医学病案消渴痹证培训课件.ppt

1、病案消渴病案消渴痹证痹证医生：医生：那里不舒服？那里不舒服？病人：病人：我一到冬天就怕冷得要命，这不，刚刚有点降温就受不了，我一到冬天就怕冷得要命，这不，刚刚有点降温就受不了，我想吃中药调理调理。我想吃中药调理调理。医生：医生：有没有发热？有没有发热？病人：病人：没有。没有。例例1 1 某女，某女，3939岁，干部。就诊时间：岁，干部。就诊时间：20092009年年1010月月1919日。日。（一中年女性步入诊室，观其形体微胖，面色淡白，精神欠振。）（一中年女性步入诊室，观其形体微胖，面色淡白，精神欠振。）思路：思路：患者只怕冷不怕热，为但寒不热，多见于寒证。然怕冷有患者只怕冷不怕热，为但寒不

2、热，多见于寒证。然怕冷有恶寒和畏寒恶寒和畏寒 之分，当鉴别之。之分，当鉴别之。医生：医生：怕冷多穿点衣服或在空调房间里会不会好一点？怕冷多穿点衣服或在空调房间里会不会好一点？病人：病人：那当然好多了，所以你看我衣服穿得比别人都多。那当然好多了，所以你看我衣服穿得比别人都多。医生：医生：有多长时间啦？有多长时间啦？病人：病人：三年了，生完小孩以后就这样，年年如此。三年了，生完小孩以后就这样，年年如此。思路：思路：久病多虚，且表现为畏寒，病起于易体虚的产后，久病多虚，且表现为畏寒，病起于易体虚的产后，故考虑以虚证的可能性为大。但还是要进一步诊察询问。故考虑以虚证的可能性为大。但还是要进一步诊察询问

3、。医生：医生：平时身体怎么样？平时身体怎么样？病人：病人：不行呀，老是觉得体力不济的样子，经常头晕，做点事不行呀，老是觉得体力不济的样子，经常头晕，做点事 就感觉累得不行，有时话也不想多说。就感觉累得不行，有时话也不想多说。思路：思路：神疲乏力、少气懒言与气虚、身体机能低下有关。神疲乏力、少气懒言与气虚、身体机能低下有关。病人：病人：坐着不动还好，但稍微动一动就会觉得汗出得挺多，衣坐着不动还好，但稍微动一动就会觉得汗出得挺多，衣服都有点湿，这时就会感觉更冷了，所以我衣服是每天都要换。服都有点湿，这时就会感觉更冷了，所以我衣服是每天都要换。思路：思路：自汗，多见于气虚、阳虚证。阳虚证多是在气虚证

4、的基自汗，多见于气虚、阳虚证。阳虚证多是在气虚证的基础上发展起来的，上症结合患者怕冷的症状，故考虑其属阳虚础上发展起来的，上症结合患者怕冷的症状，故考虑其属阳虚证的可能性较大。证的可能性较大。医生：医生：把舌头伸出来我看看。把舌头伸出来我看看。望舌所见：舌质淡胖，边有齿印，苔白滑。望舌所见：舌质淡胖，边有齿印，苔白滑。同时切诊所得：肌肤手足俱冷，脉沉迟无力。同时切诊所得：肌肤手足俱冷，脉沉迟无力。思路：思路：舌脉提示阳气不足，水饮内停。阳虚证临床主要有心阳舌脉提示阳气不足，水饮内停。阳虚证临床主要有心阳虚、脾阳虚和肾阳虚的不同，当辨明病变脏腑所在。虚、脾阳虚和肾阳虚的不同，当辨明病变脏腑所在。

5、医生：医生：其他还有什么不舒服？其他还有什么不舒服？病人：病人：还有腰部老是酸冷酸冷的，来月经时更加明显，膝盖也酸、还有腰部老是酸冷酸冷的，来月经时更加明显，膝盖也酸、没劲，还有小肚子也怕冷。没劲，还有小肚子也怕冷。思路：思路：腰膝酸冷，与肾阳虚的关系较为密切。患者提到月经和小腰膝酸冷，与肾阳虚的关系较为密切。患者提到月经和小 腹冷，当围绕这两个症状详细询问。腹冷，当围绕这两个症状详细询问。医生：医生：月经正常吗？什么颜色？月经正常吗？什么颜色？病人：病人：经常推后，量还少。淡红色的，不过有时有紫血块。来的经常推后，量还少。淡红色的，不过有时有紫血块。来的 时候小肚子又冷又痛的，得拿个热水袋焐

6、着才舒服一点。时候小肚子又冷又痛的，得拿个热水袋焐着才舒服一点。思路：思路：月经后期，量少色淡，小腹冷痛，提示阳虚寒凝，气血不月经后期，量少色淡，小腹冷痛，提示阳虚寒凝，气血不 畅，冲任不充，血海不能按时满溢；紫血块与阳虚寒凝血畅，冲任不充，血海不能按时满溢；紫血块与阳虚寒凝血 瘀有关。瘀有关。医生：医生：不来月经时小肚子也冷吗？不来月经时小肚子也冷吗？病人：病人：是的，经常怕冷，还时不时会痛，我有个小热水袋是经常是的，经常怕冷，还时不时会痛，我有个小热水袋是经常随身带的，不舒服时焐一下会好点。随身带的，不舒服时焐一下会好点。医生：医生：痛的厉害不厉害？痛的厉害不厉害？病人：病人：不厉害，隐隐

7、的。不厉害，隐隐的。思路：思路：小腹隐隐冷痛，得温痛减，为虚寒腹痛的特点。小腹隐隐冷痛，得温痛减，为虚寒腹痛的特点。医生：医生：吃饭怎么样？吃饭怎么样？病人：病人：胃口不是太好，平常就是吃得比较少也容易肚子胀。胃口不是太好，平常就是吃得比较少也容易肚子胀。思路：思路：食少腹胀，为脾失健运的表现，结合怕冷、腹部隐隐冷痛食少腹胀，为脾失健运的表现，结合怕冷、腹部隐隐冷痛的表现，考虑亦有脾阳虚证。的表现，考虑亦有脾阳虚证。医生：医生：大便好不好？大便好不好？病人：病人：不好，经常会拉肚子，特别是肚子痛时往往会拉肚子，不好，经常会拉肚子，特别是肚子痛时往往会拉肚子，有时一天要两三次，大便里还常常有不消

8、化的东西。有时一天要两三次，大便里还常常有不消化的东西。思路：思路：脾阳虚不能腐熟水谷则便溏，完谷不化。脾阳虚不能腐熟水谷则便溏，完谷不化。医生：医生：小便怎么样？小便怎么样？病人：病人：小便比较多，特别是晚上，要起来好几次。小便比较多，特别是晚上，要起来好几次。医生：医生：临睡前水喝得多不多？临睡前水喝得多不多？病人：病人：不多，我一天不喝水都不觉得口干，平时水喝的不是很多。不多，我一天不喝水都不觉得口干，平时水喝的不是很多。思路：思路：口淡不渴，小便清长，夜尿频多，与肾阳虚温化无力有关。口淡不渴，小便清长，夜尿频多，与肾阳虚温化无力有关。医生：医生：平时脸和脚肿不肿？平时脸和脚肿不肿？病人

9、：病人：不肿。不肿。（检查：面部及下肢未见浮肿。）（检查：面部及下肢未见浮肿。）思路：思路：肾阳虚加重可致水停泛溢肌肤，而出现面肢浮肿。肾阳虚加重可致水停泛溢肌肤，而出现面肢浮肿。病案记录病案记录 主诉：畏寒肢冷主诉：畏寒肢冷3 3年，伴腰膝酸冷、大便易溏。年，伴腰膝酸冷、大便易溏。患者三年前于产后出现畏寒肢冷，秋冬尤甚，得温可缓。患者三年前于产后出现畏寒肢冷，秋冬尤甚，得温可缓。刻诊：刻诊：形寒肢冷，肌肤手足俱冷，腰膝酸冷，面色淡白，神疲乏力，形寒肢冷，肌肤手足俱冷，腰膝酸冷，面色淡白，神疲乏力，头晕，动则自汗，伴小腹冷痛，食少，食后腹胀，大便溏薄，完谷头晕，动则自汗，伴小腹冷痛，食少，食后

10、腹胀，大便溏薄，完谷不化，口淡不渴，小便清长，夜尿频多，月经后期，量少色淡，有不化，口淡不渴，小便清长，夜尿频多，月经后期，量少色淡，有时色暗有血块，经行小腹冷痛加剧，得温痛减，舌质淡胖，边有齿时色暗有血块，经行小腹冷痛加剧，得温痛减，舌质淡胖，边有齿印，苔薄滑，脉沉迟无力。印，苔薄滑，脉沉迟无力。中医辨证中医辨证：脾肾阳虚证脾肾阳虚证 治治 疗疗：温补脾肾，祛寒止泻温补脾肾，祛寒止泻 方方 剂剂:金匮肾气丸合附子理中丸加减。金匮肾气丸合附子理中丸加减。金匮肾气丸：附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻金匮肾气丸：附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻附子理中丸：炮附子

11、、人参、白术、炮姜、甘草附子理中丸：炮附子、人参、白术、炮姜、甘草 患者三年前因产后体虚，阳气受损，温煦失职，故出现畏寒肢冷；患者三年前因产后体虚，阳气受损，温煦失职，故出现畏寒肢冷；秋冬天气寒冷，阳气更伤，故冷感加重；秋冬天气寒冷，阳气更伤，故冷感加重；温能助阳，使阳气暂时恢复，故得温可缓；温能助阳，使阳气暂时恢复，故得温可缓；腰为肾之府，肾阳虚温煦失职，故肌肤手足不温，腰膝酸冷；腰为肾之府，肾阳虚温煦失职，故肌肤手足不温，腰膝酸冷；脾阳虚寒从内生，寒凝气滞，故小腹冷痛；脾阳虚寒从内生，寒凝气滞，故小腹冷痛；脾虚不能化生气血荣于头面及周身，故面色淡白，头晕，神疲乏力；脾虚不能化生气血荣于头面

12、及周身，故面色淡白，头晕，神疲乏力；活动后气虚愈盛，虚阳愈损，不能固护肌表，津液外泄，故动则自汗；活动后气虚愈盛，虚阳愈损，不能固护肌表，津液外泄，故动则自汗；脾阳虚温运失职，故食少，食后腹胀，大便溏薄，完谷不化；脾阳虚温运失职，故食少，食后腹胀，大便溏薄，完谷不化；肾阳虚气化失职，肾气不固，故小便清长，夜尿频多；肾阳虚气化失职，肾气不固，故小便清长，夜尿频多；经行阳气更伤，寒凝胞宫，故小腹冷痛加剧，得温痛减；经行阳气更伤，寒凝胞宫，故小腹冷痛加剧，得温痛减；阳虚胞宫失于温煦，气血生化乏源，冲任不调，故月经后期，量少色淡；阳虚胞宫失于温煦，气血生化乏源，冲任不调，故月经后期，量少色淡；阳虚寒凝

13、血瘀，故有时血色紫暗有血块；阳虚寒凝血瘀，故有时血色紫暗有血块；舌质淡胖，边有齿印，苔白滑，脉沉迟无力，均为脾肾阳虚之象。舌质淡胖，边有齿印，苔白滑，脉沉迟无力，均为脾肾阳虚之象。四诊合参，符合脾肾阳虚证的证候特点，故得出诊断。四诊合参，符合脾肾阳虚证的证候特点，故得出诊断。不寐，即失眠，是指不能获得正常睡眠为特征的病证，不寐，即失眠，是指不能获得正常睡眠为特征的病证，亦称亦称“不得寐不得寐”或或“目不瞑目不瞑”。病轻者入睡困难，或睡而易醒，醒后不能病轻者入睡困难，或睡而易醒，醒后不能入睡，或时睡时醒；病重者则彻夜不寐。入睡，或时睡时醒；病重者则彻夜不寐。主要病机是机体阴阳不调，气血失和，阳不

14、入阴，使主要病机是机体阴阳不调，气血失和，阳不入阴，使心神不安所致。心神不安所致。西医学中的神经官能症、更年期综西医学中的神经官能症、更年期综合征、合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等疾病等疾病的过程中出现失眠，可参考本节进行辨证论治。的过程中出现失眠，可参考本节进行辨证论治。睡眠潜伏期延长：入睡时间超过睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30 min;30 min;睡眠维持障碍：夜间觉醒次数睡眠维持障碍：夜间觉醒次数22次或凌晨早醒次或凌晨早醒;睡眠质量下降：睡眠浅、多梦睡眠质量下降：睡眠浅、多梦;总睡眠时间缩短：通常少于总睡眠时间缩短：通常少于6 h;6 h

15、;日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。乏力等。内经内经“目不瞑目不瞑”“”“不得眠不得眠”“”“不得卧不得卧”灵枢灵枢.大惑论大惑论“卫气不得入于阴，常留于阳，留于卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。故目不瞑矣。”医效秘传医效秘传不得眠不得眠“夜以阴为主，阴气盛则目闭夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”阳盛于外，阴虚于内，阳不入阴则不寐阳盛于外，阴虚于内，阳不入

16、阴则不寐素问素问逆调论逆调论“胃不和则卧不安胃不和则卧不安”脾胃不和，痰脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐湿、食滞内扰而不寐 景岳全书景岳全书杂症谟杂症谟不寐不寐“一由邪气之扰，一一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚。”以以虚实作为辨证纲领虚实作为辨证纲领 人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，

17、不能由动转静而致不寐病证。心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。类证治裁类证治裁.不寐论治：不寐论治：“思虑伤脾，脾血亏损，思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。经年不寐。”景岳全书景岳全书.杂症谟杂症谟“真阴精血之不足，阴阳不交，真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。而神有不安其室耳。”证治要诀证治要诀“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”思虑劳倦思虑劳倦 伤及心脾伤及心脾 心血暗耗心血暗耗 神不守舍神不守舍 不寐不寐 。脾伤脾伤 运化失常运化失常 气血生化不足气血生化不足 血虚不能奉养于心血虚不能奉养于心 心血不足心血不足 心神不安心神不安 不寐不寐 。

18、素体虚弱或久病素体虚弱或久病 肾阴耗伤肾阴耗伤 不能上济于心不能上济于心 心阳独亢心阳独亢 心火内盛心火内盛 不能下交于肾不能下交于肾 阳不入阴阳不入阴 心肾不交心肾不交 心心神不宁神不宁 不寐不寐 。体质虚弱，遇事易惊，或暴受惊骇，情绪紧张体质虚弱，遇事易惊，或暴受惊骇，情绪紧张 心虚胆怯心虚胆怯 心神不宁心神不宁 不寐。不寐。情志不遂情志不遂 肝郁化火；或五志过极肝郁化火；或五志过极 均可致心火内炽均可致心火内炽 扰扰动心神，心神不宁动心神，心神不宁 不寐。不寐。宿食停滞宿食停滞 损伤脾胃损伤脾胃 脾失健运脾失健运 聚湿生痰聚湿生痰 或劳倦久病，中气亏虚或劳倦久病，中气亏虚 酿生痰热酿生痰

19、热 上扰心神上扰心神 不寐。不寐。不寐的病因虽多，但其病理变化，总属不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阳盛阴衰，阴阳失交阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得人于阴。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得人于阴。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。1.1.主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。寐，重则彻夜难眠。2.2.伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。不宁、多梦。3 3本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过本病证常有饮食不节，

20、情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。度，病后，体虚等病史。4 4经络系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其经络系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。它器质性病变。5.5.不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。起的失眠相区别。首分虚实首分虚实 虚证多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，虚证多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘面色无华，神疲懒言，心悸健忘,病在心、脾、肝、病在心、脾、肝、肾。实证多因肝郁化火，或食滞痰浊，临床特点为心肾。实证多因肝郁化火，或食滞痰浊，临床特点

21、为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。次辨病位次辨病位 肝火内扰：急躁易怒而不寐。宿食痰火：脘闷苔腻而肝火内扰：急躁易怒而不寐。宿食痰火：脘闷苔腻而不寐。肾虚火旺：腰酸耳鸣，烦热健忘而不寐。脾虚不寐。肾虚火旺：腰酸耳鸣，烦热健忘而不寐。脾虚不运：肢倦神疲而不寐。胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事不运：肢倦神疲而不寐。胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事易惊而不寐。易惊而不寐。治疗原则治疗原则以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则 实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；虚证补其不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此虚证补其

22、不足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此 基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。虚实夹杂，标本先后，或补泻兼顾虚实夹杂，标本先后，或补泻兼顾 证候证候 多梦易醒，醒后不易再睡，心悸，健忘，多梦易醒，醒后不易再睡，心悸，健忘，神疲，神疲，食少，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。食少，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。证候分析证候分析 心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，心神不宁，故多梦易醒，醒后不易再睡，心悸；脾失健运，心，心神不宁，故多梦易醒，醒后不易再睡，心悸；脾失健运，气血生化乏源，则食少，面色少华，

23、神倦乏力。舌淡，脉细弱均气血生化乏源，则食少，面色少华，神倦乏力。舌淡，脉细弱均为心脾两虚之象。为心脾两虚之象。治法治法 补益心脾，养血安神。补益心脾，养血安神。方药方药 用归脾汤（人参、白术、黄芪、炙甘草、远志、用归脾汤（人参、白术、黄芪、炙甘草、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、当归、木香、大枣、生姜）加减。如不酸枣仁、茯神、龙眼肉、当归、木香、大枣、生姜）加减。如不寐较重，可加柏子仁、夜交藤、龙骨、牡蛎等。寐较重，可加柏子仁、夜交藤、龙骨、牡蛎等。归脾汤济生方大龙草原牧猪，奇人神算将归。归脾汤济生方大龙草原牧猪，奇人神算将归。大枣，龙眼肉，甘草，远志，木香，白术，黄芪，人参，茯神，大枣，龙眼肉

24、，甘草，远志，木香，白术，黄芪，人参，茯神，酸枣仁，生姜，当归酸枣仁，生姜，当归*1 1心脾两虚心脾两虚 证候证候 心烦失眠，心悸不安，头晕耳鸣，五心烦热，口心烦失眠，心悸不安，头晕耳鸣，五心烦热，口干津少，腰膝酸软，舌红，脉细数。干津少，腰膝酸软，舌红，脉细数。证候分析证候分析 肾阴不足，水不济火，心火独亢，神不内敛，肾阴不足，水不济火，心火独亢，神不内敛，故心烦失眠，心悸；肾精不足，髓海空虚，故头晕、耳鸣；腰故心烦失眠，心悸；肾精不足，髓海空虚，故头晕、耳鸣；腰为肾之府，肾精血不足，则腰膝酸软；口干津少，五心烦热，为肾之府，肾精血不足，则腰膝酸软；口干津少，五心烦热，舌红，脉细数均为阴虚火

25、旺之象。舌红，脉细数均为阴虚火旺之象。治法治法 滋阴降火，养心安神。滋阴降火，养心安神。方药方药 黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、白芍）黄连阿胶汤（黄连、阿胶、黄芩、鸡子黄、白芍）或天王补心丹（人参、玄参、丹参、茯神、桔梗、远志、五味或天王补心丹（人参、玄参、丹参、茯神、桔梗、远志、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄）加减。若子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄）加减。若面热微红，眩晕、耳鸣可加牡蛎、龟板、磁石等。面热微红，眩晕、耳鸣可加牡蛎、龟板、磁石等。2 2阴虚火旺阴虚火旺 证候证候 心烦不眠，心悸多梦，易于惊醒，胆怯易恐，遇心烦不眠，心悸多梦，易于惊醒，胆怯

26、易恐，遇事善惊，气短乏力，自汗，舌淡，脉弦细。事善惊，气短乏力，自汗，舌淡，脉弦细。证候分析证候分析 心虚则神摇不安，胆虚则善惊易恐，故心烦心虚则神摇不安，胆虚则善惊易恐，故心烦不得眠，易于惊醒，心悸多梦，善惊易恐；气短乏力、自汗为气不得眠，易于惊醒，心悸多梦，善惊易恐；气短乏力、自汗为气虚之象。舌淡，脉弦细均为气血不足的表现。虚之象。舌淡，脉弦细均为气血不足的表现。治法治法 益气镇惊，安神定志。益气镇惊，安神定志。方药方药 安神定志丸（人参、龙齿、茯苓、茯神、石菖蒲、安神定志丸（人参、龙齿、茯苓、茯神、石菖蒲、远志）加减。若血虚阳浮，虚烦不寐者，可加酸枣仁、五味子等。远志）加减。若血虚阳浮，

27、虚烦不寐者，可加酸枣仁、五味子等。3 3心虚胆怯心虚胆怯 证候证候 失眠，甚则彻夜不眠，急躁易怒，口干口苦，目失眠，甚则彻夜不眠，急躁易怒，口干口苦，目赤耳鸣，甚或头晕头胀，便秘溲黄，舌红，苔黄，脉弦滑数。赤耳鸣，甚或头晕头胀，便秘溲黄，舌红，苔黄，脉弦滑数。证候分析证候分析 五志过极，恼怒伤肝，肝郁化火，上扰心神，五志过极，恼怒伤肝，肝郁化火，上扰心神，则不寐而易怒；肝火上扰，故口干口苦、目赤耳鸣，头晕头胀；则不寐而易怒；肝火上扰，故口干口苦、目赤耳鸣，头晕头胀；火热灼津，故便秘溲黄。舌红，苔黄，脉弦滑或数皆为肝火内盛火热灼津，故便秘溲黄。舌红，苔黄，脉弦滑或数皆为肝火内盛之象。之象。治法治

28、法 清肝泻火，佐以安神。清肝泻火，佐以安神。方药方药 龙胆泻肝汤（龙胆草、生地黄、木通、泽泻、车龙胆泻肝汤（龙胆草、生地黄、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草）加减。如肝胆实火上扰，前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草）加减。如肝胆实火上扰，彻夜不眠，头痛欲裂，大便秘结，用当归龙荟丸（当归彻夜不眠，头痛欲裂，大便秘结，用当归龙荟丸（当归 、龙胆草、龙胆草、黄芩、黄连、黄柏、大黄、栀子、青黛、芦荟、木香、麝香）。黄芩、黄连、黄柏、大黄、栀子、青黛、芦荟、木香、麝香）。4 4肝火扰心肝火扰心 证候证候 心烦不眠，胸闷痰多，脘痞纳呆，口苦，头重目心烦不眠，胸闷痰多，脘痞纳呆，口苦，头重目

29、眩，舌苔黄腻，脉滑数。眩，舌苔黄腻，脉滑数。证候分析证候分析 宿食停滞，土壅木郁，肝胆疏泄不利，聚湿宿食停滞，土壅木郁，肝胆疏泄不利，聚湿生痰化热，痰热上扰则心烦不眠，口苦，头重目眩；痰食停滞，生痰化热，痰热上扰则心烦不眠，口苦，头重目眩；痰食停滞，气机不畅，胃失和降，故见胸闷痰多，脘痞纳呆。舌苔黄腻，脉气机不畅，胃失和降，故见胸闷痰多，脘痞纳呆。舌苔黄腻，脉滑数均为痰热扰心之象。滑数均为痰热扰心之象。治法治法 化痰清热安神。化痰清热安神。方药方药 温胆汤（半夏、陈皮、枳实、竹茹、生姜、甘草、温胆汤（半夏、陈皮、枳实、竹茹、生姜、甘草、茯苓、大枣）加黄连、栀子加减。若心悸惊惕不安，可加珍珠母、

30、茯苓、大枣）加黄连、栀子加减。若心悸惊惕不安，可加珍珠母、远志、龙骨、牡蛎等。远志、龙骨、牡蛎等。5 5痰热扰心痰热扰心心脾心脾两虚两虚多梦易醒，醒后不易再睡，心悸，健忘，多梦易醒，醒后不易再睡，心悸，健忘，神疲，食少，面色少华，舌淡，苔薄，脉神疲，食少，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。细弱。补益心脾补益心脾养血安神养血安神归脾汤归脾汤阴虚阴虚火旺火旺心烦失眠，头晕耳鸣，五心烦热，口干津心烦失眠，头晕耳鸣，五心烦热，口干津少，或有心悸，腰膝酸软，舌红，脉细数。少，或有心悸，腰膝酸软，舌红，脉细数。滋阴降火滋阴降火养心安神养心安神黄连阿胶汤黄连阿胶汤或天王补心或天王补心丹丹心虚心虚胆怯胆怯心烦不眠

31、，心悸多梦，易于惊醒，胆怯易心烦不眠，心悸多梦，易于惊醒，胆怯易恐，遇事善惊，气短乏力，自汗，舌淡，恐，遇事善惊，气短乏力，自汗，舌淡，脉弦细。脉弦细。益气镇惊益气镇惊安神定志安神定志安神定志丸安神定志丸肝火肝火扰心扰心失眠，甚则彻夜不眠，急躁易怒，口干口失眠，甚则彻夜不眠，急躁易怒，口干口苦，目赤耳鸣，甚或头晕头胀，小便短赤，苦，目赤耳鸣，甚或头晕头胀，小便短赤，大便秘结，舌红，舌苔黄，脉弦滑数。大便秘结，舌红，舌苔黄，脉弦滑数。清肝泻火清肝泻火佐以安神佐以安神龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤痰热痰热扰心扰心心烦不寐，痰多胸闷，脘痞纳呆，口苦，心烦不寐，痰多胸闷，脘痞纳呆，口苦，头重目眩，舌苔黄腻，脉滑

32、数。头重目眩，舌苔黄腻，脉滑数。化痰清热化痰清热安神安神温胆汤温胆汤 黄某，男，黄某，男，4646岁，干部。岁，干部。19911991年年5 5月月4 4日就诊。患者日就诊。患者有高血压病史有高血压病史1010年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、夜宁糖浆等潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、夜宁糖浆等药物，上症无减轻。血压药物，上症无减轻。血压55/100mmHg55/100mmHg。心电图：窦。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉

33、细性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。数。诊断及证型，确定治则治法和方药。诊断及证型，确定治则治法和方药。诊断：不寐诊断：不寐证型：阴虚火旺证型：阴虚火旺治则：补虚泻实，调整阴阳。治则：补虚泻实，调整阴阳。治法：滋阴降火，清心安神。治法：滋阴降火，清心安神。方药：朱砂安神丸合左归饮加减。方药：朱砂安神丸合左归饮加减。茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各1010克；制首克；制首乌、山药、生地、熟地各乌、山药、生地、熟地各1515克，龙骨、牡蛎、龟板克，龙骨、牡蛎、龟板各各2020克克 连进一月，夜寐安稳，诸症悉除，血压正常。连进一月，夜寐安稳，诸症悉除

34、，血压正常。魏某，女，魏某，女，3636岁，岁，19911991年年9 9月月1212日初诊。日初诊。入院前入院前1 1个月因所住宿舍楼前砖堆倒塌，误认个月因所住宿舍楼前砖堆倒塌，误认为发生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，为发生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，尿频，每日尿频，每日10-3010-30分钟分钟1 1次，尿清而长，大便溏泄，次，尿清而长，大便溏泄，间隔间隔2-32-3小时小时1 1次，汗出，心慌胸闷，乏力，舌质次，汗出，心慌胸闷，乏力，舌质红，苔薄白，脉沉细数。红，苔薄白，脉沉细数。诊断及证型，确定治则治法和方药。诊断及证型，确定治则治法和方药。证属：心胆气虚，心肾不交。证

35、属：心胆气虚，心肾不交。予安神定志丸合交泰丸加金缨子、芡实煎服，每予安神定志丸合交泰丸加金缨子、芡实煎服，每日日1 1剂。剂。3 3剂后病人睡眠剂后病人睡眠3-43-4小时小时/日，尿频改善，大便正日，尿频改善，大便正常。常。6 6剂后，诸症基本消失，连服剂后，诸症基本消失，连服1010剂完全治愈。剂完全治愈。何某，男，何某，男，6363岁，自诉一年前因家庭矛盾而出现岁，自诉一年前因家庭矛盾而出现入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠日最多睡眠2-32-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，纳呆，恶心泛恶，心

36、烦口苦，舌红苔黄腻，下降，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。常。诊断及证型，确定治则治法和方药。诊断及证型，确定治则治法和方药。证属痰热内扰型。证属痰热内扰型。治宜清化痰热，和中安神。治宜清化痰热，和中安神。中药：半夏中药：半夏1212，竹茹，竹茹1212，枳实，枳实1212，陈皮，陈皮1010，茯，茯苓苓8 8，白术，白术8 8，菖蒲，菖蒲1010，黄芩，黄芩8 8，郁金，郁金1010，远志，远志1212，炒枣仁炒枣仁1212，合欢皮，合欢皮1010，佛手，佛手1212，夜交藤，夜交藤1010，生，生

37、地地1010，香附，香附8 8，生姜，生姜3 3片，大枣片，大枣5 5枚，甘草枚，甘草6 6。秦某，女，秦某，女，2525岁。岁。主诉：失眠主诉：失眠1 1年，加重年，加重1 1月。月。病史：病史：1 1年前因事思虑过久，出现失眠多梦。经治疗年前因事思虑过久，出现失眠多梦。经治疗时好时犯。近时好时犯。近1 1个月来，每晚最多睡个月来，每晚最多睡1 1个小时，再难个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多。痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多。月经基本正常。月经基本正常。检查：舌红，苔黄

38、腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。检查：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。诊断：不寐（肝郁化火）诊断：不寐（肝郁化火）治法：清肝泻火利湿，佐以安神。治法：清肝泻火利湿，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤加减。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草龙胆草10 10 山栀山栀15 15 木通木通10 10 车前子车前子1212（包）柴胡（包）柴胡12 12 川芎川芎10 10 香附香附15 15 当归当归10 10 生地生地10 10 白芍白芍15 15 珍珠母珍珠母3030（先煎）。（先煎）。每日每日1 1剂。服剂。服5 5剂后，头痛心烦减轻，小便正剂后，头痛心烦减轻，小便正常，苔薄黄，余症如前。重用疏肝柔

39、肝、养心安神之品。服常，苔薄黄，余症如前。重用疏肝柔肝、养心安神之品。服5 5剂后已能入睡剂后已能入睡5656个小时，嗳气已除，胃纳好转。加减续个小时，嗳气已除，胃纳好转。加减续服服1212剂，诸症悉除。剂，诸症悉除。王某，女，王某，女，3939岁。岁。主诉：失眠、心烦主诉：失眠、心烦1 1个月。个月。病史：病史：1 1个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑难眠，个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑难眠，焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，口角唇内糜烂焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，口角唇内糜烂疼痛，不欲饮食。小便短赤有灼热感，大便稍干。疼痛，不欲饮食。小便短赤有灼热感，大便稍干。月经正常，平时月经来潮时易患口

40、腔溃疡。月经正常，平时月经来潮时易患口腔溃疡。检查：舌尖红，苔薄黄，脉弦数。检查：舌尖红，苔薄黄，脉弦数。诊断：不寐（心火炽盛）诊断：不寐（心火炽盛）治法：清心泻火，安神舒郁。治法：清心泻火，安神舒郁。方药：朱砂安神丸合导赤散加减。方药：朱砂安神丸合导赤散加减。黄连黄连10 10 当归当归10 10 生地生地12 12 白芍白芍10 10 香附香附12 12 焦山栀焦山栀10 10 川木通川木通10 10 朱砂朱砂0.50.5（冲）（冲）生甘草生甘草1010 每日每日1 1剂。服剂。服3 3剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原方加白芍剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原方加白芍1515、山栀、山栀

41、1515、生甘草、生甘草1212、加细辛、加细辛3 3、夜交藤、夜交藤2020、瓜蒌、瓜蒌2020。6 6剂。剂。三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便仍有灼热感。去木三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便仍有灼热感。去木通，加扁蓄通，加扁蓄1515、阿胶、阿胶1111（烊）、滑石（烊）、滑石1515，服用，服用6 6剂，诸症悉除。剂，诸症悉除。胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部经常胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部经常发生疼痛为主症的病证。发生疼痛为主症的病证。多由外邪犯胃、情志不畅、饮食劳倦及脾胃虚弱所致。多由外邪犯胃、情志不畅、饮食劳倦及脾胃虚弱所致。胃痛与肝、脾两脏的关系最为密切。胃痛与肝、脾

42、两脏的关系最为密切。西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃神经官能症、化性溃疡、胃神经官能症、胃粘膜脱垂症、胃癌胃粘膜脱垂症、胃癌等疾等疾病以上腹胃脘部疼痛为主症者，可参考本节进行辨证病以上腹胃脘部疼痛为主症者，可参考本节进行辨证论治。论治。u胃脘痛之名最早记载于胃脘痛之名最早记载于黄帝内经黄帝内经。并首先提出。并首先提出胃痛的发生与肝、脾有关。胃痛的发生与肝、脾有关。u张仲景张仲景金匮要略金匮要略涉及到胃痛的论治，提出涉及到胃痛的论治，提出“按按之不痛者为虚，痛之为实之不痛者为虚，痛之为实”的辩证要点。创立了大建的辩证要点。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪

43、建中汤、理中汤、吴茱萸汤、中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。u金元时代，李杲在金元时代，李杲在兰室秘藏兰室秘藏中首立中首立“胃脘痛胃脘痛”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。心痛，使胃痛成为独立的病证。u张景岳在张景岳在景岳全书景岳全书中着重强调了中着重强调了“气滞气滞”这一这一病机并主张治以病机并主张治以“理气为主理气为主”。u叶天士叶天士临证医案指南临证医案指南指出指出“初病在经，久病入初病在经，久病入络，以经主气，络主血络，以经主

44、气，络主血”。认为胃病不仅与气滞有密。认为胃病不仅与气滞有密切关系，而且切关系，而且“久病入络久病入络”必然导致血行不畅，在治必然导致血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。疗上施以理气活血之法。u林佩琴林佩琴类证治裁类证治裁胃脘痛胃脘痛则概括了胃痛之寒、则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更加完善。使本病的辨证论治更加完善。寒邪客胃寒邪客胃 外感寒邪，内客于胃外感寒邪，内客于胃 饮食伤胃饮食伤胃 饮食不节，过饥过饱饮食不节，过饥过饱 肝气犯胃肝气犯胃 忧思恼怒，情志失调忧思恼怒，情志失调脾胃虚弱脾胃虚弱 禀

45、赋不足，脾胃受损禀赋不足，脾胃受损u病机：病机：脾胃受损，和降失司，气机阻滞，脾胃受损，和降失司，气机阻滞，不通则痛不通则痛。脾胃虚弱，胃失濡养，脾胃虚弱，胃失濡养，不荣则痛。不荣则痛。久病入络久病入络瘀血瘀血u病位：病位：在在胃胃，涉及，涉及肝、脾肝、脾。外感寒邪外感寒邪 内客于胃，寒主收引，气血凝滞内客于胃，寒主收引，气血凝滞 而而致胃痛。致胃痛。忧思恼怒，情志不遂忧思恼怒，情志不遂 肝郁气滞，横逆犯胃，胃失肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降和降 不通则痛。不通则痛。病程日久病程日久 气滞导致血瘀，瘀阻络脉气滞导致血瘀，瘀阻络脉 则痛有定则痛有定处，甚者可见吐血，便血等症。处，甚者可见吐血，便血

46、等症。饮食不节，饥饱无常饮食不节，饥饱无常 损伤脾胃损伤脾胃 胃痛。胃痛。或恣食肥甘，嗜酒过度或恣食肥甘，嗜酒过度 湿热中阻湿热中阻 壅滞胃脘壅滞胃脘 胃脘作痛。胃脘作痛。禀赋不足，或劳倦内伤禀赋不足，或劳倦内伤 ，或久病不愈，或用，或久病不愈，或用 寒从内生寒从内生 虚寒胃痛虚寒胃痛 药不当药不当 损伤脾胃损伤脾胃 胃阴受伤胃阴受伤 阴虚胃痛阴虚胃痛 上腹胃脘部疼痛及压痛。上腹胃脘部疼痛及压痛。常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。酸嘈杂等胃气失和的症状。发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱发病常由饮食不节，情志不遂

47、，劳累，受寒等诱因引起。因引起。上消化道上消化道X X线钡餐透视、胃镜及病理组织学等检查，线钡餐透视、胃镜及病理组织学等检查，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变，有助于可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。诊断。寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减。寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减。辨寒热辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减。热症：遇热则痛甚，得寒则痛减。实证：实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛。痛剧，固定不移，拒按，脉盛。辨虚实辨虚实 虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。在气：在气：胀痛或连胁或走窜不定，脉弦，多为初病胀痛或连胁或走窜不定，脉弦，多为初

48、病辨气血辨气血 在血：在血：刺痛、痛有定处或夜间痛多，多为久病刺痛、痛有定处或夜间痛多，多为久病 在胃：在胃：胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气，多属初发胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气，多属初发辩脏腑辩脏腑在脾：在脾：胃中隐痛，进食可缓，劳倦则重，属久病胃中隐痛，进食可缓，劳倦则重，属久病 在肝：在肝：与情志有关，胀痛连胁、走窜不定、太息与情志有关，胀痛连胁、走窜不定、太息 u基本治疗法则基本治疗法则理气和胃止痛理气和胃止痛。u须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。养正为先。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。u根据病因的不同

49、，分别使用散寒、消食、理气、泄根据病因的不同，分别使用散寒、消食、理气、泄热、化瘀、养阴、温阳等法。实者祛邪使通，虚者热、化瘀、养阴、温阳等法。实者祛邪使通，虚者助之使通。助之使通。u用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。脾注意运脾，化瘀宜兼理气。证候证候 胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，口不渴或渴喜热胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，口不渴或渴喜热饮，苔薄白，脉弦紧。饮，苔薄白，脉弦紧。证候分析证候分析 寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞，故胃痛暴作；寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞，故胃痛暴作；寒邪得阳则散，遇阴则凝，故得温痛减，

50、遇寒痛增，喜热饮。苔寒邪得阳则散，遇阴则凝，故得温痛减，遇寒痛增，喜热饮。苔薄白，脉弦紧为寒邪客胃之象。薄白，脉弦紧为寒邪客胃之象。治法治法 温胃散寒，理气止痛。温胃散寒，理气止痛。方药方药 良附丸（高良姜、香附）加减。若寒重者，可加吴良附丸（高良姜、香附）加减。若寒重者，可加吴茱萸、干姜等；气滞重者，可加木香、陈皮、香附、乌药等。茱萸、干姜等；气滞重者，可加木香、陈皮、香附、乌药等。1.1.寒邪客胃寒邪客胃 证候证候 胃脘胀痛，攻撑连胁，每因情志因素而痛作，嗳气频繁，胃脘胀痛，攻撑连胁，每因情志因素而痛作，嗳气频繁，或有泛酸，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。或有泛酸，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。证候