医学课件-腹痛的诊断与鉴别诊断讲稿教学课件.ppt
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- 医学 课件 腹痛 诊断 鉴别 讲稿 教学
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1、 腹痛的诊断与鉴别诊断 概念:腹痛是患者就诊的最常见症状之一,是一种主观感觉,同时受病理和心理两方面的制约。与消化系统疾病关系密切,但也可是全身性疾病的一种伴随症状,腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。因此,只有充分认识腹痛的发病机制和各种病因引起腹痛的临床特征,才能作出正确的诊断并制定治疗方案。一、腹痛的机制 腹痛是一种主观感觉,可由机械性(牵拉)和化学性(炎症)引起,A-纤维和C纤维传导。A-纤维:能产生明确而定位清楚的冲动,存在于肌肉和皮肤。(躯体性疼痛)C纤维:能产生钝性而定位差的冲动,存在于肌肉、腹腔内脏和壁层腹膜。(内脏性腹痛)腹痛的神经传导特点交感神经交感
2、神经链链脊髓丘脑脊髓丘脑束束 交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背交感神经传导的内脏痛觉冲动经常反映在同一脊髓节背根神经所支配的皮肤感觉区根神经所支配的皮肤感觉区 内脏牵涉痛内脏牵涉痛 内脏痛内脏痛-内脏神经传入纤维 躯体痛躯体痛-壁层腹膜+脊神经 牵涉痛牵涉痛-内脏痛传导至同一脊髓节段的体神经三类腹痛的特点 内脏痛:内脏痛:是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓是腹内某一器官的痛觉信号由交感神经传入脊髓引起,其疼痛特点为:(引起,其疼痛特点为:(1 1)疼痛部位不确切,接近腹中线;)疼痛部位不确切,接近腹中线;(2 2)疼痛感觉模糊,多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。()疼痛感觉模
3、糊,多为痉挛、不适、钝痛、灼痛。(3 3)常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状常伴有恶心、呕吐、汗出等其他自主神经兴奋症状。躯体痛:躯体痛:是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号,经神经传至是由来自腹膜壁及腹壁的痛觉信号,经神经传至脊神经根,反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点脊神经根,反映相应脊髓节段所支配的皮肤所引起。其特点是:(是:(1 1)定位准确,可在腹部一侧;()定位准确,可在腹部一侧;(2 2)程度剧烈而持)程度剧烈而持续。(续。(3 3)可有局部腹肌强直;()可有局部腹肌强直;(4 4)腹痛可因咳嗽、体位)腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。变化而加重。牵涉痛牵涉痛:指内脏性疼
4、痛牵涉到身体体表部位,即内脏痛觉指内脏性疼痛牵涉到身体体表部位,即内脏痛觉信号传至相应脊髓段,引起该节段支配的体表部位疼痛,其信号传至相应脊髓段,引起该节段支配的体表部位疼痛,其特点是定位明确,疼痛剧烈,有压、肌紧张及感觉过敏特点是定位明确,疼痛剧烈,有压、肌紧张及感觉过敏。常见患病脏器牵涉痛部位患病脏器 牵涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛间肝、胆 右肩部消化性溃疡穿孔 肩顶部输尿管结石 会阴部、大腿内侧阑尾炎 上腹部或脐周子宫与直肠疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、颈或下颌部 腹部分区:一、四区分法:通过脐部划一条水平线与一条垂线,两线相交将腹部分为四区,即左、右上腹部和左、右下腹部。(1)右上腹
5、部:肝、胆、幽门、十二指肠、小肠、右肾上腺、右肾、结肠肝区、腹主动脉、大网膜、部分横结肠。(2)右下腹部:盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右侧输尿管、胀大膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。(3)左上腹部:肝左右、脾、胃、小肠、胰腺、左肾上腺、左肾、结肠脾区、部分横结肠、腹主动脉、大网膜。(4)左下腹部:乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、增大子宫、男性左侧精索。四分法简单易行,但是较粗略,定位难于准确。二:九分法:由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线,右侧髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂线,四线相交将腹部划分为井字形九区。
6、即上腹部的腹上区、左右季肋区,中腹部的脐区、左右腰区,下腹部的腹下区、左右髂区。(1)右上腹部(右季肋部):肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺。(2)右侧腹部(右腰部):升结肠、空肠、右肾。(3)右下腹部(右髂部)盲肠、阑尾、回肠下端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、男性右侧精索。(4)上腹部:胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜。九分法:(5)中腹部:十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃及横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜。(6)下腹部(耻骨上部):回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫。(7)左上腹部(左季肋部):脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾、左
7、肾上腺。(8)左侧腹部(左腰部):降结肠、空肠、回肠、左肾。(9)左下腹部(左髂部):乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输尿管、男性左精索。九分法较细,定位准确,但是各区较小,包含脏器常超过一个区,个体体型区别,脏器位置可有区别。腹痛分类 根据起病缓急和病程长短,分为:急性腹痛 慢性腹痛 根据治疗方法不同,分为:内科性腹痛 外科性腹痛,又称急腹症腹痛分类腹痛分类 按发病:急性:发病急,病情重,变化快 慢性:起病慢,病程长,间歇性 按科别:内科:如急性胃肠炎、急性胰腺炎(先发热后腹痛)儿科:如肠梗阻、胆道蛔虫症 妇科:如异位妊娠、附件炎 外科:如急性阑尾炎、胆石症等急腹症(先腹痛后发 热)按性质:
8、器质性:如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性:如胃肠神经症、肠易激综合征 二、腹痛的临床腹部病变腹外病变腹部病变 炎症性 穿孔性 梗阻性 出血性 缺血性腹外病变 胸部疾病 代谢性疾病 中毒性疾病 神经性疾病 变态反应性疾病 功能性疾病 其他临床诊断分析思路急慢性腹痛急慢性腹痛病史采集病史采集体格检查体格检查辅助检查辅助检查初步临床诊断初步临床诊断一、询问病史腹痛病史采集的重点 年龄年龄 诱因诱因 部位部位 发生缓急发生缓急 性质性质 程度程度1 1、既往史、既往史 胃十二指肠穿孔,常有溃疡病史或相关症状。粘连性肠梗阻多有腹部手术史 胆囊炎胆石症常有类似发作史 内脏破裂有外伤史(有时需要仔细询问)。宫外
9、孕破裂有育龄妇女停经史 铅中毒腹绞痛有长期铅中毒史(职业)。酗酒及饮食不洁史要考虑急性胰腺炎和急性胃肠炎。2 2、年龄和性别、年龄和性别年龄:幼年腹痛以肠道病变为常见,如肠套叠、肠蛔虫症、先天畸形;青壮年以消化性溃疡、阑尾炎、胰腺炎较多发;中老年则考虑胆石症、恶性肿瘤及心血管疾病。性别因素:女性应注意盆腔器官疾病,如卵巢囊肿扭转、异位妊娠;胆石症多见于肥胖女性,消化性溃疡、肝癌以男性为主。3 3.腹痛部位腹痛部位 最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。腹痛开始部位和病变部位不一定符合,如急性阑尾炎的转移性右下腹痛。固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。如
10、急性阑尾炎早期虽有中上腹痛,但压痛仍以右下腹明显。某些急性腹痛有特定部位的放射痛,对诊断有一定的参考价值。3 3.腹痛部位腹痛部位4 4.腹痛性质及程度腹痛性质及程度 三种绞痛鉴别5 5.腹痛诱发和缓解因素腹痛诱发和缓解因素6.6.发作时间发作时间7 7.伴随症状伴随症状8.8.与体位的关系与体位的关系腹痛部位演变 急性腹痛由一点起,然后波及全腹者 -实质脏器破裂/空腔脏器穿孔 转移性右下腹痛 -急性阑尾炎/消化性溃疡穿孔 牵涉痛(放射痛)-胆囊炎(右肩/右肩胛下痛)-输尿管结石(下腹/腹股沟会阴部痛)-右下肺炎(右上腹痛)腹痛发生缓急 开始轻,后加重开始轻,后加重 多为炎症性病变多为炎症性病
11、变 突然发生,迅速恶化突然发生,迅速恶化 实质性脏器破裂实质性脏器破裂 空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔 空腔脏器急性梗阻空腔脏器急性梗阻 肠管绞窄、扭转肠管绞窄、扭转腹痛的特点 持续性钝痛或锐性痛持续性钝痛或锐性痛 -炎症性或出血性病变:胰腺炎、阑尾炎等炎症性或出血性病变:胰腺炎、阑尾炎等 阵发性腹痛阵发性腹痛 -空腔脏器痉挛或阻塞性病变:肠梗阻、输尿管结石空腔脏器痉挛或阻塞性病变:肠梗阻、输尿管结石 绞痛和隐痛绞痛和隐痛 -多表示炎症和梗阻并存:胆结石嵌顿或胆道括约肌多表示炎症和梗阻并存:胆结石嵌顿或胆道括约肌痉挛等痉挛等腹痛的程度 可以反映腹腔内脏器病情的严重,但有可以反映腹腔内脏器病情的严重,
12、但有个体差异,缺乏客观的指标个体差异,缺乏客观的指标 轻轻-炎症性病变刺激炎症性病变刺激 重重-梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛梗阻、嵌顿、扭转、空腔脏器的痉挛 如:胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样如:胆绞痛、肾绞痛、穿孔后消化液引起的刀割样痛痛腹痛合并症状 消化道症状消化道症状 恶性呕吐恶性呕吐:注意发生的时间早晚、呕吐物性状:注意发生的时间早晚、呕吐物性状 排便排便:有无排便排气、性状、量、有无里急后重:有无排便排气、性状、量、有无里急后重 伴随症状伴随症状 黄疸黄疸-胆道系统疾病胆道系统疾病 发热发热-合并有感染存在合并有感染存在 贫血贫血-可能有内出血或血液系统急症可能有内出血
13、或血液系统急症 血尿或尿路刺激征血尿或尿路刺激征-泌尿系统急症泌尿系统急症 月经史月经史 有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经有无不规则阴道出血、准确的月经史、停经史史 停经(停经(80%80%)伴不规则阴道出血)伴不规则阴道出血-异位妊异位妊娠破裂出血娠破裂出血 既往史既往史 既往疾病和手术史对诊断有一定价值既往疾病和手术史对诊断有一定价值二、体格检查视诊视诊听诊听诊叩诊叩诊触诊触诊一般情况 精神状态精神状态 体位、反应能力、瞳孔体位、反应能力、瞳孔 生命体征(生命体征(T T、P P、R R、BPBP)某些疾病的全身性表现(黄疸、贫血)某些疾病的全身性表现(黄疸、贫血)特殊病容(肝病貌、
14、恶液质等)特殊病容(肝病貌、恶液质等)腹部检查急腹症体检的重点视诊视诊1.有无切口疤痕、腹型有无切口疤痕、腹型2.有无胃肠型有无胃肠型3.腹式呼吸腹式呼吸4.双侧腹股沟有无肿块或疝双侧腹股沟有无肿块或疝5.脐部有无静脉曲张、皮肤脐部有无静脉曲张、皮肤出血点出血点触诊-腹部检查最重要方法腹膜刺激征腹膜刺激征-重点检查重点检查腹部压痛、肌紧张、反跳腹部压痛、肌紧张、反跳痛部位、范围和程度。痛部位、范围和程度。叩 诊 叩诊重点叩诊重点1.肝浊音界消失肝浊音界消失-消化道穿孔致消化道穿孔致膈下游离气体膈下游离气体2.移动性浊音阳性移动性浊音阳性腹腔积液腹腔积液3.叩痛叩痛-炎症或病变所在炎症或病变所在
15、4.上腹振水音上腹振水音-幽门梗阻幽门梗阻听诊判断胃肠道蠕动功能听诊肠鸣音有无、频率和听诊肠鸣音有无、频率和音调音调肠鸣音减弱消失肠鸣音减弱消失肠麻痹肠麻痹肠鸣音活跃亢进肠鸣音活跃亢进-机械性机械性肠梗阻肠梗阻肠鸣音弱肠鸣音弱-低钾血症低钾血症 压痛最显著部位压痛最显著部位-病变所在病变所在急性胆囊炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性阑尾炎消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔直肠指诊-被遗忘的角落 75%75%的直肠癌在直肠指检时可被的直肠癌在直肠指检时可被发现,而直肠癌延误诊断的病例中发现,而直肠癌延误诊断的病例中85%85%由于未作直肠指诊由于未作直肠指诊 观察内容:肛门是否松弛、直肠内观察内容:肛门是否松
16、弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血有无肿物、触痛、指套有无染血 盆腔位阑尾炎盆腔位阑尾炎-右侧盆腔触痛右侧盆腔触痛 盆腔脓肿盆腔脓肿-直肠膀胱陷凹饱满、触直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动痛或波动三、辅助检查 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 -X线检查线检查 -B超超 -CT/CTA -MRI/MRCP/MRA -动脉造影动脉造影 -内镜内镜/内镜超声内镜超声 腹腔镜探查腹腔镜探查 实验室检查 白细胞计数白细胞计数 -提示有无炎症、中毒提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察红细胞、血红蛋白动态观察 -判断有无腹腔内出血判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞尿检有红细胞 -提示泌尿系损
17、伤或结石提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、血淀粉酶、HCGHCG测定、尿胆红素测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养腹腔穿刺液涂片或细菌培养 彩超检查 肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量,并行引导穿刺探测腹腔积血、积液的量,并行引导穿刺 与内镜结合拓展了与内镜结合拓展了B B超的应用范围超的应用范围急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎 慢性胰腺炎胰腺回声增强慢性胰腺炎胰腺回声增强
18、(提示纤维钙化伴结石可能提示纤维钙化伴结石可能)胆囊结石胆囊结石心电图心电图 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断,应注意早期心电图可能未出现心梗改变,应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。X线检查观察内容观察内容:肺部阳性表现、膈肌位置及运动肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体膈下游离气体 小肠积气、液气平面小肠积气、液气平面 结肠内气体结肠内气体 阳性结石阳性结石 几种有意义的X线表现 膈下游离气体膈下游离气体幽门梗阻幽门梗阻肠道液气平肠道液气平右下肺炎右下肺炎胰管结石胰管结石右输尿管结石右输尿管结石胆总管下端占位胆总管下端占位 CT检查的优势 在急腹症诊断中的应用增加在急腹症诊断
19、中的应用增加 诊断速度与诊断速度与B B超相似,且不受肠超相似,且不受肠管气体干扰管气体干扰 对实质性脏器破裂出血、腹腔脏对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值聚、出血坏死等有重要诊断价值 三维血管重建(三维血管重建(CTACTA)部分阳性CT表现急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎回盲部肿瘤并发肠套叠回盲部肿瘤并发肠套叠CTA-CT动脉重建动脉重建CT增强扫描显示胸增强扫描显示胸11-腰腰1平面腹主动脉假性动脉瘤平面腹主动脉假性动脉瘤CTA显示腹主动脉假显示腹主动脉假性动脉瘤外观性动脉瘤外观(箭头箭头)MRI/MR
20、CP 与与CTCT检查类似,具有成像无重叠检查类似,具有成像无重叠 对比分辨率高,对比分辨率高,对软组织病变优于对软组织病变优于CTCT 广泛应用于肝胆胰等脏器的病变(占位、梗阻、广泛应用于肝胆胰等脏器的病变(占位、梗阻、胆胰管扩张等)胆胰管扩张等)无创伤、安全、准确性较高无创伤、安全、准确性较高 可拓展进行动脉显像(可拓展进行动脉显像(MRAMRA)急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿急性坏死性胰腺炎伴胰周脓肿左乙状结肠肿瘤左乙状结肠肿瘤(肠壁增厚肠壁增厚)右肾脏肿瘤右肾脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤右巨大肝脏肿瘤 MRA MRCPMRA也可以清楚显示也可以清楚显示腹腔大血管形态特征腹腔大血管形态特征MRCP提
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