医学课件-护理文件书写业务学习教学课件.ppt

1、护理文件书护理文件书写写1护理文件护理文件护理护理文件文件是护理人员在是护理人员在医疗、护理活动过程中医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护表等资料的总称，是护士士工作行为记录的文字工作行为记录的文字材料，也是各项护理活材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记动及病情观察的客观记录。录。2护理文件书写的意护理文件书写的意义义p沟通沟通p评估病人评估病人p科研科研p教学资源教学资源p法律依据法律依据p考核考核3沟通沟通 护理文件记录的最主要目的是为各班医护人员提供病人的各种信息，以此达到医护人员之间、医护人员与病人之间的互相沟通的目的，维持护理的连续性、

2、完整性。4评估病人评估病人 通过记录获得病人的第一手资料，为护理计划、治疗方案的制定与调整及明确诊断提供动态依据。5科研科研 完整的护理记录是护理科研的重要资料，对追溯性的研究更有参考价值。同时为一些疾病提供了统计学方面的原始资料，是卫生机构制定施政方针的重要依据。6教学资源教学资源 一份标准、完整的护理记录可供护生参考学习。7法律依据法律依据 护理记录属合法文件，为法律认可的证据。它反映的是病人在住院期间接受治疗护理的具体情形，在法庭上可作为医疗纠纷、人身伤害、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。8考核考核 护理记录可在一定程度上反映一个医院的护理服务质量、学术及技术水平，它既是医院护理管理

3、的重要信息资料，又是医院等级评定、护理人员考核的参考资料。9护理文件书写的重要性护理文件书写的重要性1.1.完整、客观的护理记录为举证完整、客观的护理记录为举证提供了法律文件；提供了法律文件；2.2.规范护理记录可维护护患双方规范护理记录可维护护患双方合法权益；合法权益；3.3.规范护理记录为护士观察病情规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作和实施护理措施作 出了提示出了提示，从而使护士观察病人更有针，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点对性，使护理措施更有侧重点；4.4.规范护理记录为护理科研积累规范护理记录为护理科研积累了宝了宝 贵的资料，促进护理学科的发贵的资料，促进护

4、理学科的发展；展；10护理文件书写的重要性护理文件书写的重要性5.5.规范规范护理记录护理记录规范了护士行为规范了护士行为，提高了护理质量，保障了护，提高了护理质量，保障了护理安全；理安全；6.6.规范护理记录能为病人提供真规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。为医疗诊治提供证据。11护理文件书写的原护理文件书写的原则则客观：就是病人所患疾病实实在在客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容反映出来的内容真实：是把对病人的观察、护理措真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真施，用医学术语描述，真 实记录实记录准确：指记录

5、时间、内容及可靠程准确：指记录时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其病人度上真实无误，尤其病人 的主诉的主诉及时：护理记录必须及时，不得拖及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性以保证记录的时效性完整：眉栏、页码须首先填写，各完整：眉栏、页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填种记录、护理表格逐项填 写，避免遗漏，记录应连续不写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签留空白，每项记录后签 全名全名12体温单、医嘱单、一般体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录记录单、手术护理记录单均为卫生部规定的具单

6、均为卫生部规定的具有法律效应的护理文书有法律效应的护理文书13护理文件书写的要求护理文件书写的要求 各种记录除体温单按规定用各种记录除体温单按规定用红笔外均用碳素或蓝黑笔；红笔外均用碳素或蓝黑笔；使用中文书写和医学术语、使用中文书写和医学术语、通用外文缩写；通用外文缩写；字迹书写工整，字迹清晰，字迹书写工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点表述准确，语句通顺，标点正确；正确；书写过程中若出现错误，应书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，注明在错字上用双线标识，注明修改日期，修改人员签名，修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，并保持原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法不得

7、采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹；掩盖或去掉原来的字迹；14护理文件书写的要求护理文件书写的要求实习、试用护士书写的护理实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改证书的护理人员审阅、修改并签名；并签名；进修和下级护理人员应该由进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩；保持原记录清楚、可辩；因抢救急危重症未及时书写因抢救急危重症未及时书写病历的，有关护理人员应当病历的，有关护理人员应当在在6 6小时内据实补记，并加以小时内据实补记，并加

8、以注明；注明；15护理文件书写的要求护理文件书写的要求眉栏填写完整，护理文件的眉栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项；得有空项、漏项；书写完毕，必须清楚签署全书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效；名，盖章无效；有护理文件书写管理制度及有护理文件书写管理制度及书写规范，有全院统一的护书写规范，有全院统一的护理文件书写标准，并认真执理文件书写标准，并认真执行。行。16体温单体温单体温单主要用于记录患者的体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（、入院

9、日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天或病案号）、日期、住院天数、病后天数、体温、脉搏数、病后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数出入液量、体重、住院周数等。等。17体温单要求体温单要求按时、准确填写按时、准确填写每页第一日格式为每页第一日格式为:年、月、年、月、日，后继有日，遇有新月份日，后继有日，遇有新月份、新年份应有月日、年月日、新年份应有月日、年月日图表绘制清洁、整齐、无涂图表绘制清洁、整齐、无涂改，连线及各种表述方法正改，连线及各种表述方法正确，线条清晰，粗细适中确，线条清晰，粗细适中病人在住院期间各项活动入病人在住院期间各项活动

10、入院时间、出院、转出、外出院时间、出院、转出、外出、死亡等均在体温单、死亡等均在体温单40-42 40-42 之间红色竖式印章纵向相之间红色竖式印章纵向相应时间内注明应时间内注明18体温单要求体温单要求 体温不升时应在体温不升时应在3535以下相以下相应时间内用蓝色竖式印章印应时间内用蓝色竖式印章印“不升不升”，体温绘线不连。，体温绘线不连。患者因做特殊检查等原因未患者因做特殊检查等原因未测量测量T T、P P、R R、BPBP时，应补时，应补测并填体温单相应栏内。患测并填体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出，须者如特殊情况必须外出，须经医生批准并记录在护理记经医生批准并记录在护理记录单上，

11、其外出时间，护士录单上，其外出时间，护士不测试和绘制体温，脉搏、不测试和绘制体温，脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。与外出前不相连。19体温单要求体温单要求 体温：用蓝色体温：用蓝色“”，蓝色，蓝色实线相连。新病人，一般病实线相连。新病人，一般病人每日一次。人每日一次。T37.5T37.5 以上以上每日四次直至正常；每日四次直至正常；T39T39每每4 4小时一次；药物小时一次；药物或物理降温后复测体温用红或物理降温后复测体温用红“”表示，并用红色虚线表示，并用红色虚线与物理降温前的体温相连，与物理降温前的体温相连，下一次的体温亦应与物理降下一次的体温亦应与

12、物理降温前体温相连温前体温相连20医嘱单医嘱单是护士执行长期或临时医嘱是护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录，必须时的客观、真实记录，必须由转抄和执行者查对后方可由转抄和执行者查对后方可执行执行书写要求：执行护士按医嘱书写要求：执行护士按医嘱要求准确给药，注明执行时要求准确给药，注明执行时间并签全名间并签全名21 长期医嘱长期医嘱：有效时间在：有效时间在2424小时以上者。在医生小时以上者。在医生写明停止时间后失效写明停止时间后失效 。医医嘱嘱 手手写写 电电脑脑录录入入 22长期医嘱单内容包括患者床长期医嘱单内容包括患者床号、姓名、科别、住院病历号、姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页

13、码、起号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名、执行时间、执行护士签名。由医师填写起始日期签名。由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间；由执行医嘱止日期和时间；由执行医嘱处理工作的护士填写执行时处理工作的护士填写执行时间并签名。间并签名。23临时医嘱临时医嘱：为：为2424小时以小时以内的医嘱，应在短时间内的医嘱，应在短时间内执行，除注明外仅限内执行，除注明外仅限一次有效，一次有效，“即刻即刻”医医嘱应给予立即完成。嘱应给予立即完成。医医嘱嘱转转抄

14、抄临时医临时医嘱本嘱本电电脑脑录录入入24 临时医嘱单内容包括床号、临时医嘱单内容包括床号、姓名、科别、住院病历号（姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、执行时间、执行护士签名。由医师填写医嘱时间、名。由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并医嘱的护士填写执行时间并签名。签名。处理及执行医嘱时，做与写处理及执行医嘱时，做与写应同步。执行一组，签一组应同步。执行一组，签一组，谁执行谁签名。，谁执行谁签名。25一般护理记录单一般护理记录单

15、护士根据医嘱和病情对一护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程般患者住院期间护理过程的客观记录；的客观记录；内容应包括患者姓名、科内容应包括患者姓名、科室、住院号、床位号、页室、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、病码、记录日期和时间、病情观察、护理措施和护士情观察、护理措施和护士签名等；签名等；记录书写及时、准确、完记录书写及时、准确、完整、详细；整、详细；记录重点应突出和具有连记录重点应突出和具有连续性，特殊用药、治疗后续性，特殊用药、治疗后应有效果观察。应有效果观察。26重症护理记录单重症护理记录单护士根据医嘱和病情对危重护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客患者住院期间

16、护理过程的客观记录。观记录。危重患者记录应当根据相应危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、内容包括患者姓名、科别、住院号（或病历号）、床位住院号（或病历号）、床位号、页码、记录日期和时间号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温脉搏、呼、出入液量、体温脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。措施和效果、护士签名等。记录应具体到分钟。记录应具体到分钟。27适用范围适用范围一级护理病重的患者。一级护理病重的患者。28记录频率记录频率病情变化时随时进行记录病情变化时随时进行记录，但至少每小时记录一次，但至少每小时

17、记录一次。29其它其它 入院评估表（一）（二）、住院病入院评估表（一）（二）、住院病人健康宣教、风险告知书人健康宣教、风险告知书 基础护理实施表、心电监护记录单基础护理实施表、心电监护记录单 病房交班本病房交班本 输液瓶贴、输液巡回单输液瓶贴、输液巡回单30护理文件书写常见问护理文件书写常见问题题 字迹潦草、签名无法辩认字迹潦草、签名无法辩认 各项记录书写有漏项，不完各项记录书写有漏项，不完整，如眉栏填写不全整，如眉栏填写不全 书写错误有涂改，未按要求书写错误有涂改，未按要求修改修改 护理危险因素未及时评估记护理危险因素未及时评估记录及更新录及更新 医嘱执行未及时签名，常见医嘱执行未及时签名，

18、常见的如长期、临时医嘱遗漏双的如长期、临时医嘱遗漏双签名签名 病情记录没有突出重点，无病情记录没有突出重点，无连续性记录连续性记录 31护理文件书写常见问护理文件书写常见问题题 体温单上内容记录不全、绘体温单上内容记录不全、绘制不规范制不规范 32p护理人员法律意识淡薄、责任心不够强，同时缺乏自我保护的意识以及缺少良好的职业道德，护理队伍趋于年轻化，由于护士年龄较小，经验不足，责任心也不够强，再加之对护理文书的重要性认识不到位，不了解一旦出现医疗纠纷，护理文书是很重要的，是自我保护的法律依据，导致只重视临床操作而忽略了护理文书书写方面的问题，存在着书写不及时、不到位、缺乏连续性以及前后矛盾等问

19、题，从而破坏了护理文书的法律依据作用 。原因分析原因分析33p护理文书记录缺失，缺乏真实性 护理文书记录不客观、不及时、不完整是导致医疗纠纷发生时的主要条件，由于护理文书记录具有连续性、完整性、真实性等特征，才能全面的反映护理工作的内容。原因分析原因分析34p对护理文书书写质量不够重视，管理者监管不严格，护理人员没有认识到护理文书书写质量对护理质量的影响，很多护理人员都存在“重临床、轻书写”的情况，护理工作本身就很繁琐并且经常有紧急的病情需要处理，在这种情况下护理人员往往都轻视护理文书书写。管理者也没有用制度严格要求，并且没有严抓环节病历。这样就给医疗纠纷埋下了隐患。原因分析原因分析3536373839 护理文书书写质量是整个护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环医院护理质量管理中的重要环节，通过强化护士的法律意识节，通过强化护士的法律意识，完善管理制度，规范护理文，完善管理制度，规范护理文件的书写，可以提高护士的自件的书写，可以提高护士的自身能力和责任心，加强沟通，身能力和责任心，加强沟通，达到提高护理文件书写质量，达到提高护理文件书写质量，避免护理纠纷的发生避免护理纠纷的发生,确保护确保护理安全的目的。理安全的目的。总结总结4041