医学糖皮质激素治疗肾脏疾病课件.ppt
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- 医学 糖皮质激素 治疗 肾脏 疾病 课件
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1、糖皮质激素在肾内科的应用糖皮质激素治疗肾脏病专家共识解读郑大一附院肾内科刘章锁内容提纲糖皮质激素的作用机制 糖皮质激素:隶属于肾上腺皮质激素,由肾上腺皮质束状带合成和分泌,其代表为皮质醇。正常人每天皮质醇的分泌量约为20mg,具有24小时的生物节律,凌晨血浆内浓度最低,随后升高,上午8点左右浓度最高。糖皮质激素典型的21个碳原子的固醇结构糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制 基因调控途径(经典途径)直接途径:糖皮质激素-受体复合物(GC-cGR)可直接调节基因转录。间接途径:通过与其他核转录因子(如NF-kB)等的相互作用,发挥抗炎和免疫抑制作用。糖皮质激素的作用机制直接途径间接途径糖皮质
2、激素的作用机制糖皮质激素的作用机制 GC-GR复合物介导的非基因作用:大剂量(200mg泼尼松)时通过HSP90、eNOS发挥作用,数秒至数分钟即发挥抗炎和免疫抑制的作用,是糖皮质激素冲击治疗的可能机制。细胞膜受体(mGR)介导的生化效应:通过第二信使发挥作用,在冲击治疗时阻断免疫细胞的活化,维持脂膜的功能。大剂量糖皮质激素与低亲和力受体:病理条件下高亲和力受体减少。内容提纲糖皮质激素临床应用的注意事项糖皮质激素的生理作用物质代谢:糖代谢:开源节流,升高血糖 蛋白质代谢:促进蛋白质分解,抑制蛋白质合成 脂肪代谢:促进脂肪分解,抑制脂肪合成 水、电解质代谢:降低入球小动脉阻力,增加肾小球率过滤,
3、有利水的排出;较弱的盐皮质激素作用,保钠排钾;减少肾小管对P的重吸收,增加尿P的排出糖皮质激素临床应用的注意事项糖皮质激素的生理作用 血液系统:刺激骨髓造血功能、动员边缘池中的中性粒细胞 循环系统:允许作用,升高血压;降低毛细血管通透性,维持血容量 参与应激反应:提高机体的耐受性和生存能力 其他:促进胎儿肺表面活性物质的生成糖皮质激素临床应用的注意事项糖皮质激素的药理作用 抗炎作用:基因调节途径、GC-GR复合物介导的非基因作用 免疫抑制作用:在免疫过程的反应期、增殖分化期、效应期均有作用 抗休克:强心扩血管、稳定脂膜、提高机体耐受力糖皮质激素的药理作用:免疫抑制糖皮质激素临床应用的注意事项糖
4、皮质激素的副作用糖皮质激素临床应用的注意事项一般不使用糖皮质激素:活动性溃疡、消化道大出血、新近接受胃肠吻合术应严格掌握适应证、密切随访:严重感染、严重骨质疏松、严重糖尿病、严重高血压、精神病、青光眼、病毒性肝炎欣快欣快(有时出现抑制或精神症状及情绪不稳定)诱发加重溃疡诱发加重溃疡胰腺炎胰腺炎糖皮质激素的应用方式:药物种类的选择:药代、药效学特点 给药方式的选择:口服、静脉 给药间隔的选择:每日多次、每日单次、隔日单次糖皮质激素临床应用的注意事项糖皮质激素药物种类的选择药代学特点糖皮质激素临床应用的注意事项不同种类糖皮质激素激素的特点比较不同种类糖皮质激素激素的特点比较类别药物抗炎强度糖皮质激
5、素作用盐皮质激素作用血浆半衰期(min)与受体亲和力HPA轴抑制作用HPA轴抑制时间(d)短效氢化可的松1119010011.25-1.5中效泼尼松440.860541.25-1.5泼尼松龙440.820022041.25-1.5甲泼尼龙550.5180119051.25-1.5长效倍他米松2520-300100-300710503.25地塞米松2520-300100-300540502.75糖皮质激素药物种类的选择药效学特点 糖皮质激素的基本结构为21个碳原子的固醇结构,构效关系十分密切糖皮质激素临床应用的注意事项糖皮质激素的构效特征糖皮质激素的构效特征结构(效应)泼尼松泼尼松龙甲泼尼龙地塞
6、米松氢化可的松C1=C2双键(糖皮质激素作用增强、盐皮质激素作用减弱,抗炎作用增强)C6甲基化(亲脂性增加,组织渗透性提高)C11羟基化(活性形式,无需肝脏转化)C4氟化(抗炎活性增强,HPA抑制性增加,肌肉毒性增加)糖皮质激素药物种类的选择药效学特点糖皮质激素临床应用的注意事项不同种类糖皮质激素激素抗炎效能与免疫抑制效能比较不同种类糖皮质激素激素抗炎效能与免疫抑制效能比较药物免疫抑制效能抗炎效能氢化可的松11可的松00.8泼尼松04.0泼尼松龙0.64.0甲泼尼龙115.0地塞米松2.225免疫抑制效能:甲泼尼龙地塞米松氢化可的松泼尼松龙泼尼松=可的松抗炎效能:地塞米松甲泼尼龙泼尼松=泼尼松
7、龙氢化可的松可的松Int.J.Immunopharmac,Vol 9,No.4,469-473,1987糖皮质激素给药方式的选择 严重水肿:口服片剂吸收差,宜选用组织渗透性较强的药物静脉应用 肝功能异常:使用活性形式药物,减轻肝脏负担 糖皮质激素临床应用的注意事项糖皮质激素给药间隔的选择:Dr A Clement Systemic Corticosteroid Therapy 糖皮质激素临床应用的注意事项例:体重60kg的病人用甲泼尼龙的剂量为0.8mg/kg/d3次/天16mg稳定期1次/天48mgmg甲强龙48403224168逐步减少到24mg/天每隔一天,早晨给药一次,从48mg甲泼尼
8、龙减至0mg0 1 2 3 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 周 诱导缓解糖皮质激素给药间隔的选择 晨起8-9时顿服不易抑制垂体-下丘脑-肾上腺轴 糖皮质激素临床应用的注意事项内源性糖皮质激素昼夜节律内容提纲糖皮质激素在肾内科的应用原发性肾小球疾病微小病变病 治疗效果好,但随患者年龄增加,糖皮质激素的有效率有下降趋势。儿童MCD-NS患者 泼尼松60mg/m2/d或甲泼尼龙48mg/m2/d治疗4-6周 (90%患者可完全缓解)隔日泼尼松40mg/m2或甲泼尼龙32mg/m2 标准疗程为8周,但停药后复发率高,可延长维持用药治疗时间。隔日疗法治疗4周后,每月减少
9、隔日剂量的25%,总疗程6个月以上,可减少复发。糖皮质激素的适应证原发性肾小球疾病微小病变病成人MCD-NS患者:单用激素有效 泼尼松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d (60%患者8周缓解,15%-20%患者12-16周缓解)缓解2周后每2周减去原剂量的5%-10%每日或隔日5-10mg泼尼松或4-8mg甲泼尼龙维持 根据并请选择疗程,一般总疗程不短于4-6个月糖皮质激素的适应证原发性肾小球疾病局灶阶段性肾小球硬化症 对激素反应差,顶端型单用激素或有效,其他各型单用激素多无效。治疗方案参照微小病变病,但需延长维持治疗时间。特发性膜性肾病 40%-50%病变呈良性进展,25%有自愈
10、倾向,25%进展至ESRD。期单用激素或有效,期以后单用激素常无效。表现为严重肾病综合征(尿蛋白4g/d)、肾功能减退时应用激素。起始泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d,缓解后酌情减量维持,总疗程至少6-12个月。膜增生性肾小球肾炎 单用激素无效 糖皮质激素的适应证原发性肾小球疾病IgA肾病单纯性镜下血尿 不主张激素治疗肾功能明显减退,病理表现为重度慢性硬化性病变 不建议激素治疗尿蛋白定量1.0g/d 尚无足够证据证明糖皮质激素治疗有效1.0g/d尿蛋白定量 3.5g/d 肾功能正常者,可应用激素,肾功能减退肾病理为活动性、增殖性病变为主时,可考虑激素联合
11、免疫抑制剂。泼尼松0.5-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.4-0.8mg/kg/d,6-8周后减量,5-10mg维持,总疗程至少6个月或更长。糖皮质激素的适应证原发性肾小球疾病IgA肾病尿蛋白定量3.5g/d 病理表现轻微者,治疗同MCD。严重的小球硬化、间质纤维化时,激素疗效差,如用药后无效,应据病情及时减量停药。急进性肾炎 治疗同急进型肾炎,甲泼尼龙0.5-1.0g/d冲击3天,据病情可重复1-2个疗程,然后给予泼尼松0.6-1.0mg/kg/d或甲泼尼龙0.5-0.8mg/kg/d,总疗程至少6个月或更长。糖皮质激素的适应证原发性肾小球疾病新月体肾炎型:抗GBM型 足量糖皮质激素泼尼松
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