医学课件-华法林治疗指南课件.ppt

1、234华法林的物，为两种光学同分异构体R型和S型的消旋体(racemic)混合物，其中S异构体的抗凝作用比R异构体更强5倍。5令人惊奇的华法林R-体竞争性地抑制S-体的羟化代谢，相反，S-体是R-体的弱抑制剂。这增加了药物相互作用的复杂性。一些药物虽然对药理活性强的S-华法林清除无直接影响，但若它能抑制R-华法林的清除，则会连锁反应似地对S-华法林的代谢产生有显著临床意义的影响。例如，西咪替丁抑制R-华法林的清除，而对S-体几乎无影响。但临床上西咪替丁与华法林并用后能增加华法林的抗凝特性。然而非活性体R-体的累积不会导致华法林药理活性的增强，这个奇怪的现象可用上述连锁反应似地R-体抑制S-体羟

2、化的机制来解释6789影响药效的因素代谢清除影响药效学。催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要）。与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长PT。胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。10影响药效的因素快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天1.5g的水杨酸和对乙酰氨基酚

3、、肝素等。阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。111213抗血14151617INR监测关。凝血活酶试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI（Local ISI），以进一步减少误差。INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性（INR是规律的抗凝治疗6周后根据I

4、SI计算所得出）。18剂量与情而定，一般为2.03.0；大于75岁的老年人和出血的高危患者，初始剂量应从2mg开始，每天一次口服，目标INR可以调低至1.62.5。不推荐使用初始冲击量，否则可能使蛋白C活性下降，造成一过性高凝状态，甚至导致血栓合并症。华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR2.0。对华法林敏感的病人、大于75岁的老年人和出血的高危患者，初始剂量应从2mg开始，每天一次口服，目标INR可以调低至1.62.5。根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。如需快速抗凝，可同时给予肝素4天，INR达到目标范围后2天停用肝素

5、。192021华法林抗凝教育患者：抗凝治疗的风险；注意避免外伤；规律饮食；尽量不要同时应用其他抗血栓药物；定期检测INR；掌握药物剂量；按时服药（忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药）；高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。定期举办血栓防治讲座。22高INR治血危险性增加，5时危险性急剧增加。以下三种方法可降低INR：停用华法林治疗使用维生素K1输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。2324要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围；INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停

6、用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用；如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1（1-2.5mg）；急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1（2-5mg）,INR将在24小时内降低；252001年年美美国国心心胸胸内内科科医医生生维生素K1（3-5mg），INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用；有严重出血或华法林过量（INR20）时，可根据情况应用维生素K1（10 mg），新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1；出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1（10 mg）

7、，必要时重复使用。26出血问题的临床疾病；同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。严重出血和高龄（65岁）、中风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者剂量需减少1mg/d。INR3.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在2.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替华法林治疗。27手术病人手术时INR降到正常（1次的特发性近段静脉血栓，血栓并发恶性肿瘤，纯

8、合型第因子Leiden基因型静脉血栓，抗磷脂抗体综合征，抗凝血酶、蛋白质C、S缺乏，实验室检查有血栓形成倾向者。36、缺血性冠脉人口服华法林（平均剂量是4.1mg/d，INR1.3-1.8）和阿司匹林（75mg/d）后，首次患心肌梗死的危险性。华法林和阿司匹林联合治疗组冠脉事件相对危险度年发生率减少34%（P=0.006）；华法林和阿司匹林单独治疗组相对危险度年发生率分别减少22%和23%，二者疗效相似。联合治疗虽更有效，但出血性中风危险性明显增加。华法林需INR监测，潜在出血危险性高，因此高危病人的一级预防，低剂量的华法林并不优于阿司匹林。在另一些实验中联合应用低剂量的华法林和阿司匹林无明显

9、疗效。37、急性心度抗凝治疗（INR3.0-4.0）比阿司匹林有效，但出血增多；阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3）联合治疗比阿司匹林单独治疗有效，但出血危险性增加；阿司匹林和中等强度华法林（INR2.0-3）联合治疗和高强度华发林一样有效，出血危险性相似；尚无证据证明中等强度华法林（INR2.0-3.0）在预防猝死和再梗方面比阿司匹林有效；没证据显示阿司匹林和低强度华法林（INR80%。大出血和颅内出血华法林组和对照组差别不大，小出血华法林组发生率偏高为3%。阿司匹林75mg/d不能明显减少血栓形成,阿司匹林325mg/d能使年轻病人脑卒中年危险度下降44%。41、房塞有效。华法林比阿司匹林有效但出血危险性高。随机研究表明华法林使高危房颤病人（每年中风率6%）中风绝对危险度降低更明显，而对低危险病人绝对危险度降低有限。INR维持在2-3时高危病人获益最大（十五攻关项目房颤脑卒中预防试验）。高危房颤病人有以下特征：中风或血栓前状态；年龄65岁；高血压；糖尿病；冠状动脉疾病；超声示中重度左室功能不全。424344据传华法林的个替代品4546