医学课件-急性白血病化疗教学课件.ppt

1、是机体在各种致瘤因素作用下，是机体在各种致瘤因素作用下，骨髓骨髓及其它造血组织中某一及其它造血组织中某一造血细胞造血细胞的过的过度异常增生，并浸润各组织及器官，度异常增生，并浸润各组织及器官，其本质是其本质是恶性肿瘤恶性肿瘤。白血病的发病机理白血病的发病机理 正常造血衰竭正常造血衰竭 浸润组织和器官浸润组织和器官二、急非淋巴细胞白血病分为二、急非淋巴细胞白血病分为8 8型：型：M0 M0 急性髓细胞白血病微分化型：急性髓细胞白血病微分化型：M1 M1 急性粒细胞白血病未分化型；急性粒细胞白血病未分化型；M2 M2 急性粒细胞白血病部分分化型；急性粒细胞白血病部分分化型；M3 M3 急性早幼粒细

2、胞白血病；急性早幼粒细胞白血病；M4 M4 急性粒急性粒-单核细胞白血病；单核细胞白血病；M5 M5 急性单核细胞白血病；急性单核细胞白血病；M6 M6 红白血病；红白血病；M7 M7 急性巨核细胞白血病。急性巨核细胞白血病。淋巴系干细胞淋巴系干细胞髓系干细胞髓系干细胞粒单袓粒单袓原红原红早细红早细红中细红中细红晚细红晚细红网织红网织红成熟红成熟红原粒原粒早幼粒早幼粒中幼粒中幼粒晚幼粒晚幼粒杆状核杆状核分叶核分叶核原单原单幼单幼单成单成单原巨原巨幼巨幼巨颗粒巨颗粒巨产板巨产板巨原淋原淋幼淋幼淋成熟淋成熟淋原浆原浆幼浆幼浆成熟浆成熟浆原酸原酸原碱原碱急性白血病急性白血病原始粒细胞原始粒细胞M1骨

3、髓象骨髓象急性白血病M2骨髓象骨髓象早幼粒细胞早幼粒细胞原始粒细胞原始粒细胞急性白血病M3骨髓象骨髓象早幼粒细胞早幼粒细胞急性白血病急性白血病M4b骨髓象骨髓象急性白血病M5骨髓象骨髓象原始单核细胞原始单核细胞幼稚单核细胞幼稚单核细胞急性白血病M6骨髓象骨髓象巨幼样原始红细胞巨幼样原始红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样中幼红细胞巨幼样中幼红细胞急性白血病M7骨髓象骨髓象小原始巨核细胞小原始巨核细胞小幼稚巨核细胞小幼稚巨核细胞一、急性淋巴细胞白血病分一、急性淋巴细胞白血病分3 3型型：L1 L1 白血病细胞以小细胞为主：白血病细胞以小细胞为主：L2 L2 白血病细胞以大细胞为主；白血病

4、细胞以大细胞为主；L3 L3 白血病细胞以大细胞为主，白血病细胞以大细胞为主，且大小一致、有明显空泡且大小一致、有明显空泡BM 1000倍 以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有较粗，无核仁或有12个小核仁。胞质量少个小核仁。胞质量少 以大细胞为主，细胞大小不均。以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则核形不规则，常见凹，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。以大细胞为主，细胞大小不均。以大细胞为主，细胞大

5、小不均。胞质中有胞质中有大量空泡，余同大量空泡，余同ALL-L2形态学形态学(morphology)(morphology)免疫学免疫学(immunology)(immunology)细胞遗传学细胞遗传学(cytogenetics)(cytogenetics)分子生物学分子生物学(molecular biology)(molecular biology)急性白血病急性白血病临床表现临床表现1 1：起病急缓不一：起病急缓不一,急者可以是突然高热，也可以是急者可以是突然高热，也可以是 严重的出血倾向，甚至全身衰竭。严重的出血倾向，甚至全身衰竭。2 2：贫血：贫血:为最常见症状为最常见症状3 3：发

6、热：发热:半数的病人以发热为早期表现。热型不定半数的病人以发热为早期表现。热型不定4:4:出血出血:以自发的皮肤、粘膜出血多见，鼻扭等以自发的皮肤、粘膜出血多见，鼻扭等 重者内脏出血重者内脏出血,甚至颅内出血甚至颅内出血5:DIC:M35:DIC:M3 及有血管内大量白细胞淤滞者常见及有血管内大量白细胞淤滞者常见 由于由于 BPCBPC 减少，凝血因子减少减少，凝血因子减少 纤维蛋白溶解亢迸纤维蛋白溶解亢迸白血病其他各器官浸润白血病其他各器官浸润肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累不一定有临床表现不一定有临床表现 图示 皮肤、粘膜出血出血InfectionAML

7、 m4-Gum Hypertrophy血象血象特点：特点：大多白细胞数增多，晚期增多更显著大多白细胞数增多，晚期增多更显著高细胞性白血病：超过高细胞性白血病：超过 1OOXlO1OOXlO9 9/L/L白细胞不增多性白血病：白细胞不增多性白血病：白细胞在正常水平或减少白细胞在正常水平或减少 低者可低者可1.OXlO1.OXlO9 9/L/L诊断的重要依据：诊断的重要依据：血片分类检查可见相当数量的原始和血片分类检查可见相当数量的原始和 (或或)早幼细胞，早幼细胞，白细胞不增多型白血病白细胞不增多型白血病(非白血性白血病非白血性白血病)血片上很难找到原始细胞，。血片上很难找到原始细胞，。贫血、血

8、小板减少，晚期极度减少贫血、血小板减少，晚期极度减少骨髓象骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃呈增生明显活跃或极度活跃,以白血病细胞为主以白血病细胞为主原始原始(M(M3 3 型为早幼粒型为早幼粒)细胞，占非红系细胞的细胞，占非红系细胞的 303090%90%细胞都停滞在原始细胞都停滞在原始(M3(M3 型为早幼型为早幼)细胞阶段细胞阶段正常的幼红细胞和巨核细胞减少正常的幼红细胞和巨核细胞减少所谓所谓“裂孔”现象“裂孔”现象:较成熟的中间型细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞较成熟的中间型细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞低增生性白血病低增生性白血病约有约有 10%10%急非淋白血病骨髓增生低下。原始细胞形态

9、有急非淋白血病骨髓增生低下。原始细胞形态有异常改变异常改变胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常(如切迹、凹如切迹、凹陷、分叶等陷、分叶等)。染色质粗糙，排列紊乱，核仁明显等。核。染色质粗糙，排列紊乱，核仁明显等。核膜不清楚，部分出现膜不清楚，部分出现 AuerAuer 小体。红系和巨核系受抑，血小体。红系和巨核系受抑，血小板少见。小板少见。免疫学检查免疫学检查各种单克隆抗体问世，提高了白血病诊断准确性各种单克隆抗体问世，提高了白血病诊断准确性根据白血病细胞免疫学标志，分为急淋与急非淋白血病根据白血病细胞免疫学标志，分为急淋与急非淋白血病急淋白血病分为急淋白血

10、病分为 T T 细胞和细胞和 B B 细胞细胞单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型染色体检查染色体检查高分辨染色体分带技术高分辨染色体分带技术 约约 808085%85%白血病可染色体的结构异常白血病可染色体的结构异常M3 M3 的的(15;17)(15;17)B B 细胞急淋细胞急淋(8;14)(8;14)M4M4 嗜酸型及嗜酸型及 M2M2 多见于多见于 1616 号染色体的结构异常号染色体的结构异常血液生化改变血液生化改变化疗期间化疗期间 血：尿酸浓度增高血：尿酸浓度增高 尿：尿酸排泄量增高尿：尿酸排泄量增高急单白血病：急单白血病：血清和尿溶菌酶活

11、性增高血清和尿溶菌酶活性增高D DlClC：出现凝血机制障碍出现凝血机制障碍中枢神经系统白血病中枢神经系统白血病脑脊液白细胞增多脑脊液白细胞增多(0.01(0.01109/L)109/L)蛋白质增多蛋白质增多(450mg/L)(450mg/L)而糖定量减少而糖定量减少涂片中可找到白血病细胞涂片中可找到白血病细胞治疗治疗近近 2020 年来急性白血病的治疗有了明显进展年来急性白血病的治疗有了明显进展预后获得一定的改观预后获得一定的改观抗白血病新药的不断问世抗白血病新药的不断问世化疗策略的改进化疗策略的改进支持治疗的进步支持治疗的进步骨髓移植的应用骨髓移植的应用联合化疗联合化疗化疗分为化疗分为诱导

12、缓解诱导缓解和和巩固强化巩固强化治疗两个阶段治疗两个阶段经诱导缓解以后，虽然临床血象查不出异常，经诱导缓解以后，虽然临床血象查不出异常，但患者体内还存在着但患者体内还存在着10108 8以下的白血病细胞，必须继以下的白血病细胞，必须继续巩固治疗。减少肿瘤负荷。续巩固治疗。减少肿瘤负荷。化疗方案的选择；化疗方案的选择；药物剂量；药物剂量；药物的毒性；药物的毒性；用药与停药的时间。用药与停药的时间。细胞周期特异性药物与周期非特异性药细胞周期特异性药物与周期非特异性药物的联合；物的联合；不同毒性药物联合；不同毒性药物联合；不同药理作用联合。不同药理作用联合。急性髓系白血病一般急性髓系白血病一般5 5

13、7 7天或天或1010天（根据白天（根据白血病细胞倍增时间为血病细胞倍增时间为4 46 6天），间歇天），间歇10-1410-14天是天是为了让病人的正常造血组织和免疫力得到部分恢为了让病人的正常造血组织和免疫力得到部分恢复以利于化疗继续进行。复以利于化疗继续进行。1 1 感染的防治感染的防治 尤其在强烈化疗后尤应注意，尤其在强烈化疗后尤应注意，若感染已经存在，应查明感染灶所在部位，若感染已经存在，应查明感染灶所在部位，反复作血及其它分泌物的细菌培养。发热原反复作血及其它分泌物的细菌培养。发热原因虽未查明，仍应按抗感染治疗。因虽未查明，仍应按抗感染治疗。2 2 贫血较重贫血较重Hb6Hb6克可

14、输克可输RBCRBC；3 3 因血小板少因血小板少202010109 9/L/L而出血较重，可输血而出血较重，可输血小板；小板；4 4 尿酸性肾病的防治尿酸性肾病的防治 化疗后白血病细胞被破化疗后白血病细胞被破坏，可导致血中尿酸坏，可导致血中尿酸，因此对于，因此对于WBCWBC的的病人采用化疗应给予别嘌呤醇。水化、碱化，病人采用化疗应给予别嘌呤醇。水化、碱化，预防肿瘤溶解综合征。预防肿瘤溶解综合征。1 1可在缓解开始后不久鞘内注射可在缓解开始后不久鞘内注射MTX 10MTX 1015mg+Dex5mg,615mg+Dex5mg,68 8周一次，周一次，2 2若已发生脑白，若已发生脑白，MTX(

15、10-15)mg+Ara-C50mg+Dex MTX(10-15)mg+Ara-C50mg+Dex 5mg 5mg 隔日一次，三联鞘注。直到脑脊液恢复正隔日一次，三联鞘注。直到脑脊液恢复正常后改常后改6 68 8周一次。周一次。儿童：儿童：化疗儿童急淋完全缓解率已达化疗儿童急淋完全缓解率已达 90%90%以上以上 半数病人可长期无病存活半数病人可长期无病存活 5 5 年以上年以上成人：成人：急淋的化疗完全缓解率为急淋的化疗完全缓解率为 70%70%左右左右 30%30%可长期无病生存可长期无病生存 急非淋化疗的完全缓解在急非淋化疗的完全缓解在 60%60%左右左右 20 203030可长期无病

16、生存可长期无病生存异基因骨髓移植：异基因骨髓移植：可能成为治愈急性白血病最有希望的疗法可能成为治愈急性白血病最有希望的疗法 骨髓移植一般必须在急性白血病经化疗获得完全骨髓移植一般必须在急性白血病经化疗获得完全 缓解的基础上才能进行缓解的基础上才能进行支持疗法支持疗法在急性白血病的治疗中和化疗间有重要的地位在急性白血病的治疗中和化疗间有重要的地位完善的支持治疗，才能使强烈化疗顺利进行完善的支持治疗，才能使强烈化疗顺利进行纠正贫血纠正贫血争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法严重贫血可输全血或浓集红细胞成分严重贫血可输全血或浓集红细胞成分自身免疫性溶血性贫血用肾上

17、腺皮质激素类药物自身免疫性溶血性贫血用肾上腺皮质激素类药物防治感染防治感染:无菌操作无菌操作:化疗过程中必须强调无菌操作化疗过程中必须强调无菌操作无菌层流病房无菌层流病房:有条件安置在层流病房有条件安置在层流病房基础护理基础护理:口咽、鼻腔、皮肤及肛周的清洁卫生口咽、鼻腔、皮肤及肛周的清洁卫生局灶性感染局灶性感染:化疗前局灶性感染要清除化疗前局灶性感染要清除化疗同时服用肠道不吸收的抗生素化疗同时服用肠道不吸收的抗生素医护人员：医护人员：加强无菌观念，医护人员都要勤洗手加强无菌观念，医护人员都要勤洗手患者：患者：化疗后有发热时，绝大多数是感染引起化疗后有发热时，绝大多数是感染引起寻找感染灶和明确

18、病原菌寻找感染灶和明确病原菌立即足量使用强有力的抗生素立即足量使用强有力的抗生素控制出血控制出血输注浓集血小板悬液输注浓集血小板悬液 周围血小板数维持在周围血小板数维持在 30X1030X109 9/L/L抗凝治疗抗凝治疗 DIC DIC 致出血致出血局部填塞止血局部填塞止血 鼻及牙龈出血鼻及牙龈出血尿酸性肾病防治尿酸性肾病防治白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高阻塞阻塞发生尿酸性肾病和急性肾功能衰竭发生尿酸性肾病和急性肾功能衰竭临床临床 少尿、无尿和急性肾衰少尿、无尿和急性肾衰治疗：治疗：多饮水，多饮水，别嘌呤醇每日别嘌呤醇每日 3 3 次，每

19、次次，每次 lOOmglOOmg。阻断次黄嘌呤和黄嘌呤，从而抑制尿酸合成阻断次黄嘌呤和黄嘌呤，从而抑制尿酸合成少尿和无尿时，按急性肾功能衰竭处理。少尿和无尿时，按急性肾功能衰竭处理。化学治疗化学治疗化学治疗的策略化学治疗的策略:迅速、尽快地杀灭白血病细胞迅速、尽快地杀灭白血病细胞 机体正常造血恢复，达到完全缓解机体正常造血恢复，达到完全缓解完全缓解：完全缓解：白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失 血象和骨髓象基本正常血象和骨髓象基本正常 骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞5%5%。血片中一般找不到白血病细胞血片中一般找不到白血病细胞诱导缓解治疗基本原则诱导缓解治疗基本原则:联合、足量、间歇联

20、合、足量、间歇联合用药方案联合用药方案 作用机制不同作用机制不同 影响细胞周期或时相不同影响细胞周期或时相不同 毒性不同毒性不同每一疗程为每一疗程为 7 7 天左右时间为佳天左右时间为佳履盖绝大多数周期内的白血病细胞履盖绝大多数周期内的白血病细胞白血病细胞降至白血病细胞降至 10109 9或以下才能获完全缓解或以下才能获完全缓解巩固强化治疗巩固强化治疗:完全缓解时体内仍有完全缓解时体内仍有 10108 810109 9白血病细胞白血病细胞强化治疗方案强化治疗方案 原方案剂量加大原方案剂量加大 选用更强烈的新方案选用更强烈的新方案序贯治疗序贯治疗：至少进行至少进行 2 23 3 个循环个循环 用

21、原方案用原方案 单药组成的大剂量方案单药组成的大剂量方案 一种新方案一种新方案每一疗程达到骨髓抑制每一疗程达到骨髓抑制尽可能多地杀灭静止期细胞，诱导其进入细胞周期消灭尽可能多地杀灭静止期细胞，诱导其进入细胞周期消灭维持治疗维持治疗;急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病：尤其是儿童，进行维持治疗尤其是儿童，进行维持治疗，持续持续 3 3 年左右年左右 骨髓抑制性维持治疗，骨髓抑制性维持治疗，每次治疗后骨髓均达抑制每次治疗后骨髓均达抑制急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病：无需再进行维持治疗无需再进行维持治疗长春新碱（长春新碱（VCR）和泼尼松（）和泼尼松（Pred）组成的）组成的VP方案是方

22、案是ALL诱导缓解的基本方案诱导缓解的基本方案成人成人ALL需加柔红霉素（需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成）组成VDLP方案方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28缓解率约缓解率约8090%巩固治疗巩固治疗CATCATCTX 600mg/mCTX 600mg/m2 2 V VAra-C 200mg/mAra-C 200mg/m2 2 q12h,d1 q12h,d1d7 Vd7 V6mp 75mg/m6mp 75mg/m2 2,d1,d1d7 d7

23、 PoPoVP16+Ara-cVP16+Ara-cVP16(VM26)150mg/mVP16(VM26)150mg/m2 2 X 4 X 4 次次 d1 d1、d3d3、d5d5、d7 Vd7 V Ara-C 200mg/mAra-C 200mg/m2 2 q12h X 8 q12h X 8 次次 d1 d1、d3d3、d5d5、d7 Pod7 Po庇护所治疗庇护所治疗MTX 3g/mMTX 3g/m2 2 v 24h v 24h水化水化 2000 20002500ml/m2500ml/m2 2/d X 5/d X 5 天天 1/3 1/3 张碱性液张碱性液等张碱性液等张碱性液 5ml/Kg

24、5ml/Kg6mp 75mg/m6mp 75mg/m2 2/d X 5/d X 5 天天 Po d2 VPo d2 VMTX 3g/mMTX 3g/m2 2 24h V(1/3 24h V(1/3 量量 半壹半壹 h,V.2/3h,V.2/3 量量 23h V)d223h V)d2鞘注鞘注 MTX+Ara-C+DX MTX+Ara-C+DX d3d3MTXMTX 用后用后 36h36h 四氢叶酸钙解救四氢叶酸钙解救 q6h X 8 q6h X 8 次次第第 1 1 次次 15mg/m15mg/m2 2 V V 第第 2 28 8 次次 12mg/m 12mg/m2 2 M M尿尿 PH 7PH

25、 5%)5%，但，但20%20%，临床、血象两项中有一项未达完全缓解标准者临床、血象两项中有一项未达完全缓解标准者末缓解末缓解骨髓象、血象及临床三项均末达上述标准者骨髓象、血象及临床三项均末达上述标准者预后预后急淋的预后因素急淋的预后因素 年龄、诊断时的白细胞数、细胞形态年龄、诊断时的白细胞数、细胞形态 染色体改变、纵膈肿块及神经系统浸润等。染色体改变、纵膈肿块及神经系统浸润等。急非淋的预后因素急非淋的预后因素 年龄、细胞类型、伴有的严重血液或代谢疾病年龄、细胞类型、伴有的严重血液或代谢疾病 细胞毒性药物或放射线诱发细胞毒性药物或放射线诱发(继发性白血病继发性白血病)染色体异常等染色体异常等以

26、尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性放化疗的主要副作用是骨髓抑制替代重建造血和免疫功能免疫机制移植物抗肿瘤效应（GVT）分子靶点药物治疗作为肿瘤的崭新治疗领域已经全面整合入恶性肿瘤治疗中。分子靶向治疗时代已经到来。CD13CD117EGFRVEGFRPDGFR (Rcken，et al.Journal of Clinical Pathology 2005;58:1069-1075.)靶向治疗靶向治疗单纯支持治疗，平均生存期单纯支持治疗，平均生存期3个月个月经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活期存活预后与年龄、就诊时预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关免疫表型、染色体核型等有关