医学脊髓损伤的护理查房培训课件.ppt

1、脊髓损伤的护理查房脊髓损伤的护理查房查房目的1234熟悉脊髓损伤的相关知识熟悉脊髓损伤的相关知识掌握脊髓损伤的护理与功能锻炼掌握脊髓损伤的护理与功能锻炼掌握脊髓损伤饮食指导掌握脊髓损伤饮食指导了解脊髓的结构及功能了解脊髓的结构及功能病史介绍 病人介绍 基本资料：患者，曾宪蓉，女性，73岁，因“突发背痛、双下肢无力伴感觉丧失4+小时”于2017年4月28日00:34急诊入院。现病史：患者于2017年4月27日于外院行“左下肢静脉激光成形术”，入院前4小时于外院病床上突发背痛、双下肢无力伴感觉丧失，症状持续存在，进行性加重，感觉丧失逐渐上升至腰部急送入我院。入院查体 生命体征：T36.5 P76次

2、/分 R20次/分 Bp112/65mmHg。神清语利，颈抵抗(-),Kernig征(-)，Brudzinski(-),高级皮层功能正常；视力、视野粗测正常，眼球各项运动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接间接对光灵敏，调解反射、辐轴反射正常，未及眼颤；双侧额纹、鼻唇沟对称；双侧闭目、示齿、鼓腮正常对称，双侧面部针刺觉正常对称；听力粗侧正常；双侧软腭上抬有力，咽反射存在，悬雍垂居中，伸舌居中；转颈、耸肩有力；右下肢肌张力减弱，双下肢肌力0级，双上肢肌力v级；左下肢术后绷带包扎未行肌张力、肌力、腱反射、病理征检查；右下肢腱反射未引出，双侧指鼻、轮替稳准。右侧病理征(-)，脑膜刺激征(-)，

3、胸4以下平面痛温觉消失，双下肢深感觉消失，双上肢深浅感觉正常。入院查体及辅助检查 内科查体:皮肤巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音；心率78次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未问及明显病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛。肝脾未及肿大，肾区无叩痛；左下肢弹力绷带包扎，左下肢远端足趾稍涨，皮温正常，尿管在位通畅。急诊平扫 :1.双侧 枕叶、顶叶脑沟密度增高，考虑蛛网膜下腔出血可能。2.颅骨未见确切异常；3.双肺多叶多段散在条索状影，斑点影，相连胸膜粘连增厚，考虑慢性感染病变；4.左肺上叶体积缩小，尖后段支气管显示欠清；5.双侧胸腔少量积液，邻近肺组织充气不良；6.纵膈见小淋巴结及钙化灶；7.心

4、影增大，主动脉壁钙化，二尖瓣及主动脉瓣区域高密度影；8.扫及腹腔积液，心电图示:房颤。诊疗计划1、绝对卧床休息，给予左下肢弹力袜使用；2、特级护理，心电监护，密切观察生命体征；3、给予弥可保、维生素B1营养神经治疗，尼膜同预防血管痉挛，氨甲环酸止血，六味能消胶囊通便等对症治疗；4、完善相关检查。定 义 脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。脊髓的结构细细的管束状神经结构，位于椎管内。全长40-45cm，相当

5、椎骨的2/3是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆锥形，以终丝终止于第一腰椎（初生儿平第三腰椎）两个两个膨大膨大颈膨大（颈5-胸2），发出神经根支配上肢；腰膨大（腰1-骶2），发出神经根支配下肢脊髓的结构六条沟六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟马尾马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终丝形成马尾脊神经脊神经脊髓自上而下共31对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：颈7、胸12、腰5、骶5、尾1脊髓的功能传导：传导：脊髓是脑与周围神经联系的桥梁，具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激功能功能反射：反射：可完成

6、一些简单的反射活动，如膝跳反射、跟腱反射等。脊髓损伤病因肿瘤肿瘤外伤外伤感染感染发育发育性性代谢性代谢性脊髓损伤脊髓损伤不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍临床特征感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍反射障碍反射障碍括约肌括约肌功能障碍功能障碍其他障碍其他障碍截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期，中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失

7、调等。感觉检查 感觉检查必查项目：感觉检查包括身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。即：0缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT无法检查。正常者两侧针刺觉和轻触觉的感觉总积分各为112.针刺觉检查常用一次性安全针。轻触觉检查用棉花。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0级。两侧感觉关键点的检查部位如下（见图）。除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者作肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。脊髓损伤水平的确定脊髓损

8、伤水平评分（ASIA美国脊髓损伤协会）姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：评定者：说明：1、感觉等级：0 缺失，1 障碍，2 正常 2、肌力采用05临床分级法 3、损害程度分级：护理问题与措施 4.28 18:00 由神内一转入我科，神志清楚，否认药物过敏史，带入尿管留置针固定在位畅，左右胸各有一红色擦痕区域，面积分别为10 x7cm,3x6cm,均已结痂，腹部有一5x4cm大小淤青，左下肢静脉血栓术后有多处淤青及出血点，予以消毒纱布覆盖。左脚趾趾端皮肤轻度浮肿，右足背外侧有一0.1x5cm查体划痕。右脚脚底有一6x6cm压红，压之不褪色,予以赛肤润涂抹，压疮评分10分，予以申报难免压疮，悬

9、挂压疮高危标识，卧气垫床，跌倒评分35分，导管评分2分，MEWS评分2分，BI评分15分，GLS评分15分，疼痛评分0分，营养筛查评分7分，DVT评分5分，为高危。护理问题与措施 1 有再出血的危险：与疾病有关 1 1:卧床休息，观察有无头痛，保持情绪稳定；2:遵医嘱使用止血药，缓解血管痉挛药物；3:保持大便通畅，使用通便药；5.7 16:00 0 3 患者暂未诉头痛，CT检查未见再出血征象。2 低效性呼吸形态：与脊髓受损平面有关 2 1:协助患者翻身拍背，震动排痰，予以雾化吸入；2:指导患者进行有效 咳嗽；5.22 15:00 0 2:患者未诉呼吸费力等情况。护理问题与措施 P3.有皮肤完整

10、性受损的危险：与长期卧床，肢体感觉障 碍有关 3.1:减轻骨突出部位受压，可在双下肢放置枕头；2:定期监控受压皮肤，定时予以翻身，更换卧位休息；3:改善全身的营养状况，做好皮肤护理，保持皮肤的清洁和干燥;4:向患者及家属详细介绍压疮的预防.5.22 10:00 0 3.患者目前未发生压疮.护理问题与措施 4.29 11:30 协助医生在无菌操作下行床旁腰椎穿刺术，穿刺于11点50顺利完成，测得暗红色血性液体流出，监测随机血糖10.5mmol/L，嘱病员去枕平卧六小时，勿抬高床头适当饮水。4.29 17:30 病员未诉头痛不适。护理问题与措施 5.3 16:53 双下肢静脉血管彩超提示：左侧大隐

11、静脉血栓形成。康复科会诊意见：左下肢抬高制动，如无禁忌可安排床旁右下肢肢体功能训练及踝足支具。5.4 15:40 病人自觉呼吸略费力，呼吸动度略大，未见三凹征，抽血结果显示患者炎症指标有所上升，结合呼吸略费力，考虑存在肺部感染可能，予以磺苄西林钠抗感染、博利康尼、普米克、沐舒坦化痰。护理问题与措施 5.4.16:00 4 有感染的危险与长期保留尿管有关 4 1：保持会阴部清洁卫生，每日尿道口护理，大小便 污染时及时清洗，动作轻柔；2:妥善固定导尿管的位置,以防尿液逆流引起 感染；3:多饮水，促进小便排泄。5.15 12:00 0 4:病员体温正常，引流小便黄色清亮，尿培养均未见感染指标。护理问

12、题与措施 5.3 15:30 5 焦虑：与对疾病的知识缺乏、担心预后有关 5 1:耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰，2:保持良好的情志，增强患者的信心；3:积极开导关心病员，避免思想走入极端。5.22 16:00 0 5 :患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理护理问题与措施 5.5 10:14 患者神经电生理结果提示周围神经、神经根、脊髓后索损害，目前病情疑难，于今日行全科疑难病例讨论。修正论断：定位诊断：1、胸5脊髓平面 2、脑膜。定性诊断：脑及脊髓蛛网膜下腔出血。5.23 16:00 病员转康复科继续治疗。进行如下健康教育，予以肢体功能锻炼。康复治疗 脊髓损伤是一种严重的致残性

13、损伤，康复应早期介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。康复目标：维持和增强残存的肌力维持和增强残存的肌力预防关节挛缩和肌肉萎缩预防关节挛缩和肌肉萎缩预防肺部感染预防肺部感染预防压疮形成预防压疮形成主动运动训练主动运动训练肢体被动运动肢体被动运动加强呼吸训练加强呼吸训练保持正常体位保持正常体位 正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现废用性肌萎缩，护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合，提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动：（1）按摩肌肉，为使肌肉韧带营养得到改善，用手指或手掌进行轻柔

14、按摩患者肢体的远端和近端，每日3次，每次10分钟。做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、内翻、外翻，膝关节的屈伸。运动时禁忌过度牵伸松驰的肌肉，嘱患者有意识的用力，促进周围神经功能的恢复，促进血液循环,使瘫痪的肌肉收缩（2）进行瘫痪肢体的被动运动。髋关节练习伸直.外展活动，防止发生屈曲.内收.内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂，影响行走功能，以上功能锻炼应每日3-4次，每次15-20分钟。（3）进行健肢的主动运动，可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸背部肌肉；健康教育:肢体功能锻炼健康教育:肢体功能锻炼（）病情允许时在床上练习坐起，逐渐过度到借用辅助工

15、具下地站立行走，指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤，自己放便器大小便等，通过锻炼使患者逐渐恢复生活自理能力。（5）鼓励病人进行四肢主动活动和被动活动，如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球或毛巾的训练以及手指的各种动作；（6）鼓励病人在病情允许情况下进行力所能及的自主活动，如饮食、穿衣、洗漱、移动、颈部活动、深呼吸、健肢帮患肢活动等。（7）可配合中医康复技术，如：电针疗法、局部推拿按摩疗法等进行康复锻炼。被动活动被动活动主动活动主动活动膝关节的屈伸活动膝关节的屈伸活动饮食指导 1、饮食原则：以高纤维、低盐低脂、低胆固醇饮食为主，忌辛辣刺激、肥甘厚腻之品。2、饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。3、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、水果与足够水分。加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素、易消化的食物，补充丧失的能量，以加强营养，预防便秘。4、摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基，如维他命A、C、E、矿物质硒等，以达到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。5、脊髓损伤后，因交感神经功能下降，胃肠蠕动减慢，易发生腹胀，应少吃甜食和易产气食物，以免腹胀。如长时间卧床，应限制使用含钙食物，预防泌尿系结石。谢谢聆听