医学课件-冠心病防治策略教学课件.ppt

1、冠状动脉硬化性心脏病防治策略因心脏病不幸逝世的明星2007年年6月月23日，相声表日，相声表演艺术家侯耀文因心肌梗演艺术家侯耀文因心肌梗塞抢救无效塞抢救无效 因心脏病不幸逝世的明星2006年年12月月20日，相声大师日，相声大师马季在家中突发心脏病，面色马季在家中突发心脏病，面色惨白，病情非常严重，急救医惨白，病情非常严重，急救医生当即采取了胸部按压等，终生当即采取了胸部按压等，终因抢救无效逝世因抢救无效逝世 因心脏病不幸逝世的明星2005年年7月月2日在日在四渡赤水四渡赤水、开国大典开国大典、重庆谈判重庆谈判等影视作品中扮演过等影视作品中扮演过84次毛泽次毛泽东的特型演员古月，死于心肌东的特

2、型演员古月，死于心肌梗塞，享年梗塞，享年68岁岁冠心病是人类的“第一杀手”我国每年有260万人死于心血管疾病 每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命认识心脏、冠状动脉 心脏心脏=人体强而有力的泵人体强而有力的泵 冠状动脉冠状动脉=心脏的氧气和养料的输送通路心脏的氧气和养料的输送通路认识冠心病的危险因素！什么是冠心病什么是冠心病 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心绞痛或心肌梗死,也称缺血性心脏病。粥样硬化斑块冠状动脉闭塞的位置血管闭塞的原因血管闭塞的原因 动脉粥样硬化斑块是造成血管闭塞的首要原因血液中的“坏”胆固醇(L

3、DL-C)过多时，沉积在动脉壁上，再结合其它物质，形成粥样硬化斑块斑块增大，管腔变得狭窄，导致血流减慢斑块破裂，血栓形成，快速闭塞管腔，导致血流中断LDL-C沉积在动脉壁上，形成粥样硬化斑块不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全LDL-CLDL-C在动脉粥样硬化起始、进展、并发症等在动脉粥样硬化起始、进展、并发症等阶段均起重要作用，阶段均起重要作用，而吸烟而吸烟“功不可没功不可没”！冠心病是怎么发生的冠心病是怎么发生的 动脉粥样硬化斑块有两种：不稳定斑块：“皮薄馅大”，容易破裂稳定斑块：“皮厚馅少”，不易破裂冠心

4、病、心绞痛心肌梗死、猝死斑块破裂形成血栓，闭塞血管血管狭窄冠心病有哪些类型？冠心病的主要症状 心绞痛心绞痛(心肌缺血综合征）心肌缺血综合征）胸痛：常为压迫性、胸闷或烧灼感，疼痛可延伸至颈部及手臂。心肌梗死心肌梗死 胸痛 气促，出汗 头晕、恶心、呕吐 心律失常、心悸 猝死猝死 猝死是指未能预期到的突然死亡诊断冠心病的方法 常规诊断方法常规诊断方法 临床诊断临床诊断 危险因素 典型症状：胸闷、胸痛、气促等 心电图、24心电图、心脏超声等检查 运动负荷试验 介入诊断方法介入诊断方法 确诊确诊 冠脉造影 冠脉增强CT及血管重建 心肌核素检查急性冠脉综合症 不稳定型心绞痛（US）非ST段抬高性心肌梗死（

5、NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）猝死慢性冠脉综合症 稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（如X综合症）无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）稳定型心绞痛 定义:稳定型心绞痛亦称为稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、缺血与缺氧的临床综合症。本症患者男性多于女性，多数患者年龄在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。稳定型心绞痛的临床表现（一）症状（一）症状 心绞痛以发作性胸痛为主要症状，疼痛的特点为：1、部位 主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚。常放射至左肩、

6、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。2、性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶尔伴有濒死的恐惧感。稳定型心绞痛的临床表现3、诱因 发作常由于体力劳动或情绪激动所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生在劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。4、持续时间 疼痛出现后常逐步加重，然后在3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，也可一日发作数次。5、缓解方式 一般在停止原来的诱发症状的活动后即可缓解；舍下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。稳定型心绞痛的临床表现（二）体征（二）体征 平时一般无异常体征。心绞痛在发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷

7、汗，有时可以出现第四或第三心音奔马律。心尖部可有暂时性收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。稳定型心绞痛的防治治疗原则：治疗原则：是改善管状动脉的血供和降低心肌的耗氧量，同时治是改善管状动脉的血供和降低心肌的耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。疗动脉粥样硬化。（一）发作时的治疗（一）发作时的治疗 1、休息 发作时立即休息，一般在患者停止活动后症状即可消除。2、药物治疗 较重的发作，可使用作用较快的硝酸酯制剂 常用的药物是硝酸甘油可用0.3-0.6mg，置于舌下含化，1-2分钟开始起作用，约半个小时候作用消失；硝酸异酸梨酯可用5-10mg，舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3

8、小时。稳定型心绞痛的防治（二）缓解期治疗（二）缓解期治疗 1、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合用药；常用药物:（1）受体阻滞剂：常用药制剂是美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。（2）硝酸酯制剂：常用药制剂是硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。（3）钙通道阻滞剂：常用药制剂是维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等。（4）中医中药治疗：目前以“活血通络”、“芳香温通”如通心络等最为常用。稳定型心绞痛的防治2、介入治疗 适应症：（1）稳定型心绞痛经药物治疗后仍有症状，冠脉造影显示血管狭窄75%。（2）有轻型心绞痛症状或无症状但心肌缺血的客观证据明确，狭窄病变显著。（3）介入

9、治疗后心绞痛复发，管腔再狭窄的患者。稳定型心绞痛的防治（4）急性ST段抬高心肌梗死发病12小时内；或发病12-24小时以内，并且有严重的心力衰竭和（或）血流动力学或心电不稳和（或）有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCI。（5）主动脉-冠状动脉旁路移植术后复发心绞痛的患者。（6）不稳定心绞痛经积极药物治疗，病情未能稳定；心绞痛发作时心电图ST段压低1mm、持续时间20分钟，或血肌钙蛋白升高的患者。稳定型心绞痛的防治3、外科手术治疗 本手术主要适应于：左冠状动脉主干病变狭窄50%;左前降肢和回旋支近端狭窄70%;冠状动脉3支病变伴左心室射血分数1mm，持续时间20min，或心肌钙蛋白升高者，在有条

10、件的医院可以行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。高血压加速心脏动脉粥样硬化的进程，同时使心高血压加速心脏动脉粥样硬化的进程，同时使心脏的需氧量增加脏的需氧量增加发生动脉粥样硬化的心脏血管管腔变窄，血流变发生动脉粥样硬化的心脏血管管腔变窄，血流变细或中断，引发心绞痛、心肌梗死细或中断，引发心绞痛、心肌梗死管腔变窄管腔变窄,闭塞闭塞高血压通常没有特别明显的症状，高血压通常没有特别明显的症状，即使有轻度不适，病人的主观感即使有轻度不适，病人的主观感 觉与血压升高的程度并不一致，觉与血压升高的程度并不一致，由于症状不明显，很多高血压病由于症状不明显，很多高血压病 人明知自己有高血压也不进行治疗人明知自己有

11、高血压也不进行治疗多数高血压悄然起病，直到引起严重的心脑血管多数高血压悄然起病，直到引起严重的心脑血管损害才被发现和重视损害才被发现和重视脑卒中死亡脑卒中死亡6 61414冠心病死亡冠心病死亡4 49 93 37 7总死亡率总死亡率2003，JNC7糖尿病与冠心病糖尿病与冠心病 糖尿病患者冠心病的发生率比非糖尿病患者高2 24 4倍 无心肌梗死病史的糖尿病患者，在未来810年发生心肌梗死的危险高达 20,约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险高胆固醇血症是重要危险因素高胆固醇血症是重要危险因素高胆固醇增加冠心病和中风危险美国一项研究发现，总胆固醇高于300mg/dL(7.77mmol/L)者

12、，90可发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25赵水平赵水平临床血脂临床血脂100100问问第第3232，3333页页Int J Epidemiol.2003;32:563-572Int J Epidemiol.2003;32:563-572降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止发病防止发病降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生“坏坏”胆固胆固醇醇LDL-CLDL-C降胆固醇治疗前降胆固醇治疗前LDL-CLDL-C多多降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后LDL-CLDL-C少少降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止

13、急性事件防止急性事件降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生降胆固醇治疗前降胆固醇治疗前斑块易破裂形成血栓斑块易破裂形成血栓降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后斑块变得稳定斑块变得稳定降胆固醇治疗减少心脑血管疾病发生降胆固醇治疗减少心脑血管疾病发生胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2最近许多研究发现，降胆固醇治疗可减少脑卒中的发生血脂异常防治指南血脂异常防治指南19971997保护内皮功能抑制斑块形成降脂抗凝：心脑血管防治的主要途径防止斑块破裂抑制血栓形成阿司匹林AHA/ACC,Circulation,2006.5他汀类防止心脑血管事件抑制

14、动脉粥样硬化形成第十届国际络病学大会注：与治疗前相比*P0.05，*P0.01，*P0.00l；与对照组相比#P0.05通心络、他汀、阿司匹林联合应用两组患者治疗前后血清CRP浓度(xs，mg/L)66例不稳定型心绞痛患者随机分为对照组(34例)口服阿司匹林、氟伐他汀、美托洛尔或地尔硫卓，通心络组(32例)在上述治疗的基础上加服通心络胶囊，疗程8周。结果 两组患者血清C反应蛋白(CRP)浓度均明显低于治疗前，其中，在治疗2周后，三药联合组明显低于阿司匹林与氟伐他汀合用组。巢为农.中国血液流变学杂志,2008.18(3):357-358“金三角”降低CRP明显优于阿司匹林他汀 76例慢性稳定性心

15、绞痛患者,随机分为通心络常规西药组（通心络胶囊辛伐他汀、阿斯匹林等）,常规西药组（辛伐他汀阿斯匹林等），疗程4周结果：通心络常规西药组组心电图总有效率71.18%,优于常规西药组48.64%(P0.05)。注:治疗前后比,*P0.05,*P0.01;2组治疗后比,P0.01。王亚青.南京中医药大学学报.2007,23（6）:401-402注:与对照组相比,2=4.25,*P0.05。联合治疗对心绞痛发作情况比较(-xs)联合治疗对心电图疗效比较（例）“金三角”改善心电图与心绞痛明显优于阿司匹林他汀通心络、他汀、阿司匹林联合应用“金三角”明显改善PCI长期预后优于阿司匹林他汀无论PCI组还是药物

16、组，加用通心络后均能明显提高无症状生存率，减少心血管事件发生率及心绞痛住院率，均P0.05。PCI组：常规治疗组（ASA+STT等）（32例）常规治疗通心络组（32例）药物组：常规药物治疗组（ASA+STT等）（32）常规药物治疗通心络组（32例）随访：PCI组627月，药物组728月高传玉等.河北医药,2007,29(5):388389.通心络、他汀、阿司匹林联合应用总结总结 冠心病可防可治 了解危险因素，从源头遏制冠心病 遵从医嘱，使治疗达标 通心络、万爽力联合治疗缺血性心通心络、万爽力联合治疗缺血性心脏病病例分享脏病病例分享 解放军总医院解放军总医院 刘秀云刘秀云病例分享病例分享患者，女

17、性，患者，女性，70岁岁冠心病史冠心病史:8年前因反复发作劳力性胸闷，冠脉造影检查提示三支病变，年前因反复发作劳力性胸闷，冠脉造影检查提示三支病变，前降支狭窄前降支狭窄90%，左旋支，左旋支90%，右冠状动脉，右冠状动脉80%，行，行CABG术，术，3支支桥血管，术后症状缓解，一直服用依姆多、雅施达、倍他乐克、阿司桥血管，术后症状缓解，一直服用依姆多、雅施达、倍他乐克、阿司匹林、辛伐他丁等药物。近半年感气短，乏力，只能从事轻度体力活匹林、辛伐他丁等药物。近半年感气短，乏力，只能从事轻度体力活动。动。高血压病史高血压病史25年，血压最高年，血压最高180/100mmHg，一直服用络活喜等药物。，

18、一直服用络活喜等药物。糖尿病史糖尿病史20年，胰岛素治疗，血糖控制尚可。年，胰岛素治疗，血糖控制尚可。无烟酒嗜好。无烟酒嗜好。检查结果检查结果 BP 150/70mmHg，HR 80次次/分，分，BMI 28Kg/m2，余查体，余查体无异常。无异常。FBG 6.9mmol/L，2hPBG 8.2mmol/L TC 5.0mmol/L，LDL-C 4.3mmol/L，HDL-C 0.7mmol/L Cr 82 umol/L 尿常规：蛋白尿常规：蛋白+病例分享病例分享 诊断：冠心病诊断：冠心病 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 心功能心功能IIIII级级 冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后 高血压高血压3级，极高危

19、级，极高危 2型糖尿病型糖尿病 高脂血症高脂血症 蛋白尿蛋白尿采取何种措施？采取何种措施？D PCID CABGC 加强药物治疗加强药物治疗目前用药目前用药 依姆多依姆多30mg30mg，qdqd，雅施达，雅施达2mg2mg，qdqd，倍他乐克，倍他乐克12.5mg12.5mg，bidbid，瑞舒伐他汀，瑞舒伐他汀10mg qn10mg qn，拜阿司匹林，拜阿司匹林 100mg100mg，qd,qd,通心络通心络4 4粒粒tidtid。络活喜络活喜5mg 5mg，qdqd 胰岛素胰岛素+拜唐苹拜唐苹下一步：强化药物治疗下一步：强化药物治疗 强化降压：强化降压：CCB+ACEI+BB CCB+ARB+BB 强化降脂：强化降脂：瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 改善心肌能量代谢：改善心肌能量代谢：曲美他嗪曲美他嗪 调整后治疗方案调整后治疗方案 络活喜络活喜+雅施达雅施达4mg+倍他乐克倍他乐克 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg 依姆多依姆多30mg。通心络。通心络4粒。粒。阿司匹林阿司匹林100mg+波立维波立维75mg 万爽力万爽力20mg，tid 胰岛素胰岛素+拜糖平拜糖平1月后月后 随诊随诊BP 130/70mmHg，HR 65次次/分分气短、乏力症状基本缓解气短、乏力症状基本缓解