医学甲状腺机能亢进症课件.ppt

1、甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症医学甲状腺机能亢进症1甲状腺机能亢进症甲状腺机能亢进症 定义：定义：多种病因导致体内甲状腺激素分多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征泌过多引起的临床综合征医学甲状腺机能亢进症2甲亢的分类甲亢的分类甲状腺性甲亢甲状腺性甲亢：如Graves病等。垂体性甲亢垂体性甲亢：如垂体瘤致甲亢伴肿瘤性和（或）伴肿瘤性和（或）HCG相关性相关性甲亢甲亢：如葡萄胎、肺癌伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢卵巢甲状腺肿伴甲亢医源性甲亢医源性甲亢暂时性甲亢暂时性甲亢：如亚甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎在各种病因所致的甲亢中，以在各种病因所致的甲亢中，以Graves病病最多见最多见医

2、学甲状腺机能亢进症3Graves病病 是一种伴甲状腺激素分泌增多的是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性器官特异性自身免疫性疾病自身免疫性疾病 临床表现除临床表现除甲状腺肿大甲状腺肿大和和高代谢症群高代谢症群外，尚外，尚有有突眼突眼、胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿等。等。有的病例上述表现典型，有的可次第出现，有的病例上述表现典型，有的可次第出现，也可单独出现。也可单独出现。医学甲状腺机能亢进症4Graves病病病因和发病机制病因和发病机制 为为遗传背景遗传背景下下，在在环境因素环境因素如感染、如感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，产生自身抗体免疫功

3、能紊乱，产生自身抗体医学甲状腺机能亢进症5Graves病病的遗传因素的遗传因素 GD的发生存在遗传倾向：家族性倾向的发生存在遗传倾向：家族性倾向 与特定的与特定的HLA类型有关类型有关，依地区和人种而异，依地区和人种而异 中国人中国人HLA-Bw46为相对危险因子为相对危险因子 日本人日本人HLA-B35为相对危险因子为相对危险因子 白人白人HLA-B8为相对危险因子为相对危险因子医学甲状腺机能亢进症6Graves病病的环境因素的环境因素 感染感染 耶尔森菌共同抗原、超抗原、耶尔森菌共同抗原、超抗原、Ts细胞细胞 精神创伤精神创伤 通过中枢神经系统作用于免疫系统，引起通过中枢神经系统作用于免疫

4、系统，引起Ts细胞功细胞功能和数量减低而加重器官特异性能和数量减低而加重器官特异性Ts细胞的损害细胞的损害 碘摄入碘摄入医学甲状腺机能亢进症7Graves病病时免疫功能异常时免疫功能异常 免疫耐受、识别和调节功能减退，抗原特异或非免疫耐受、识别和调节功能减退，抗原特异或非特异的抑制性特异的抑制性T淋巴细胞淋巴细胞（Ts细胞）功能和数量细胞）功能和数量减低，使机体不能有效地控制针对自身组织的免减低，使机体不能有效地控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体。疫反应，产生自身抗体。TSH受体抗体（受体抗体（TRAb），可为兴奋型和抑制型，可为兴奋型和抑制型 其它自身抗体如其它自身抗体如TGA、TPO

5、医学甲状腺机能亢进症8Graves病病病因和发病机制病因和发病机制Ts细胞功细胞功能、数量能、数量减低减低对对Th细胞细胞的抑制减低的抑制减低遗传因素遗传因素环境因素环境因素辅助辅助B淋巴细胞淋巴细胞TSAb（与与TSH竞争竞争TSHR）活化单活化单核细胞核细胞细胞细胞因子因子甲状腺甲状腺细胞细胞TH增多增多HLA-DR表达在表达在甲状腺细胞表面甲状腺细胞表面成为成为APC活化活化医学甲状腺机能亢进症9Graves病病病理改变病理改变 甲状腺：甲状腺：对称性、弥漫性增大；血运丰富；滤泡细胞增生对称性、弥漫性增大；血运丰富；滤泡细胞增生并呈高功能状态；滤泡腔内胶质减少；淋巴细胞浸润。并呈高功能状

6、态；滤泡腔内胶质减少；淋巴细胞浸润。眼部：眼部：浸润性突眼时，球后脂肪组织增多，纤维组织增生，浸润性突眼时，球后脂肪组织增多，纤维组织增生，粘多糖沉积，眼外肌纤维增粗及淋巴细胞浸润。粘多糖沉积，眼外肌纤维增粗及淋巴细胞浸润。胫前粘液性水肿：胫前粘液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润透明质酸沉积，成纤维细胞浸润 其它：其它：骨骼肌及心肌有类似眼肌的改变，但较轻；淋巴结骨骼肌及心肌有类似眼肌的改变，但较轻；淋巴结增大；脾脏增大；肝脏脂肪浸润、灶状坏死等增大；脾脏增大；肝脏脂肪浸润、灶状坏死等。医学甲状腺机能亢进症10Graves病病临床表现临床表现女性多见，女性多见，2040岁多见，老年和小儿患

7、者岁多见，老年和小儿患者表现常不典型。表现常不典型。典型表现典型表现 T3、T4分泌过多症群分泌过多症群 甲状腺肿甲状腺肿 眼征眼征 特殊临床表现特殊临床表现医学甲状腺机能亢进症11甲状腺激素甲状腺激素分泌过多症群分泌过多症群（1）高代谢症群：高代谢症群：乏力、怕热多汗、皮肤潮湿、体重锐减、乏力、怕热多汗、皮肤潮湿、体重锐减、低热。导致糖耐量异常、脂肪分解、负氮平衡。低热。导致糖耐量异常、脂肪分解、负氮平衡。精神神经系统：精神神经系统：焦躁、失眠、幻觉、甚至精分。手和舌焦躁、失眠、幻觉、甚至精分。手和舌震颤，腱反射亢进。震颤，腱反射亢进。心血管系统：心血管系统：心悸、胸闷，严重者发生甲亢性心脏

8、病。心悸、胸闷，严重者发生甲亢性心脏病。心动过速、心动过速、S1亢进、亢进、心律失常、心脏增大、脉压差增大。心律失常、心脏增大、脉压差增大。消化系统：消化系统：食欲亢进，多食消瘦。排便次数增加。较重食欲亢进，多食消瘦。排便次数增加。较重者者，可有肝功能损害。可有肝功能损害。医学甲状腺机能亢进症12甲状腺激素分泌过多症群甲状腺激素分泌过多症群（2）肌肉骨骼系统：肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力及肌肉萎缩甲亢性肌病、肌无力及肌肉萎缩 首先受累的为肩胛与骨盆带近躯体的肌群首先受累的为肩胛与骨盆带近躯体的肌群 可伴有周期性麻痹可伴有周期性麻痹 可伴有重症肌无力可伴有重症肌无力 骨质疏松，指端增粗骨质疏

9、松，指端增粗 生殖系统：生殖系统：月经减少、闭经，阳痿等。月经减少、闭经，阳痿等。内分泌系统：内分泌系统：肾上腺皮质功能活跃。肾上腺皮质功能活跃。造血系统：造血系统：白细胞总数偏低，淋巴细胞增多，血白细胞总数偏低，淋巴细胞增多，血小板寿命较短。小板寿命较短。医学甲状腺机能亢进症13甲状腺肿甲状腺肿 弥漫性、对称性肿大，与甲亢轻重无明显关系。弥漫性、对称性肿大，与甲亢轻重无明显关系。质软，随吞咽上下移动质软，随吞咽上下移动 上下极可有震颤或收缩期血管杂音，为诊断本病上下极可有震颤或收缩期血管杂音，为诊断本病的重要体征的重要体征。医学甲状腺机能亢进症14Graves病病眼征眼征 GD患者患者255

10、0伴有眼征，突眼为特异伴有眼征，突眼为特异性眼征性眼征 按病变程度分为：按病变程度分为：非浸润性非浸润性和和浸润性浸润性突眼突眼医学甲状腺机能亢进症15非浸润性突眼非浸润性突眼主要因主要因交感神经兴奋交感神经兴奋眼外肌和上眼睑引起：眼外肌和上眼睑引起：突眼（突眼（19mm 眼肌麻痹，眼球活眼肌麻痹，眼球活 动度减小动度减小 结膜、角膜充血水肿，甚至角膜溃疡、失明结膜、角膜充血水肿，甚至角膜溃疡、失明浸润性突眼与甲亢的病程、程度无明显关系浸润性突眼与甲亢的病程、程度无明显关系医学甲状腺机能亢进症17Graves眼病的体征医学甲状腺机能亢进症18Graves病特殊临床表现病特殊临床表现甲状腺危象甲

11、状腺危象甲亢性心脏病甲亢性心脏病淡漠型甲亢淡漠型甲亢T3和和T4型甲亢型甲亢亚临床型甲亢亚临床型甲亢妊妊娠期甲亢娠期甲亢胫前胫前粘液性水肿粘液性水肿甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的Graves眼病眼病甲亢性周期性瘫痪甲亢性周期性瘫痪医学甲状腺机能亢进症19Graves病病特殊临床表现特殊临床表现(1)甲状腺危象甲状腺危象 应激等诱发应激等诱发 发病因素：血发病因素：血TH快速升高；对快速升高；对TH耐受性下降；肾上腺素能神经耐受性下降；肾上腺素能神经兴奋性增高兴奋性增高 症状加重，高热，大汗，谵妄，心率症状加重，高热，大汗，谵妄，心率140次次/分等分等 甲亢性心脏病甲亢性心脏病 约占甲亢的约

12、占甲亢的1022 心律失常、心脏增大、心衰心律失常、心脏增大、心衰 排除其它器质性心脏病排除其它器质性心脏病 甲亢控制后得以恢复。甲亢控制后得以恢复。医学甲状腺机能亢进症20特殊临床表现特殊临床表现(2)淡漠型甲亢：淡漠型甲亢：老年多见，易发生危象老年多见，易发生危象 不典型，淡漠嗜睡，消瘦，仅有消化道症状或房颤不典型，淡漠嗜睡，消瘦，仅有消化道症状或房颤 T3和和T4型甲亢型甲亢 T3型甲亢：病初或治程中，型甲亢：病初或治程中，T3升高较多较快，升高较多较快，T4下降下降较多；缺碘时发生甲亢较多；缺碘时发生甲亢 T4型甲亢：型甲亢：GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢伴严重躯体性疾病或碘甲亢 妊妊娠

13、期甲亢娠期甲亢 妊娠并甲亢：妊娠并甲亢：妊妊娠期高代谢与甲亢相似；雌激素致娠期高代谢与甲亢相似；雌激素致TT3TT3、TT4TT4增高增高HCGHCG相关甲亢相关甲亢医学甲状腺机能亢进症21Graves病病特殊临床表现特殊临床表现(3)胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿：在：在GD 中约占中约占5 与浸润性突眼同时或先后与浸润性突眼同时或先后 胫骨前下胫骨前下1/3皮肤增厚、粗而变韧，紫红色斑块或结节皮肤增厚、粗而变韧，紫红色斑块或结节 甲状腺功能正常的甲状腺功能正常的Graves眼病眼病：在：在GD 中占中占5以下以下 存在垂体存在垂体-甲状腺轴功能异常甲状腺轴功能异常 数月或数年后可能出现甲亢。

14、数月或数年后可能出现甲亢。医学甲状腺机能亢进症22Graves病病特殊临床表现特殊临床表现(4)亚临床型甲亢亚临床型甲亢：T3、T4正常，正常，TSH降低（排除其它原降低（排除其它原因所致低因所致低TSH），随访。），随访。甲亢性周期性麻痹甲亢性周期性麻痹 亚洲男性多见，甲亢轻重不一亚洲男性多见，甲亢轻重不一 对称性肌肉无力，双下肢最易受累对称性肌肉无力，双下肢最易受累 劳累、甜食、胰岛素应用可诱发劳累、甜食、胰岛素应用可诱发 自限性自限性医学甲状腺机能亢进症23Graves病病实验室检查实验室检查(1)血清甲状腺激素测定血清甲状腺激素测定 FT3、FT4：直接反映甲状腺功能状态直接反映甲状腺

15、功能状态 TT3、TT4：受受TBG影响影响 TT3：初期及复发早期上升快，敏感指标初期及复发早期上升快，敏感指标 TT4：最基本的指标最基本的指标 rT3 甲状腺素（甲状腺素（T4）内环脱碘形成内环脱碘形成 低低T3、T4综合征：综合征：TT3降低而降低而rT3增高增高医学甲状腺机能亢进症24Graves病病实验室检查实验室检查(2)TSH测定测定 反映下丘脑垂体甲状腺轴功能反映下丘脑垂体甲状腺轴功能 免疫放射测定分析（免疫放射测定分析（TSH-IRMA）：高灵敏度，最）：高灵敏度，最小检出值为小检出值为0.04mU/L 促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验）兴奋试验

16、 甲亢时甲亢时TSH细胞不被细胞不被TRH兴奋兴奋 对诊断、疗效判断、停药有重要意义对诊断、疗效判断、停药有重要意义医学甲状腺机能亢进症25Graves病病实验室检查实验室检查(3)甲状腺摄甲状腺摄131I率率 甲亢时增高，高峰前移甲亢时增高，高峰前移 T3抑制试验抑制试验 甲亢摄甲亢摄131I率下降率下降25岁；对岁；对ATD过敏、无效过敏、无效或复发或复发等；不宜手术等；不宜手术、术后复发、不愿手术、术后复发、不愿手术；某些结节性高功；某些结节性高功能性甲亢患者能性甲亢患者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。禁忌症：妊禁忌症：妊娠期娠期、哺乳期；、哺乳期；

17、25岁；岁；严重心、肝、肾衰严重心、肝、肾衰竭或活动性肺结核；竭或活动性肺结核；WBC小于小于3.0*109/l；PMN小于小于1.5*109/l；重症浸润性突眼；甲状腺危象重症浸润性突眼；甲状腺危象；甲状腺不能；甲状腺不能摄碘者摄碘者。医学甲状腺机能亢进症31Graves病病131I治疗治疗(2)剂量：根据甲状腺重量及最大摄碘率推算剂量：根据甲状腺重量及最大摄碘率推算 并发症：并发症：早期为恶心、放射性甲状腺炎早期为恶心、放射性甲状腺炎、危象（、危象（710d）等等 晚期为甲减（暂时性、永久性）晚期为甲减（暂时性、永久性）突眼变化不一突眼变化不一 疗效：疗效：90以上以上医学甲状腺机能亢进症

18、32Graves病病手术治疗手术治疗 适应症：适应症：中重度甲亢，药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达中重度甲亢，药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无年以上而无效的患者，药物治疗后又复发的甲亢，有药物毒性反应，不能坚持用药的患者，效的患者，药物治疗后又复发的甲亢，有药物毒性反应，不能坚持用药的患者，对对ATD无效或过敏等；甲状腺肿大有压迫症状；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节无效或过敏等；甲状腺肿大有压迫症状；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢。性甲状腺肿伴甲亢。术前准备：症状控制，碘剂。术前准备：症状控制，碘剂。方法：甲状腺次全切除（残留方法：甲状腺次全切除（残留45g甲状腺）

19、。甲状腺）。并发症：手术损伤，甲减，突眼加重。并发症：手术损伤，甲减，突眼加重。疗效：疗效：90治愈率。治愈率。医学甲状腺机能亢进症33甲亢治疗方法的选择及评价甲亢治疗方法的选择及评价 选择：选择：年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其它并发症或伴发病，及患者意愿腺病理、有无其它并发症或伴发病，及患者意愿和医生经验等因素慎重考虑。和医生经验等因素慎重考虑。评价：评价：ATD：有效；有效；简便、经济、安全；但疗程长，复发简便、经济、安全；但疗程长，复发率高。率高。131I：简便、安全、经济、疗效佳、复发率低，但甲简便、安全、经济、疗效佳、复发率低，

20、但甲减发生率逐年增加。减发生率逐年增加。手术：复发率较手术：复发率较ATD低，永久性甲减较低，永久性甲减较131I低低。医学甲状腺机能亢进症34甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治 防治感染和充分术前准备是关键防治感染和充分术前准备是关键 治疗：治疗：抑制抑制T3、T4合成和合成和T4向向T3转化：首选转化：首选PTU 抑制抑制T3、T4释放：碘剂释放：碘剂 降低周围组织对降低周围组织对T3、T4的反应：心得安的反应：心得安 拮抗应激：氢可的松拮抗应激：氢可的松 支持、对症治疗支持、对症治疗医学甲状腺机能亢进症35浸润性突眼的防治浸润性突眼的防治 选择治疗方案应注意防治突眼恶化选择治疗方案应注意防

21、治突眼恶化 治疗措施治疗措施:保护眼睛：墨镜，眼膏，眼罩，滴眼液眼眶减压术保护眼睛：墨镜，眼膏，眼罩，滴眼液眼眶减压术 早期选用免疫抑制药：眼病活动性越高，对免疫抑制剂反应早期选用免疫抑制药：眼病活动性越高，对免疫抑制剂反应越好。强的松越好。强的松3060mg/日日 球后放射治疗和球后放射治疗和眼眶减压术眼眶减压术：减轻眶内或球后浸润：减轻眶内或球后浸润 稳定甲状腺功能在正常范围：利于病情恢复稳定甲状腺功能在正常范围：利于病情恢复 干甲状腺片：与干甲状腺片：与ATD合用合用 生长抑素类似物生长抑素类似物医学甲状腺机能亢进症36妊妊娠期甲亢娠期甲亢的治疗的治疗 通常妊通常妊娠会加重甲亢娠会加重甲

22、亢 治疗措施：治疗措施：ATDATD治疗，剂量不宜过大，首选治疗，剂量不宜过大，首选PTU150PTU150300mg/300mg/日，日，症状控制后尽快减至合适的维持量，维持甲状腺激素症状控制后尽快减至合适的维持量，维持甲状腺激素在稍高于正常水平在稍高于正常水平禁用同位素，禁用同位素，妊妊娠期一般不宜手术治疗，如需手术，娠期一般不宜手术治疗，如需手术，宜于宜于妊妊娠中期施行娠中期施行心得安慎用或不用心得安慎用或不用服药期间不宜哺乳服药期间不宜哺乳医学甲状腺机能亢进症37胫前粘液性水肿的防治胫前粘液性水肿的防治 轻症病例不需治疗轻症病例不需治疗 重者重者 可用倍他米松软膏等局部外用，加塑料包扎，可用倍他米松软膏等局部外用，加塑料包扎，每晚一次每晚一次 疗程一年左右，但停药后可复发疗程一年左右，但停药后可复发医学甲状腺机能亢进症38