医学课件-膝关节滑膜炎的诊断与治疗课件.ppt

1、概概述述膝关节侧面观膝关节侧面观解解剖剖曲可容纳88ml。n正常情况下膝关节内仅有0.133.5ml的滑液。滑液以液膜状态敷布在关节面上,关节腔内处于负压状态,为812 cm水柱,故不易抽出液体。n因膝关节负重大，运动多，最益受到损伤，且关节滑膜位置表浅，脂肪覆盖少，再加受凉、劳累易引起无菌性炎症，所以临床中膝关节滑膜炎最为常见。尤以老年人多见。噬细胞样细胞，这种细胞主要功能是吞噬进入关节腔的内源性或外来的异物，2、纤维母细胞样细胞，主要作用是合成及分泌滑液内的组成物质。滑膜细胞层与滑膜下层之间没有基底膜，滑膜下组织可以是疏松性，脂肪性和纤维脂肪性，滑膜是平滑的，一般没有绒毛状突起。功功用、用

2、、吞吞噬噬作作用；用；n滑滑膜膜有有着着丰丰富富血血管，管，滑滑膜膜细细胞胞分分泌泌滑滑液，液，营营养养无无血血管管的的关关节节软软骨，骨，使使关关节节面面润润滑，滑，减减少少摩摩擦，擦，散散发发关关节节活活动动时时所所产产生生的的热。热。n滑滑液液为为粘粘蛋蛋白白碱碱性性液液体，体，可可防防止止酸酸性性代代谢谢产产物物的的有有害害作作用。用。0.90，见于感染性炎症疾病，如急性细菌性感染、结核、Reiter综合征、病毒感染等。n(2)白细胞数为(3-5)109/L，中性粒细胞常0.30，见于轻度非感染性炎症疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)、硬皮病、绒毛结节状滑膜炎等。n(3)白细胞数为(12

3、-50)109/L，中性粒细胞常0.50，见于重度非感染性炎症疾病，如类风湿性关节炎、风湿性关节炎、痛风性关节炎。n(4)白细胞数为(1-2)109/L，中性粒细胞0.30，见于非炎症性疾病，如创伤性关节炎、退变性关节炎、肿瘤等。5.晶晶体体及及性痛风n类风湿细胞RAn红斑狼疮细胞SLEn多核软骨细胞骨关节炎n抗酸杆菌结核性n化脓菌化脓性常见关节疾病关节腔液鉴别常见关节疾病关节腔液鉴别滑滑膜膜受到刺激产生炎症，造成分泌液失调形成积液的一种关节病变。膝关节是全身关节中滑膜最多的关节，故滑膜炎以膝为多见。n外在因素：以急性损伤或慢性劳损（包括手术损伤）等机械性损伤为主要形式，它是创伤性滑膜炎的重要

4、发病因素。内在因素：感染、代谢异常、免疫膝膝关关节节滑滑湿性关节炎n代谢性：痛风性关节炎、假性痛风n出血性：色素绒毛结节性滑膜炎血友病性关节炎n感染性滑膜结核化脓性关节炎创创伤伤性性 膝关节创伤性滑膜炎，是指膝关节损伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。临床上分为创伤性炎症和慢性劳损性炎症两种，后者肥胖女性居多。急急性性肿一般是在伤后即时或之后12小时内发生，膝及小腿部有广泛的瘀血斑。触诊时皮肤或肿胀处有紧张感，浮险试验阳性。常有全身症状，如瘀血引起的发热，局部较热。本病常是其他损伤的合并症。临床时要仔细检查，以防漏诊。慢慢性性韧带两侧隆起、饱满，触诊该处松软3）多见于老年患者，常伴有膝部畸形鉴鉴别

5、别类类风风湿湿不不明明n特特点：点：多多数数关关节节对对称称性性关关节节滑滑膜膜炎炎n早早期：期：滑滑膜膜炎炎为为主，主，关关节节积积液液肿肿胀，胀，表表现现为为关关节节疼疼痛、痛、肿肿胀，胀，大大量量积积液，液，浮浮髌髌阳阳性性n晚晚期：期：软软骨骨严严重重破破坏，坏，软软组组织织破破坏，坏，骨骨缺缺损，损，重重度度屈屈曲曲挛挛缩缩类类风风湿湿n依据病理过程和影像学征象分为依据病理过程和影像学征象分为4 4期期急性炎症急性炎症增生性滑膜炎增生性滑膜炎关节破坏关节破坏关节僵直关节僵直类类风风湿湿类类风风湿湿诊诊断断2、关节（多为手指关节）痛、肿、积液、僵硬3、全身低热、不适、消瘦4、ESR快、

6、RF（）、IgG/A/M增高5、X片关节骨侵蚀、骨质疏松6、关节腔液检查类类风风湿湿情情发发展展防防止止不不可可逆逆的的骨骨质质破破坏，坏，尽尽可可能能保保护护关关节节肌肌肉肉功功能，能，改改善善生生活活质质量量n保保守守治治疗疗药药物物治治疗疗体体疗疗康康复复应应用用支支具具关关节节穿穿刺刺和和封封闭闭类类风风湿湿节节清清理理术术切切除除成成形形术术截截骨骨术术关关节节融融合合术术人人工工全全膝膝关关节节置置换换术术类类风风湿湿病病变变F第第1 1期期通通过过活活检检明明确确诊诊断，断，确确定定治治疗疗计计划划F第第2 2、3 3期期关关节节镜镜下下滑滑膜膜切切除除引引起起症症状状的的伴伴有

7、有碎碎裂裂的的局局部部滑滑膜膜增增生生保保守守治治疗疗失失败败是是关关节节镜镜手手术术的的很很好好指指征征最最后后期期关关节节多多已已僵僵直，直，手手术术改改善善不不大大痛痛风风性性痛痛风风性性o ol l/L L；女女性性3 35 50 0m mo ol l/L LX X线线片片F急急性性期期见见非非特特异异性性软软组组织织肿肿胀胀F慢慢性性期期见见软软骨骨破破坏，坏，关关节节面面不不规规则，则，痛痛风风石石沉沉积积关关节节液：液：镜镜检检见见棒棒状状尿尿酸酸盐盐结结晶晶关关节节镜镜检检查查可可见见尿尿酸酸盐盐结结晶晶附附着着痛痛风风性性高高热热量量食食物，物，多多饮饮水，水，多多食食碱碱性

8、性食食物物急急性性期期卧卧床床休休息，息，冰冰敷，敷，应应用用痛痛风风药药物物秋秋水水仙仙碱、碱、非非甾甾体体抗抗炎炎药药慢慢性性期期可可选选用用苯苯溴溴马马隆隆促促进进尿尿酸酸排排泄泄关关节节镜镜清清理，理，低低浓浓度度碱碱性性液液体体关关节节冲冲洗洗 色素沉着绒毛结节性滑膜炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎 (PVNS)由于其起病隐匿,症状不典型,缺乏特异性辅助检查手段，临床常常漏诊甚至误诊,有必要提高战友们对此病的认识概概PVNS是发生于关节、腱鞘或滑囊的一种临床少见的慢性滑膜疾病，发病率约为 1.8/100万；1941年由Jaffe等命名为色素沉着绒毛结节性滑膜炎(PVNS)并沿用至今 本病多

9、发于青壮年,80%以上发生在 2040 岁,男性多于女性,发病缓慢,病期以14年者居多,最长可达 10 余年,膝关节为多发部位，髋关节可被累及病病因因及及 PVNS病因不明，存在很大的争议，目前主要存在的理论如下：n1.1损伤与出血损伤与出血 n1.2局部类脂质代谢紊乱局部类脂质代谢紊乱n1.3遗传因素遗传因素n1.4炎症炎症n1.5肿瘤样变性肿瘤样变性及恶变、转移倾向，支持其肿瘤起源的病因理论；虽然随着治疗水平的提高，其复发率已有所下降，但时常出现的复发还是引起医生的困惑；n无论是发生在滑膜或腱鞘的PVNS,都有恶变的报道，也有发生肺转移死亡的报道；n这从临床角度支持了病变的肿瘤起源临临床床

10、当病变累及关节时，由于滑膜受累程度和范围的不同，临床上分为:局限型和弥漫型两种。肿胀，局部皮温增高但不红，肌肉萎缩，触之有如海绵样或面包样弹性感觉，并有弥漫性压痛，有时在关节周围亦可触及大小不等、基底稍有移动的硬韧结节。在膝关节病例中，有时病变能穿透较薄的关节后侧囊壁，进入腘窝，或沿腘绳肌、小腿肌及股骨与胫骨间的空隙向上下扩展，使膝关节呈弥漫性肿胀。关节积液可抽出黄褐色或血性关节液结节状，其结节多数有蒂相连，所以常使关节活动受限，甚至出现交锁或弹响，为此常伴有急性疼痛，然而压痛较局限，肿胀不明显，因此此型膝关节病变，在临床上很难与半月板损伤、膝关节内游离体、髌骨软化症相鉴别。局辅助检查辅助检查

11、I表表现现n关关节节穿穿刺刺液液检检查查n关关节节镜镜检检查查关节内病变：滑膜弥慢性增生、肥厚，可见大小不等形状不规则的实性团块状回声，呈低、中等或高回声，分布不均匀；半月板及交叉韧带边缘模糊不清,股骨或胫骨边界不光滑或局部呈锯齿状改变n(3)关节外病变：周围软组织内有结节状或分叶状不均质回声区X表现，髌上囊肿胀，因关节积液为血性，故密度稍高；接着出现骨腐蚀和囊性变实际上是结节在骨软骨上的压迹，以发生在髋关节最为多见；n第三期：进展期，滑膜上有多个软组织结节形成，虽未钙化，但含铁血黄素的密度高，在X线片往往可以显示出结节上轮廓，具有诊断价值。CT显示关节软组织肿块、关节囊肥厚、关节积液及微小的

12、骨侵蚀方面较X线平片敏感MR关节穿出液多呈黄褐色或暗红色，稀薄而有黏性，含红细胞，结核菌及细菌培养阴性；当然关节液的色泽与滑膜的病理类型及病变发展阶段有关，如滑膜病变为局限型结节状，其关节液颜色可正常或淡黄色关关节节滑膜破裂在关节内呈纵形裂开、肥厚,并有绒毛和皱襞形成；绒毛呈暗红色或棕黄色，长者如珊瑚状，短者增殖融合呈结节样变，直径13cm不等，亦呈红棕色或黄褐色，中老年人伴有不同程度软骨退变n关节镜下检查同时可以取滑膜组织进行病理检查n滑膜软骨瘤病:无相邻关节面的骨质破坏,滑膜增厚一般不明显,关节内外可见游离体伴钙化,无特征性的含铁血黄素低T2 信号;n类风湿性关节炎:好发于手足小关节,女性

13、多见,具有明确的病史,类风湿因子阳性,骨质普遍疏松,关节内无软组织肿块及含铁血黄素沉着;n血友病性关节病:是一组与性别有关的凝血障碍性疾病。关节内出血可刺激滑膜引起炎性反应,但非结节性改变,可见含铁血黄素均匀地沉着于关节囊滑膜内壁。结合血液实验室检查、全身多脏器出血的临床表现,可与PVNS鉴别;n关节结核:Bravo 等认为关节间隙保持正常,无骨质疏松,骨质缺损边缘有硬化环及病变内无钙化等特点有助于与结核、滑膜骨软骨瘤病相鉴别。治治3 3手手术术联联合合放放射射治治疗疗n4.4.4 4关关节节置置换换手术联合n局限型病例较易做到彻底切除，极少复发；n对于弥漫型病例，由于膝关节结构的特殊性，无论

14、采取何种手术方式，都难以达到真正意义上的滑膜全切，所以在术后常常辅以局部放疗，对病变的滑膜细胞及毛细血管进行抑制。但放疗的效果与疾病发展的阶段有关，当PVNS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，若处晚期，由于纤维素含量较多，则疗效差化化脓脓性性n见见原原因：因：败败血血症、症、手手术术感感染、染、关关节节外外伤伤性性感感染、染、关关节节内内注注射射n临临床床表表现现急急骤骤发发病，病，寒寒颤、颤、高高热热白白细细胞胞计计数数增增高，高，血血培培养养可可阳阳性性红、红、肿、肿、热、热、痛，痛，关关节节固固定定于于屈屈曲曲位位化化脓脓性性间间隙隙增增宽宽晚晚期：期：关关节节间间隙隙变变窄、

15、窄、骨骨质质疏疏松松破破坏，坏，增增生、生、硬硬化，化，纤纤维维性性或或骨骨性性强强直。直。n关关节节穿穿刺刺关关节节液液检检查查是是重重要要依依据据n关关节节镜镜下：下：滑滑膜膜明明显显充充血，血，有有脓脓性性坏坏死死组组织织化化脓脓性性对对症症支支持持处处理理穿穿刺刺抽抽液、液、冲冲洗洗置置管管冲冲洗洗（套套管管针）针）切切开开引引流流n运运用用关关节节镜镜下下清清理、理、关关节节腔腔内内置置管管持持续续大大流流量量短短程程灌灌洗洗疗疗法，法，取取得得满满意意疗疗效效滑滑膜膜的的可可能能性性n可可单单独独累累及及滑滑膜，膜，但但绝绝大大多多数数病病例例同同时时有有骨骨和和滑滑膜膜的的病病变

16、变n常常继继发发于于其其他他部部位位的的结结核核滑滑膜膜消消瘦、瘦、贫贫血血疼疼痛痛肿肿胀、胀、包包块块关关节节畸畸形形窦窦道道滑滑膜膜C C抗抗酸酸染染色色结结核核杆杆菌菌P PC CR R细细菌菌培培养养结结核核菌菌素素试试验验滑滑膜膜的的增增生、生、水水肿，肿，表表面面苍苍白，白，血血供供较较差，差，触触之之松松软，软，易易脱脱落落深深层层呈呈暗暗红红色，色，血血供供较较丰丰富富少少数数关关节节在在滑滑膜膜深深层层可可见见干干酪酪样样坏坏死死软软骨骨失失去去正正常常的的光光泽，泽，质质地地松松软软滑滑膜膜滑滑膜膜则：则：早早期，期，联联合，合，足足量，量，全全程）程）n局局部部治治疗疗制制动动关关节节穿穿刺、刺、注注药药n手手术术治治疗疗