顺、语句精练，重点突出、层次分明表述通顺、语句精练，重点突出、层次分明 书写工整、清楚、不超过格线，若书写工整、清楚、不超过格线，

8、若出现错字，用原出现错字，用原色以双横线划在错字上，色以双横线划在错字上，再在双横线后方书写再在双横线后方书写。不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法去除原来的字迹不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法去除原来的字迹标点符号引用正确。标点符号引用正确。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。及时记录及时记录观察病情观察病情文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。内容、格式正确内容、格式正确 各项记录应用中文和医学术语，记录后记录者在各项记录应用中文和医学术语，记录后记录者在右下角签全名，并注明年、月、日，急诊、抢救右下角签全名，并注明

9、年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，每项记录字、行之间不等记录应注明至时、分，每项记录字、行之间不得留有空格。得留有空格。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。记录者的合法身份记录者的合法身份-实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（取得护士资格）应审阅修改（7272小时小时内完成），内完成），并用并用红色红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。墨水笔以分子形式签名，注明日期。-如：如：2009-06-01 092009-06-01 09：0000 刘芳刘芳陈陈兵兵文档仅供参考，

10、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。用规定的笔墨记录用规定的笔墨记录-病案应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病案应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。凡药物过敏资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。凡药物过敏者，应在病案中用红笔注明过敏药物的名称者，应在病案中用红笔注明过敏药物的名称文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。记录时经常出现的问题记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化描述不准确、未量化 如如“精神一般精神一般”

11、；渗液较多；几个月前；渗液较多；几个月前使用结论性语言使用结论性语言 如如“病人夜间病情无特殊病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常病人生命体征正常”等等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。二二、保管保管要求要求规定放置，用后放回规定放置，用后放回 病人住院期间的住院病案由所病人住院期间的住院病案由所在病区负责集中、统一保管，并按住院病案次序排列在病区负责集中、统一保管，并按住院病案次序排列存放；因复印或复制等需带离病区时，病区应指定专存放；因复印或复制等需带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管，用后及时归还。人负责携带和保管，用后及时归还。保持清

12、洁完整保持清洁完整 病历应保持清洁，严禁任何人涂改、病历应保持清洁，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案，保持病案的原伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案，保持病案的原始性和完整性。始性和完整性。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。非医护人员须经手续才能翻阅非医护人员须经手续才能翻阅复印病案须申请和盖章方可进行复印病案须申请和盖章方可进行 病案要长期保存病案要长期保存 住院病案保存期不得少于住院病案保存期不得少于3030年年，观，观察室病案保存期不得少于察室病案保存期不得少于1515年年。需要保存门诊病案的。需要保存门诊病案的医院或专科，其门诊

13、病案保存期不得少于医院或专科，其门诊病案保存期不得少于1515年年。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放置位置放置位置病历夹病历夹护士办公室护士办公室病案病案室室病历车病历车文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。三三、病案排列、病案排列顺序顺序 排列排列（1 1）住院病案的排列顺序）住院病案的排列顺序 （2 2）出院（转院、死亡）后病案的排列顺序）出院（转院、死亡）后病案的排列顺序文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。【思考讨论】病案包括哪些内容，它的排列顺序？病案包括哪

14、些内容，它的排列顺序？住院患者病案排列首页是什么，最后一页是什么？住院患者病案排列首页是什么，最后一页是什么？你觉得病案中哪些是需要护士来记录的你觉得病案中哪些是需要护士来记录的?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。住院患者病案排列顺序住院患者病案排列顺序体温单体温单长期医嘱单长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单住院病案或入院记录住院病案或入院记录病程记录（如手术病例尚须有病程记录（如手术病例尚须有）ICUICU记录单记录单会诊单会诊单输血同意书输血同意书特殊检查同意书特殊检查同意书特殊治疗同意书特殊治疗同意书特殊治疗记录单特殊治疗记录单一般护理记录单一般护

15、理记录单危重症护理记录单危重症护理记录单病理报告单病理报告单器械检查报告单器械检查报告单常规检查报告单常规检查报告单其他检验报告单其他检验报告单病案首页及住院证病案首页及住院证病案内容目录表病案内容目录表门诊病案门诊病案出院患者病案排列顺序出院患者病案排列顺序病案内容目录表病案内容目录表 病案首页以及住院证病案首页以及住院证出院记录出院记录住院病案或入院记录住院病案或入院记录病程记录病程记录 ICU ICU 记录单记录单会诊单会诊单输血同意书输血同意书特殊检查同意书特殊检查同意书特殊治疗同意书特殊治疗同意书特殊治疗记录单特殊治疗记录单一般护理记录单一般护理记录单危重症护理记录单危重症护理记录单

16、病理报告单病理报告单器械检查报告单器械检查报告单常规检查报告单常规检查报告单其他检验报告单其他检验报告单长期医嘱单长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单体温单体温单死亡病人的门诊病案死亡病人的门诊病案(1)手手术术前小前小结结(2)手手术审术审批批书书(3)手手术术同意同意书书(4)麻醉前小麻醉前小结结(5)麻醉麻醉记录记录（或待（或待产记录产记录）(6)手手术记录术记录（或（或产时记录产时记录）(7)手手术护术护理理记录单记录单(8)手手术术后病程后病程记录记录（或（或产产后后记录记录）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。绘制曲线部分绘制曲线部分底栏底栏一般

17、资料：一般资料：住院日期栏住院日期栏 住院日数栏住院日数栏手术或分娩后日数栏手术或分娩后日数栏出入量（大便、尿量）出入量（大便、尿量）血血压压体重体重皮皮试试其他其他出入院、出入院、转转科、死亡、科、死亡、手手术术、分娩、分娩时间时间病人姓名、科室、病区、床号、住院号病人姓名、科室、病区、床号、住院号文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。楣楣栏栏曲曲线线绘绘制制区区底底栏栏文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一般资料一般资料蓝笔蓝笔。日期栏日期栏蓝笔，蓝笔，每页第一日应填写年、月、日，其每页第一日应填写年、月、日

18、，其余余6 6天只写日，中间遇到新的年度或月份均应填全。天只写日，中间遇到新的年度或月份均应填全。住院日数住院日数蓝笔，蓝笔，入院日起始日为入院日起始日为“1”“1”，连续写至，连续写至出院；出院；手术分娩后日数手术分娩后日数用用红笔红笔填写，当天为填写，当天为“术日术日”，记为记为“0”“0”，次日为第一日，依次填写至，次日为第一日，依次填写至1414日止。如在日止。如在1414天内行第二次手术，则将第一次手术日作为分母，天内行第二次手术，则将第一次手术日作为分母，第二次手术日数作为分子填写。例：第一次手术第二次手术日数作为分子填写。例：第一次手术7 7天又天又做第二次手术即写作：做第二次手

19、术即写作：1/81/8、2/92/9、3/103/10、楣栏填写楣栏填写文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2003-01-132003-01-2003-01-13130 01 12 23 34 4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在体温单在体温单40404242之间相应时间栏内用之间相应时间栏内用写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。时间。内容和时间不空格。内容和时间不空格。时间用大写，使用时间用大写，使用24h24h时间制。如时间制。如“九时三十分九时三十分”。

20、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手手术术八八时时二十分二十分0123文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。口温口温 腋温腋温 肛温肛温 物理降温物理降温 P P与与T T重叠重叠 T T低于低于35 35 拒拒测测、离开、离开在在3535横横线线画画蓝蓝点，向下画箭点，向下画箭头头（不超（不超过过2 2格）格）在在3435 3435 之之间顶间顶格格纵纵写写“拒拒测测、外出、外出、请请假假”文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。120120/39/39100100/38

21、/388080/37/376060/36/364040/35/35 重复测试重复测试物理降温物理降温体温中断体温中断体温不升体温不升 体温的绘制与要求体温的绘制与要求 v每格每格0.20.2 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。用用红笔红笔绘制绘制脉率符号为脉率符号为“”心率符号为心率符号为“O”H 红线红线红圈红圈红斜线红斜线脉搏的绘制文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。120120/39/39100100/38/388080/37/376060/36/36每格为每格为4 4次次/分分脉搏的绘制要求脉搏的绘制

22、要求 v 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呼吸的绘制呼吸的绘制用用 蓝笔蓝笔 绘制，符号为绘制，符号为 ，相邻的呼吸符号之间用，相邻的呼吸符号之间用 蓝线蓝线 相连。相连。呼吸呼吸与脉搏相遇，与脉搏相遇，先画呼吸符号，再其外画红圈。先画呼吸符号，再其外画红圈。呼吸呼吸使用机械辅助呼吸的患者，呼吸应以使用机械辅助呼吸的患者，呼吸应以 蓝蓝“R”“R”表示表示，相邻的两次呼吸用，相邻的两次呼吸用 蓝线蓝线 相连相连先画呼吸符号，再其外画红圈。先画呼吸符号，再其外画红圈。文档仅

23、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。底栏的填写底栏的填写均用均用蓝笔蓝笔填写，用阿拉伯数字记数，不写单位。填写，用阿拉伯数字记数，不写单位。大便次数大便次数每隔每隔24h24h填写前一日的大便次数，如无大便记填写前一日的大便次数，如无大便记“0”“0”；1/E1/E表示灌肠一次表示灌肠一次,大便一次；大便一次；0/E0/E表示灌肠一次表示灌肠一次,无大便无大便 1 1/E 1 1/E表示灌肠前有一次大便表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次；人工肛门、灌肠后又大便一次；人工肛门、大便失禁记大便失禁记“”；“/E”/E”：表示清洁灌肠后大便多次：表示清洁灌肠后

24、大便多次液体出入量液体出入量前一日前一日24h24h的液体出入总量的液体出入总量体重体重在入院时测一次，以后每周测一次，住院期间根据病在入院时测一次，以后每周测一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。若卧床不能测者，记录情需要，按医嘱测量记录。若卧床不能测者，记录“卧床卧床”二二字字血压血压病人入院时测，并填写在当日相应栏内。病人入院时测，并填写在当日相应栏内。皮试皮试根据皮试结果将皮试阳性药物名称对应日期填写在根据皮试结果将皮试阳性药物名称对应日期填写在“过敏药物过敏药物”栏内，用栏内，用红笔写红笔写（阳性阳性），蓝笔写（阴性）蓝笔写（阴性）。其他栏其他栏可根据医嘱或由病情需要记录相关项

25、目，如特别用可根据医嘱或由病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围等。药、腹围等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。青霉素（阳性）1E文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱医嘱 是医生根据病人病情的需要，拟定的治疗、检查是医生根据病人病情的需要，拟定的治疗、检查计划和护理措施的书面嘱咐，是由医护人员共同实施治疗计划和护理措施的书面嘱咐，是由医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。和护理的重要依据。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。长期备用医嘱长期备用医嘱（prn）有效

26、）有效时间在时间在24小时以上小时以上临时备用医嘱临时备用医嘱 (sos)有效时有效时间在间在12小时以内。过期未执小时以内。过期未执行则失效。行则失效。长期医嘱长期医嘱 医嘱医嘱 临时医嘱临时医嘱 备用医嘱备用医嘱有效时间在有效时间在24小时以上小时以上。如一级护理、低盐饮。如一级护理、低盐饮食等食等有效时间在有效时间在24小时以内小时以内，需立即执行，或在短，需立即执行，或在短时间内执行，一般只执时间内执行，一般只执行一次。如阿托品行一次。如阿托品0.5mg im st文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（1）先执行，后转抄：处理医嘱时，无论是长期

27、医嘱或临）先执行，后转抄：处理医嘱时，无论是长期医嘱或临时医嘱，应先执行，后转抄至医嘱单及执行单。时医嘱，应先执行，后转抄至医嘱单及执行单。（2）先急后缓：首先判断需要执行的医嘱轻重缓急，并）先急后缓：首先判断需要执行的医嘱轻重缓急，并合理、及时地安排执行顺序。合理、及时地安排执行顺序。（3）先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，应先安排）先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，应先安排执行。执行。（4）医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。）医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱的处理方法医嘱的处理方法 长期医嘱长期医嘱 医嘱医

28、嘱 临时医嘱临时医嘱 备用医嘱备用医嘱 护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，注明具体的执行时间。核对后签全名。注明具体的执行时间。核对后签全名。护护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名护士执行后在临时医嘱单签执行时间和护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名。全名。临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名。护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名。1212小时内未用则自动失效，护士在原医嘱上小时内未用则自动失效，护士在原医嘱上用红钢笔写用红钢笔写“未

29、用未用”二字。二字。长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理，但在执行单上须上，按长期医嘱处理，但在执行单上须注明注明“prn”“prn”字样，并无须注明执行的具字样，并无须注明执行的具体时间，每当必要时执行后，在临时医体时间，每当必要时执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签名。嘱单上记录执行时间并签名。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱的处理方法医嘱的处理方法 停止医嘱停止医嘱 重整医嘱重整医嘱 手术、手术、分娩、分娩、转科医嘱转科医嘱 护护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名士执行后在临时医嘱单签

30、执行时间和全名医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止时间及签名后，护士在相应的执行单上注销，然后在该医嘱内容的停止日期栏内注明停止的日期与时间，签全名。长期医嘱单超过3页或医嘱调整项目较多时应重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一（红线上下均不得有空行，红线长度同医嘱单表格宽），在红线下面用红笔写上“”四字，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄录。抄录完毕需两人核对无误后，再填写重整者姓名、日期。签全名。应在原医嘱最后一行下面划一，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“”、“”、“”字样，同时，将各执行单上原有的医嘱用注销。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿

31、；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱处理的注意事项医嘱处理的注意事项1 1医嘱必须经医生签名后方为有效。护士在一般情况下医嘱必须经医生签名后方为有效。护士在一般情况下不执行口头医嘱，除非在抢救、手术过程中。执行口头医不执行口头医嘱，除非在抢救、手术过程中。执行口头医嘱时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救嘱时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救或手术结束后应及时据实补记。或手术结束后应及时据实补记。2 2对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。3 3医嘱内容若有错误或不需执行时，不得贴盖、涂改，医嘱内容若有错误或不需执行时，不得

32、贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消取消”，并在，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。医嘱后用蓝钢笔签全名。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。医嘱处理的注意事项医嘱处理的注意事项4 4因故（缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，由医生在因故（缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，由医生在执行时间栏内用蓝钢笔写明执行时间栏内用蓝钢笔写明“未用未用”，并在签名栏内签全，并在签名栏内签全名。名。5 5医嘱应每班查对、每周总查对医嘱应每班查对、每周总查对1 1次，并签上查对时间和次，并签上查对时间和查对者姓名。查对者姓名。6

33、6凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。记录上注明。7 7若有条件，尽量采用医嘱电脑化。电脑处理医嘱准确若有条件，尽量采用医嘱电脑化。电脑处理医嘱准确、安全，并可避免因医嘱的转抄、字迹不清、查对不严密、安全，并可避免因医嘱的转抄、字迹不清、查对不严密等造成的差错。等造成的差错。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。2记录均以毫升为单位，但免记计量单位。记录均以毫升为单位，但免记计量单位。3记录同一时间的摄入量和排出量，应自同

34、一横格上开记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始；记录不同时间的摄入量或排出量，均应各自另起一行始；记录不同时间的摄入量或排出量，均应各自另起一行。47时时19时用蓝钢笔记录，时用蓝钢笔记录，19时后至次晨时后至次晨7时用红钢笔记时用红钢笔记录。录。5若若12小时、小时、24小时做总结，小时做总结，12小时小结用蓝钢笔书写，小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写；必要时应做分类总结，并将结小时总结用红钢笔书写；必要时应做分类总结，并将结果用蓝钢笔分别填写在体温单相应的栏目内。果用蓝钢笔分别填写在体温单相应的栏目内。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系

35、网站或本人删除。扼要记录病人扼要记录病人1日内的各种情况，包括生命体征、用药情日内的各种情况，包括生命体征、用药情况、出入液量、病情变化以及治疗、护理的效果或反应况、出入液量、病情变化以及治疗、护理的效果或反应。1用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。2每班均需及时准确记录各种情况，每班均需及时准确记录各种情况，7时时19时用蓝钢笔时用蓝钢笔记录，记录，19时后至次晨时后至次晨7时用红钢笔记录。记录出入液量时除时用红钢笔记录。记录出入液量时除填写量外，还应将排出物的颜色、性状记录于病情栏内。填写量外，还应将排出物的颜色、性状记录于病情栏内。3病情及处理栏内要详细记录病

36、人的病情变化、治疗、病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。护理措施以及效果，并签全名。4病人出院或死亡后的护理记录单应归入病案保存。病人出院或死亡后的护理记录单应归入病案保存。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等所由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等所书写的书面交班报告。书写的书面交班报告。书写要求书写要求书写顺序书写顺序交班内容交班内容1应在经常巡视和了解病情的基础上书写。2书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。3字迹清楚，不随意涂改。日间用蓝钢笔

37、书写，夜间用红钢笔书写。4填写时，先写床号、姓名、诊断，后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况。5对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的下方分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人作红色标记“或用红笔注明“危”。6书写完后，注明页数并签全名。1用蓝钢笔填写眉栏各项 包括病室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转人、手术、分娩、病危、死亡人数。2根据下列顺序按床号先后书写报告 先写离开病室的病人（出院、转出、死亡），再写进入病室的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。文档仅供参考，不能作为

38、科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。在临床应用护理程序的过程中，病人在临床应用护理程序的过程中，病人有关的健康资有关的健康资料、护理问题、护理措施等均应有书面记录，这些记料、护理问题、护理措施等均应有书面记录，这些记录构成了护理病案。录构成了护理病案。入院护理评估表入院护理评估表住院护理评估表住院护理评估表护理诊断项目表护理诊断项目表 护理计划单护理计划单 护理记录单护理记录单 健康教育计划和出院指导健康教育计划和出院指导护理诊断项目表护理诊断项目表 护理记录单护理记录单 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。电子病历系统是指医疗机构

39、内部支持电子病历信息的电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。既包括应用于门（急）诊、病房功能的计算机信息系统。既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。电子病历，赋予患者唯一的超声等医技科室的信息系统。电子病历，赋予患者唯一的标识号码，建立包含患者基本属性信

40、息的主索引记录，确标识号码，建立包含患者基本属性信息的主索引记录，确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信码相对应，通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息。息。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1 1护理文件具有十分重要的作用，通过本章的学习应当护理文件具有十分重要的作用，通过本章的学习应当知晓护理文件书写的要求与原则。知晓护理文件书写的要求与原则。2 2体温单的绘制是本章护理技能操作的重点，结合临床体温单的绘制是本章护理技能操作的重点

41、，结合临床案例进行绘制练习，能够准确、客观地填写与绘制。案例进行绘制练习，能够准确、客观地填写与绘制。3 3医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱，掌握处理医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱，掌握处理医嘱的方法，并能根据具体的医嘱进行正确的处理。医嘱的方法，并能根据具体的医嘱进行正确的处理。4 4为了临床教学的需要，每个病室每月保证两份护理病为了临床教学的需要，每个病室每月保证两份护理病历。通过本章的学习熟悉病室报告、护理病案的记录方法历。通过本章的学习熟悉病室报告、护理病案的记录方法5 5通过本章的学习培养严谨求实、客观、真实的态度和通过本章的学习培养严谨求实、客观、真实的态度和慎独的精神。慎独的精神。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。填写体温单（案例填写体温单（案例16-2）上网查询护理文件书写规范，了解临床上网查询护理文件书写规范，了解临床最新动态。最新动态。书后有关的练习题和选择题。书后有关的练习题和选择题。预习预习文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。