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1、糖尿病医糖尿病医学知识宣学知识宣讲材料讲材料第五节 糖尿病Diabetes mellitus教学目标教学目标掌握：糖尿病的概念，临床表现、常见护理诊断、护理措施熟悉：糖尿病分型、病因和发病机制、辅助检查、处理要点。了解：糖尿病的病理生理。一、概一、概 述述（一）主要发病机制（一）主要发病机制胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素利用不足外周组织胰岛素利用不足（二）主要病理生理（二）主要病理生理胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷外周组织胰岛素利用不足外周组织胰岛素利用不足饥饿的细胞饥饿的细胞高血糖高血糖（三）定（三）定 义义 糖尿病糖尿病 是一组代谢病，主要是由于是一组代谢病，主要是由于胰岛素分泌

2、缺陷和胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷，或胰岛素作用缺陷，所引起的糖、蛋白、脂肪、水和电解质等所引起的糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。一系列代谢紊乱综合征。胰岛素分泌缺陷和胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷或胰岛素作用缺陷代谢紊乱综合征代谢紊乱综合征 临床以临床以高血糖高血糖为主要特征，为主要特征，久病可引起多个系统损害。久病可引起多个系统损害。（四）流行病学（四）流行病学 是导致死亡的第三位原因是导致死亡的第三位原因 是导致非创伤性截肢、成人失明和终末期是导致非创伤性截肢、成人失明和终末期肾衰的主要原因肾衰的主要原因 每天新发病例每天新发病例 2200 2200 每年用于

3、与糖尿病相关的费用高达每年用于与糖尿病相关的费用高达$1 000 000 000$1 000 000 000 发病率发病率6.3%6.3%美国美国 （四）流行病学（四）流行病学发病率逐年上升发病率逐年上升1980年年 0.67 1994年年 2.532007年年 5.0 患病率逐年上升患病率逐年上升1978年年 0.61990年年 1.22000年年 2.4中国中国（四）流行病学（四）流行病学三个三千万三个三千万发病人数居世界第二发病人数居世界第二2010年将成为糖尿病发病年将成为糖尿病发病的高峰地区的高峰地区中国中国（五）糖尿病分型（五）糖尿病分型 1 1型糖尿病型糖尿病 type 1 DM

4、 type 1 DM 2 2型糖尿病型糖尿病 type 2 DM type 2 DM 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 GDM GDM 其他类型其他类型指在妊娠过程中初次发现的任何指在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。程度的糖耐量异常。指目前病因已经明确的继指目前病因已经明确的继发性糖尿病。发性糖尿病。1 1型糖尿病（型糖尿病（T1DMT1DM）自身免疫反应自身免疫反应免疫学异常免疫学异常胰岛胰岛细胞破坏细胞破坏胰岛素绝对不足胰岛素绝对不足病病因因与与发发病病机机制制遗传学易感性遗传学易感性2 2型糖尿病（型糖尿病（T2DMT2DM）病病因因与与发发病病机机制制遗传易感性、环境因素遗传易感性、

5、环境因素胰岛素抵抗胰岛素抵抗细胞功能缺陷细胞功能缺陷临床糖尿病临床糖尿病Insulin resistanceInsulin resistance，IR IR 是是指机体对一定量的胰岛素的指机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水生物学反应低于预计正常水平的一种现象平的一种现象糖耐量降低（糖耐量降低（IGTIGT）空腹血糖调节受损（空腹血糖调节受损（IFGIFG）二、评估与判断二、评估与判断 是否高危人群？是否高危人群？有无糖尿病的有无糖尿病的临床表现临床表现？主要检查有无异常？主要检查有无异常？是否可确诊为糖尿病？是否可确诊为糖尿病？如有糖尿病是何类型？如有糖尿病是何类型？（一）高危人群

6、（一）高危人群 年龄年龄 肥胖肥胖 家族史家族史 缺乏运动缺乏运动 代谢综合症代谢综合症 巨大儿生产史巨大儿生产史 紧张与压力紧张与压力 不良生活方式不良生活方式 其他：人种；糖尿病病史其他：人种；糖尿病病史4545岁以上岁以上超过标准体重超过标准体重2020以上以上高胰岛素血症高胰岛素血症高血脂高血脂高血压高血压高血糖高血糖高尿酸高尿酸高血粘高血粘高体重高体重（二）临床表现（二）临床表现典型症状典型症状并发症并发症典型症状典型症状临床表现临床表现三多三多一少一少代谢紊乱综合征代谢紊乱综合征多尿、多饮、多多尿、多饮、多食食体重减轻体重减轻皮肤瘙痒皮肤瘙痒其他症状其他症状并发症并发症临床表现临床

7、表现 并发症并发症急性并发症急性并发症慢性并发症慢性并发症1 1、急性并发症、急性并发症临床表现临床表现 并发症并发症感染感染昏迷昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷（diabetic ketoacidosis，DKA)高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷（hyperosmolar nonketotic diabeticcoma）低血糖昏迷低血糖昏迷皮肤化脓性感染、真菌感染皮肤化脓性感染、真菌感染肺结核肺结核泌尿系统感染泌尿系统感染（肾盂肾炎、膀胱炎肾盂肾炎、膀胱炎）2 2、慢性并发症、慢性并发症临床表现临床表现 并发症并发症血管损害血管损害 神经神经 损害损害 大血管病变大血

8、管病变 微血管病变微血管病变 动脉粥样硬化动脉粥样硬化心、脑心、脑周围神经病变周围神经病变 自主神经病变自主神经病变 足足肾、眼肾、眼注意事项注意事项结合高危人群，把握两结合高危人群，把握两大块表现大块表现起病形式多样起病形式多样临床表现多样临床表现多样临床表现临床表现 （三）主要检查（三）主要检查 血糖血糖 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA(HbA1 1c)c)尿糖尿糖 尿酮尿酮 胰岛素及胰岛素及C C肽肽血血 糖（糖（mmol/L)mmol/L)主要检查主要检查正常正常 7.8达标达标11.17.0糖耐量异常糖耐量异常随机血糖随机血糖空腹血糖空腹血糖 3.96.0FPG2hPG7.711.

9、1糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbAGHbA1 1)正常值正常值 6%糖尿病糖尿病7.5%主要检查主要检查尿尿 糖糖主要检查主要检查注意：注意：假阳性假阳性 留尿方法留尿方法 段次段次 任意任意 24h假阴性假阴性血浆胰岛素和血浆胰岛素和C C肽测定肽测定主要检查主要检查空腹空腹胰岛素胰岛素5 524mU/L24mU/LC C肽肽400pmol/L400pmol/L口腹葡萄糖口腹葡萄糖胰岛素胰岛素5 51010倍倍C C肽肽5 56 6倍倍（四）诊断标准（四）诊断标准血糖血糖临床表现临床表现 血糖值达标血糖值达标糖糖尿尿病病的的临临床床表表现现有有无无达标达标糖尿病糖尿病葡萄糖耐量试验葡萄糖

10、耐量试验糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病（血糖重复达标血糖重复达标）未达标未达标葡萄糖耐量实验葡萄糖耐量实验(OGTTOGTT)适应证适应证葡萄糖耐量异常者葡萄糖耐量异常者有糖尿病的症状而血糖值正常者有糖尿病的症状而血糖值正常者1.清晨采集空腹清晨采集空腹血标本测血糖血标本测血糖2.75g葡萄糖葡萄糖+250ml水，水，5min内饮尽内饮尽2h禁食禁食1016h1016h3.再次采集血再次采集血标本测血糖标本测血糖11.1mmol/L糖尿病糖尿病(五五)分分 型型发病年龄发病年龄 儿童多见儿童多见 高峰在高峰在6060岁左右岁左右 症症 状状 典型典型 不典型，多为缓起不典型，多为缓起 酮酮 症症 常

11、见常见 罕见罕见 胰岛素依赖胰岛素依赖 100%100%依赖性依赖性 无依赖性无依赖性1 1型型2 2型型三、病人管理三、病人管理糖尿病糖尿病“五驾马车五驾马车”（一）饮（一）饮 食食基础治疗基础治疗原则：原则：*总热量控制总热量控制 *分配比例适当分配比例适当 *食物选择正确食物选择正确1 1、总热量控制、总热量控制饮食疗法饮食疗法 计算每日热量需求计算每日热量需求热量计算公式热量计算公式 每日热量需求（每日热量需求（kcalkcal）=热量常数热量常数标准体重标准体重热量常数（千卡热量常数（千卡/kg/kg体重体重/d d）饮食疗法饮食疗法 休息休息 25 253030 轻体力劳动轻体力劳

12、动 30 303535 中等体力劳动中等体力劳动 35 354040 重体力劳动重体力劳动 40402 2、分配比例适当、分配比例适当饮食疗法饮食疗法每日热量分配每日热量分配1/5,2/5,2/51/5,2/5,2/51/3,1/3,1/31/3,1/3,1/32 2、分配比例适当、分配比例适当饮食疗法饮食疗法每餐热量分配每餐热量分配6070%碳水碳水化合物化合物1015%蛋白质蛋白质1525%脂肪脂肪3 3、食物选择正确、食物选择正确饮食疗法饮食疗法 限制总热量，各营养素分配比例合适限制总热量，各营养素分配比例合适“二高二高”（高碳水化合物、高粗纤维）（高碳水化合物、高粗纤维）“四低四低”（

13、低糖、低盐、低脂、低胆固醇）（低糖、低盐、低脂、低胆固醇）“一平一平”（蛋白质平衡）（蛋白质平衡）4 4、其他、其他禁烟限酒定时定量进食饮食平衡控制甜食适量水果监测体重饮食疗法饮食疗法（二）、运动疗法（二）、运动疗法适应症2型糖尿病（尤其伴肥胖）病情基本得到控制的1型糖尿病禁忌症微血管病变者严重心脑血管疾病者其他疾病活动期（结核）（二）、运动疗法（二）、运动疗法 注意事项注意事项*贵在坚持贵在坚持*因人而异因人而异*有氧运动有氧运动*预防低血糖预防低血糖心率：心率：170-170-年龄年龄*餐后一小时后运动餐后一小时后运动*携带保健卡、糖类携带保健卡、糖类*胰岛素宜注射于腹胰岛素宜注射于腹部部

14、（三）药物治疗（三）药物治疗口服降糖药口服降糖药胰岛素胰岛素口服药口服药药物治疗药物治疗胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 磺脲类磺脲类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 双胍类与噻唑烷二酮类双胍类与噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂1 1、磺脲类、磺脲类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂药物治疗药物治疗机制：刺激胰岛细胞分泌胰岛素副作用副作用:低血糖低血糖适应证适应证:2 2型型DMDM服药时间服药时间：餐前餐前30min30min1 1、磺脲类、磺脲类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂药物治疗药物治疗常用制剂：常用制剂：一代：一代：D860D860二代：格列苯脲、格列奇特、二代：格列苯脲、格列奇特、格列吡嗪、格列

15、喹酮格列吡嗪、格列喹酮三代：格列美脲三代：格列美脲1 1、磺脲类、磺脲类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂药物治疗药物治疗禁忌证禁忌证:1 1型型DMDM 2 2型伴严重并发症型伴严重并发症 应激等应激等肝肾功异常肝肾功异常 2 2、双胍类、双胍类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂药物治疗药物治疗机制：促进外周组织利用葡萄糖；降低肝糖生成率副作用副作用:口中金属味口中金属味 胃肠道反应胃肠道反应 优优 点点:仅降血糖、不仅降血糖、不 发生低血糖发生低血糖 适应证适应证:2 2型及型及1 1型型DMDM2 2、双胍类、双胍类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂药物治疗药物治疗禁忌证禁忌证:溃疡（尤其活动性出血时）溃疡（尤其

16、活动性出血时）肾功不全肾功不全 酮症酮症 肝功异常肝功异常 体内低氧状态等体内低氧状态等服药时间服药时间：餐后或用餐时餐后或用餐时2 2、双胍类、双胍类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂制制 剂剂：二甲双胍（迪化糖锭、二甲双胍（迪化糖锭、美迪美迪 康、降糖片、格华止）康、降糖片、格华止）降糖灵（苯乙双胍）降糖灵（苯乙双胍）药物治疗药物治疗3 3、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂药物治疗药物治疗机制：小肠吸收葡萄糖降低机制：小肠吸收葡萄糖降低副作用副作用:腹胀、腹泻腹胀、腹泻 优优 点点:降低餐后高血糖降低餐后高血糖 适应证适应证:2 2型及型及1 1型型DMDM3 3、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂禁忌证：禁忌证：肠

17、道炎症（溃结等）肠道炎症（溃结等）慢性腹泻慢性腹泻 肝功异常肝功异常 不能用于不能用于1818岁以下病人岁以下病人 孕期及哺乳期禁用孕期及哺乳期禁用 药物治疗药物治疗服药时间服药时间：进食第一口后进食第一口后3 3、糖苷酶抑制、糖苷酶抑制 制制 剂：剂：拜糖平（阿卡波糖）拜糖平（阿卡波糖）倍欣（伏格列波糖）倍欣（伏格列波糖）药物治疗药物治疗胰岛素胰岛素药物治疗药物治疗19651965年年9 9月月1717号，号，我国在世界上第一次人工合成了胰岛素！我国在世界上第一次人工合成了胰岛素！胰岛素胰岛素药物治疗药物治疗 来来 源源:动物（牛、猪、鱼）动物（牛、猪、鱼）生物合成生物合成 基因工程：诺和灵

18、、优泌林基因工程：诺和灵、优泌林 胰岛素胰岛素药物治疗药物治疗制制 剂：剂：短效短效 中效中效 长效长效胰岛素笔胰岛素笔胰岛素泵胰岛素泵胰岛素胰岛素药物治疗药物治疗 1 1型型DMDM 2 2型型DMDM伴急性并发症伴急性并发症 应激、手术等应激、手术等 药物失效药物失效 GDM GDM 继发性继发性DMDM 适应症胰岛素胰岛素 治疗原则治疗原则模拟生理情况模拟生理情况小剂量开始小剂量开始逐步加量逐步加量药物治疗药物治疗胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式正常人正常人(n=14)(n=14)2 2型糖尿病型糖尿病(n=16)(n=16)800800700700600600500500400400300

19、300200200100100胰岛素分泌胰岛素分泌(pmol/min)(pmol/min)6a.m.6a.m.10a.m.10a.m.2p.m.2p.m.6p.m.6p.m.10p.m.10p.m.2a.m.2a.m.6a.m.6a.m.Polonsky KS,et al:N Engl J Med,1988Polonsky KS,et al:N Engl J Med,1988时间时间胰岛素胰岛素药物治疗药物治疗三角肌三角肌大腿肌大腿肌腹部腹部胰岛素胰岛素药物治疗药物治疗胰岛素的存贮胰岛素的存贮有效期有效期开瓶后不超过开瓶后不超过30d30d不能过冷过热不能过冷过热有备用药有备用药胰岛素胰岛素药

20、物治疗药物治疗副副作作用用低血糖低血糖过敏过敏屈光改变屈光改变胰岛素耐药性胰岛素耐药性局部反应局部反应(四四)监测监测监测血糖监测血糖监测并发症监测并发症监控监控ABCsABCs监测血糖监测血糖监测监测指导治疗方案指导治疗方案及时发现高、及时发现高、低血糖等异常情况低血糖等异常情况意义监测血糖监测血糖血糖控制目标空腹非空腹GHbA1c理想4.4-6.14.4-8.07.010.08.0监测监测监测血糖监测血糖 注射胰岛素者注射胰岛素者:24:24次次/d/d 口腹降糖药口腹降糖药:23:23次次/w/w 疑有异常时疑有异常时,随时监测随时监测 改变用药改变用药,运动运动,应激应激,疾病时疾病时

21、加强监测加强监测监测监测监测时机监测血糖监测血糖监测血糖方法医院自我监测 血糖仪监测监测监测并发症监测并发症低血糖预防感染糖尿病足糖尿病眼病监测监测监控监控ABCsABCs监测监测糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（GHbA1cGHbA1c）7%7%血压（血压（Blood pressureBlood pressure）130/80(mmHg)130/80(mmHg)血胆固醇（血胆固醇（CholesterolCholesterol）100(mmol/L)33.3mmol/L33.3mmol/L血钠血钠145mmol/L145mmol/L血浆渗透压血浆渗透压350mmol/L350mmol/L尿酮体阴性或

22、弱阳性尿酮体阴性或弱阳性临床表现临床表现 并发症并发症高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 hyperosmolar nonketotic diabetic coma处理处理补液补液小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗消除诱因消除诱因治疗并发症治疗并发症临床表现临床表现 并发症并发症低血糖昏迷低血糖昏迷 诱因诱因进食过少、不足进食过少、不足用药过量、过早用药过量、过早运动过量运动过量 症状症状心悸、饥饿感、出冷汗、心悸、饥饿感、出冷汗、浑身无力、意识模糊、昏迷浑身无力、意识模糊、昏迷临床表现临床表现 并发症并发症低血糖昏迷低血糖昏迷 处理处理轻者：进食甜食，口服糖溶液轻者：进食甜食，口服糖溶液重者：静注或静滴糖水重者：静注或静滴糖水临床表现临床表现 并发症并发症