医学课件-急性肺栓塞教学课件.ppt

1、急性肺栓塞诊治简介 基本概念 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各种栓子（内源性或外源性）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 栓子：血栓、脂肪、羊水、空气等流行病学 美国发病率6070万例/年，其发病率为心肌梗塞发病一半，仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。日本发病率是美国1/5左右 法国年发病数超过10万例英国每年达65000例（仅住院病人）意大利则至少达6万例我国资料 阜外医院报告900例心脏疾患资料中，肺 段 以 上 大 血 管 栓 塞 者 有 1 0 0 例（11%），占风心病尸检的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并发

2、肺栓塞。有报告肺栓塞占内科充血性心疾患的10%-30%，占器质性心疾患的5%-10%，占全部住院患者2.5%-6.5%，甚至高达10%-14%。流行病资料 心脏瓣膜并伴心力衰竭者约有1/22/3发生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高达50%-70%并发肺栓塞；肺栓塞中80%-90%为40岁以上患者。恶性肿瘤?肿瘤合并肺栓塞 癌症能增加肺栓塞发生的危险性，根据尸检资料：胰腺癌 35%肺癌 20%泌尿道癌 19%结肠癌 19%胃癌 16%乳腺癌 15%急性肺栓塞的促发因素 1、腹部手术 5、肥胖 2、恶性肿瘤 6、下肢静脉曲张 3、心脏瓣膜病 7、盆腔或下肢肿瘤 4、血液病 8、长期口服避孕药病理 肺

3、栓塞主要来源于血栓。占82.8%其中：深静脉血栓41%脂肪栓3.3%右房右室附壁血栓30%羊水栓1.1%其他栓子，如空气栓等血栓 促使静脉血栓形成的因素 1、血流缓慢。2、创伤和感染并累及周围静脉。3、高凝，如老年人、恶性肿瘤等。4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性静脉炎，长时间低血压，下肢静脉血回流淤滞（体位不当，妊娠，肿瘤压迫等）。脂肪栓塞 骨折病人或长骨内手术，脂肪进入血循环，引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸，还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害。空气栓塞 多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉，因静脉腔负压而使空气吸入，坐位手术（如颅后窝手术

4、）更易发生气栓。此外，中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。若空气超过40ML，病人可致死。临床表现 三联征：呼吸困难、胸痛、咳血 大块肺栓塞或重症肺动脉高压可致脑缺血、晕厥 心动过速、血压下降、紫绀提示大面积栓塞 猝死?根据临床表现分类 1、突然虚脱型 突然气短、青紫、虚脱，在数分钟或1-2h内死亡 2、胸痛型 胸部剧痛，类似急性心肌梗死 3、原发病恶化型 并发肺栓塞的原发疾患如急性心肌梗逐渐恶化，在数小时内死亡 4、肺炎型 相似肺炎，有呼吸系统症状 5、休克型 很快出现急性循环衰竭症状而死亡 6、心衰型 呈现急性心功能衰竭或恶化 7、咳血型 血痰 8、肾衰型 急性肾功能衰竭 9、腹

5、痛型 似急腹症，多有腹膜刺激症 10、发热型 似感染 11、混合型 有以上两种类型以上的表现者常见体征常见体症：呼吸急促49%、心动过速45%、紫绀43%、湿罗音36%发热25%、胸腔积液23%、低血压或休克23%、心律失常20%胸膜摩擦音15%、P2亢进14%、血栓性静脉炎13%实验室检查 血清乳酸脱氢酶和胆红素增高 血小板降低，白细胞增高，ESR增快。血气：常表现为低氧血症，低碳酸血症，肺胞动脉血氧分压差P（A-a）O2增大，部分患者的结果可以正常。实验室检查 D-二聚体对急性肺栓塞诊断的敏感性达90%-100%，但其特异性较低，仅为40%-43%手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可

6、使D-二聚体升高。在临床应用中D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值，若其含量低于500kg/L，可基本除外急性肺栓塞。影像检查 CT肺动脉造影（CTPA）：急性非大面积PE首选（大小、位置、分布、肺灌注等）超声心动图：可显示右心大小、功能，对危重疑似大面积PE者首选 肺动脉造影（金标准）：有创，被CTPA取代诊断情况 外国尸检报告，肺栓塞漏诊率为67%减少漏诊、误诊的重要环节是临床医生对本病的认识。临床困惑 突发呼吸困难、胸痛：左心衰、心梗、动脉夹层、气胸 化验无特异性：D-dimer阳性预测价值低 影像资料：不确定、多样（缺血梗死）有下列情况可考虑肺栓塞 1、下肢无力，静脉曲张，不对称

7、下肢浮肿，血栓性静脉炎；2、原有疾病变然发生变化，呼吸困难加重；3、外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；4、晕厥发作；5、原因不明的呼吸困难，不能解释的休克；6、低热、ESR增快、黄疸、紫绀；7、心衰、洋地黄治疗效果不好；8、胸片楔形影；9、ECT肺灌注缺损；10、原因不明的肺动脉高压，右室肥大。治疗原则 抢救生命,稳定病情,再通肺血管。静脉溶栓:早期、血液动力学不稳定者。抗凝治疗：非大块PE、血液动力学稳定者 低分子肝素 华法林 抗血小板药物如阿司匹林，不适合单独抗凝使用。栓子摘除、下肢滤器等抗凝治疗 有资料统计516例肺栓塞抗凝治疗,生存率92%，复发率16%不抗凝治疗,生存率42%，复发率55%

8、抗凝 肝素的推荐方法：20005000IU或接80IU/kg静注，继之以18IU/kg/h持续静脉给予。华林法：初始35mg/d，与肝素重叠至少4-5天，疗程至少3-6月。溶栓疗法 适应症：1、大块肺栓塞，肺血管阻塞大于50%2、伴有低血压、休克 3、次巨大肺栓塞伴心功能不全失代偿 绝对禁忌症：1、活动性出血 2、2个月内有脑血管意外，颅内手术或其他活动性出血性疾病 方法：链激酶：负荷量250000IU，静推30分钟，随后100000IU/h持续静滴24h 尿激酶：负荷量4400IU/kg，静推10分钟，随后2200IU/kg/h持续滴注12h手术治疗 肺栓子摘除术 腔静脉阻断术 导管肺动脉血

9、栓切除术 不推荐无症状的肿瘤患者常规筛查 治疗：初始3-6月给予体重调整的LMWH皮下注射，稳定后维持至无限期或肿瘤治愈预防 关键是消除静脉血栓形成的条件 1、避免术前长期卧床休息；2、下肢静脉曲张者应用弹力袜，以促进下肢血液循环；3、纠正心力衰竭；4、血细胞比积过高者，宜行血液稀释；5、对有血栓性静脉炎病人，可预防性应用抗凝药；6、保持良好体位，避免影响下肢血液回流；7、避免应用下肢静脉进行输液或输血；8、有下肢或盆腔血栓性静脉炎时，应考虑手术治疗。Take home message(1)急性PE规范化诊疗流程 有疑似表现者，强调诊断意识 疑似者评估，依据评分进行诊疗 Wells评分法 修正的Geneva评分法 相关筛查 相应防治 Wells 量表（0-1vs 2or more）癌症活动 咳血 卧床不起或4周内大手术 既往DVT/PE HR100bpm DVT临床症状体征 其他鉴别诊断的可能性小于PEmGeneva量表(0-2vs3or more)年龄65 癌症活动 咳血 1月内大手术 既往DVT/PE HR 75-94，95bpm 单侧下肢痛 下肢深静脉触痛及单侧水肿(2)病情判断 心源性休克、低血压是判断PE严重程度重要而简单的临床指标 谢谢关注