医学猝死汇总医学知识宣讲培训课件.ppt
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1、猝死汇总医学知识宣猝死汇总医学知识宣讲讲 猝死猝死 (sudden death)是指貌似健)是指貌似健康者因内在疾病发作或恶化而发生的急康者因内在疾病发作或恶化而发生的急骤死亡。骤死亡。猝死的完整术语应该是急速的意外的猝死的完整术语应该是急速的意外的自然性疾病死亡。自然性疾病死亡。猝死可以是潜在的器质性病变发展的猝死可以是潜在的器质性病变发展的不可逆转的结果,也可以是由于功能失不可逆转的结果,也可以是由于功能失调如心室纤颤或心跳骤停或急性呼吸衰调如心室纤颤或心跳骤停或急性呼吸衰竭等所致。竭等所致。死亡死亡暴力死暴力死非暴力死非暴力死自杀死自杀死他杀死他杀死意外死意外死老衰死老衰死病死病死猝死猝
2、死 1 1、死亡急骤、死亡急骤:从发病开始到死亡的时间,一般以从发病开始到死亡的时间,一般以2424小时为限。有的在小时为限。有的在1 1分分钟内,称为即时死(钟内,称为即时死(instantaneous deathinstantaneous death)。)。2 2、意外性:死亡发生出乎意料、意外性:死亡发生出乎意料 是指貌似健康的人突然死亡。有的病人有疾病的症状或体征,是指貌似健康的人突然死亡。有的病人有疾病的症状或体征,经过临床诊治,主观感觉和客观体征均无危重表现,却突经过临床诊治,主观感觉和客观体征均无危重表现,却突然意外死亡,以致引起各种怀疑。猝死最主要特征。然意外死亡,以致引起各种
3、怀疑。猝死最主要特征。3 3、自然性与非暴力性:死因是自然疾病、自然性与非暴力性:死因是自然疾病 猝死的根本死因是潜在的、能致死的自然疾病。猝死的根本死因是潜在的、能致死的自然疾病。判定猝死,必须排除暴力死因,并查明致命性疾病和功能障判定猝死,必须排除暴力死因,并查明致命性疾病和功能障碍。猝死属于非暴力死,原无法律问题,但因其发病突然,碍。猝死属于非暴力死,原无法律问题,但因其发病突然,迅速致死,原因不明,会被人疑为暴力致死,在医院中的迅速致死,原因不明,会被人疑为暴力致死,在医院中的病人可能被怀疑有医疗事故,常成为法医检验的对象。病人可能被怀疑有医疗事故,常成为法医检验的对象。几乎所有系统的
4、疾病均有引起猝死的可能几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性。性。新生儿和婴幼儿猝死以呼吸系统疾病为主;成人猝死以心血管系统疾病占首位。生殖系统疾病猝死,尤其羊水栓塞是青壮年孕妇猝死的最常见原因。一:心血管疾病猝死一:心血管疾病猝死40-50%40-50%二:呼吸系统疾病猝死二:呼吸系统疾病猝死16-22%16-22%三:神经系统疾病猝死三:神经系统疾病猝死15-18%15-18%四:消化系统疾病猝死四:消化系统疾病猝死 8-10%8-10%五:泌尿生殖疾病猝死五:泌尿生殖疾病猝死 5-10%5-10%六:其他疾病猝死六:其他疾病猝死 5-8%5-8%猝死的常见诱因猝死的常见诱因:1精神、心理
5、因素精神、心理因素 狂喜、愤怒、忧伤、悲哀、狂喜、愤怒、忧伤、悲哀、焦虑、恐惧、惊吓、争吵、情绪激动等因素,是焦虑、恐惧、惊吓、争吵、情绪激动等因素,是引起猝死的引起猝死的常见诱因常见诱因。2气温骤变气温骤变 可诱发脑出血、脑梗死。寒冷可引可诱发脑出血、脑梗死。寒冷可引起小动脉收缩,血压升高,心脏负荷突然增大而起小动脉收缩,血压升高,心脏负荷突然增大而猝死。猝死。3体力活动体力活动:如疾跑、登山、游泳等如疾跑、登山、游泳等 4其他其他 暴饮暴食暴饮暴食可诱发部分急性出血坏死性胰可诱发部分急性出血坏死性胰 腺炎及冠心病患者突然死亡。腺炎及冠心病患者突然死亡。吸烟吸烟可诱发冠心可诱发冠心病猝死。病
6、猝死。饮酒饮酒后突然死亡则需依据具体情况作具后突然死亡则需依据具体情况作具体分析判定。酒后行为失态、争吵、斗殴在有潜体分析判定。酒后行为失态、争吵、斗殴在有潜在的心、脑、血管疾病者可突然死亡。在的心、脑、血管疾病者可突然死亡。通过尸体剖验和病理组织学检查,绝大通过尸体剖验和病理组织学检查,绝大多数猝死的死亡原因可得出准确的结论,多数猝死的死亡原因可得出准确的结论,但仍有少数虽做了全面系统剖验,仍未发但仍有少数虽做了全面系统剖验,仍未发现足以说明死因的器质性病变。由于这类现足以说明死因的器质性病变。由于这类猝死往往是以功能代谢障碍为主,因此需猝死往往是以功能代谢障碍为主,因此需要更加仔细的检查和
7、检测,诸如心脏传导要更加仔细的检查和检测,诸如心脏传导系统检查、免疫组织化学检查以及离子检系统检查、免疫组织化学检查以及离子检测分析等,包括钾、钠、镁、钙等离子的测分析等,包括钾、钠、镁、钙等离子的比值检测等比值检测等。(一)(一)目的:目的:1、查明死亡原因、查明死亡原因 2、说明猝死与损伤的关系、说明猝死与损伤的关系 3、揭露可能存在的犯罪行为、揭露可能存在的犯罪行为(二)注意事项(二)注意事项 1、案情调查:、案情调查:了解死前发病情况,调查病志、临床检查、化验报告等。以及向死者家属、亲友、单位保健医师了解死者的既往史、家族史、死前表现及死亡时间等。时间等。应注意所了解到情况的客观性、可
8、靠性和可信性,应注意所了解到情况的客观性、可靠性和可信性,尤应注意被调查人包括家属是否隐瞒或夸大病情、伤尤应注意被调查人包括家属是否隐瞒或夸大病情、伤情等。情等。2、现场勘察、现场勘察 猝死现场有以下几种:猝死现场有以下几种:1)医院内猝死)医院内猝死 患者在医院就诊时死于门诊、患者在医院就诊时死于门诊、急诊室或病房。急诊室或病房。2)独居一室,或有家属在一起者。)独居一室,或有家属在一起者。3)死于旅游或出差途中,如旅馆、车站、车)死于旅游或出差途中,如旅馆、车站、车上、码头、轮船上等公共场所。上、码头、轮船上等公共场所。4)与他人争吵、斗殴、遭受轻微损伤,于气)与他人争吵、斗殴、遭受轻微损
9、伤,于气愤后突然死亡。愤后突然死亡。(三)尸体剖验及辅助检查(三)尸体剖验及辅助检查 尸体剖验是查明死因、判断猝死的关键性步尸体剖验是查明死因、判断猝死的关键性步骤骤,必须全面系统进行剖验检查,并提取检材进,必须全面系统进行剖验检查,并提取检材进行病理组织学检查。行病理组织学检查。如有暴力性损伤或暴力性死亡的怀疑,要详如有暴力性损伤或暴力性死亡的怀疑,要详细检查损伤情况,损伤特点,或窒息征象等;细检查损伤情况,损伤特点,或窒息征象等;如怀疑中毒死亡,还应提取胃内容、尿、血、如怀疑中毒死亡,还应提取胃内容、尿、血、脑脊液、眼玻璃体液等以及脑、肝、肾等器官进脑脊液、眼玻璃体液等以及脑、肝、肾等器官
10、进行药物或毒物检验;行药物或毒物检验;怀疑水盐代谢障碍、糖尿病等情况时,要注怀疑水盐代谢障碍、糖尿病等情况时,要注意做死后生物化学检查。意做死后生物化学检查。(四)猝死尸体的一般病理所见(四)猝死尸体的一般病理所见 许多猝死经详细的尸体剖验均能找到致死的病理许多猝死经详细的尸体剖验均能找到致死的病理改变。改变。除特殊的病变外,猝死尸体上常可见一些除特殊的病变外,猝死尸体上常可见一些非特异非特异的急性死亡的改变的急性死亡的改变,通常有:,通常有:1.尸斑尸斑 尸斑显著,呈暗紫红色。尸斑显著,呈暗紫红色。2.心脏及大血管心脏及大血管 心脏及大血管内血液不凝,呈暗红心脏及大血管内血液不凝,呈暗红色,
11、无鸡脂样凝血块形成,右心及腔静脉扩张、色,无鸡脂样凝血块形成,右心及腔静脉扩张、淤血。肺、肝、肾、脾等各器官也多显著瘀血。淤血。肺、肝、肾、脾等各器官也多显著瘀血。3.点状出血点状出血 心和肺及其他器官表面可有小出血点。心和肺及其他器官表面可有小出血点。4.其他其他 可见心肌纤维断裂,末梢动脉呈收缩状、管可见心肌纤维断裂,末梢动脉呈收缩状、管腔变小、内容空虚。腔变小、内容空虚。(五)死因分析及鉴定结论(五)死因分析及鉴定结论 死因分析的最终目的是分析各种原因在死亡过程中的主次死因分析的最终目的是分析各种原因在死亡过程中的主次位置、各自因果关系及其位置、各自因果关系及其“参与度参与度”等。等。法
12、医鉴定人对猝死者检验应明确解决:法医鉴定人对猝死者检验应明确解决:(1 1)死因是什么?)死因是什么?(2 2)若是病死,属什么病?)若是病死,属什么病?()若为暴力死,何种暴力,作用过程,暴力来源;()若为暴力死,何种暴力,作用过程,暴力来源;若暴力作用诱发病死,暴力与死亡的关系;若暴力作用诱发病死,暴力与死亡的关系;以病为主的猝死,还是以暴力为主的暴力死,还是合并作以病为主的猝死,还是以暴力为主的暴力死,还是合并作用?用?(4 4)死亡时间。)死亡时间。尸体剖验所发现的内脏器官的器质性病变显著,尸体剖验所发现的内脏器官的器质性病变显著,其性质、部位和程度足以说明猝死的原因,并可其性质、部位
13、和程度足以说明猝死的原因,并可排除致命性的暴力性损伤包括外伤、机械性窒息、排除致命性的暴力性损伤包括外伤、机械性窒息、毒物中毒等。毒物中毒等。虽然这些病本身不一定必然引起猝死,但其范围、程度较广泛而严重,在排除其他致死原因时仍可解释为猝死原因。Eg:小儿间质性肺炎、重度慢性心瓣膜病等。如癫痫所致猝死,多发生在大发作时或其后,出现癫痫发作相关的呼吸功能抑制、心律失常或脑功能抑制等,结合个体癫痫病史,在排除暴力死亡和中毒死亡后可推断癫痫发作引起猝死。如心脏冠状动脉粥样硬化呈级狭窄,生前又无明显症状,此时只能推断死因;但生前如有心绞痛发作史及相应的症状,心脏传导系统未见病变,则可判断冠心病为其死因。
14、采用排除法,首先必须排除暴力性死亡包括外伤、窒首先必须排除暴力性死亡包括外伤、窒息、中毒等,然后再结合案情及全面系统检查资料,息、中毒等,然后再结合案情及全面系统检查资料,包括辅助检查进行分析判定或推测,如果找不到致死包括辅助检查进行分析判定或推测,如果找不到致死性病变而死者是在睡眠中死亡,在青壮年男子,性病变而死者是在睡眠中死亡,在青壮年男子,诊断诊断为青壮年猝死综合征为青壮年猝死综合征(SADS),在小儿应考虑为婴幼),在小儿应考虑为婴幼儿猝死综合征(儿猝死综合征(SIDS)。)。通过案情调查、现场勘验、尸体解剖、微生物学检验及毒物分析等,排除暴力死因,然后作出猝死“死因不明”的结论。如个
15、体虽然有严重的冠心病,但毒物分析却发现有氰化物中毒等。如检出致死量的毒物或药物,判定为中毒死自无疑义。但如药物量少,应注意有无中毒症状,并核实是否与治疗、嗜好或职业接触有关,以及自然性疾病是否严重并足以致死。药量微而病变重者应诊断为疾病引起猝死。因此,猝死死因的法医学鉴定多数情况下仍采取排除法,在排除其他可能的死因后再作结论意见。对这种案例的死因分析鉴定比较困难,常常引起争议。根对这种案例的死因分析鉴定比较困难,常常引起争议。根据损伤与疾病的相互关系分清主要死因、辅助或次要死因:据损伤与疾病的相互关系分清主要死因、辅助或次要死因:(1 1)损伤是主要死因:这类死亡是指损伤一般是所谓的)损伤是主
16、要死因:这类死亡是指损伤一般是所谓的条件致命伤,即在一般情况下不至于直接致命的损伤,疾条件致命伤,即在一般情况下不至于直接致命的损伤,疾病使损伤易于发生或加重了损伤的后果而致死。病使损伤易于发生或加重了损伤的后果而致死。(2 2)疾病是主要死因:这类死亡是指损伤是死亡的诱因)疾病是主要死因:这类死亡是指损伤是死亡的诱因或促发因素。鉴定时应记住这类死亡中损伤与疾病关系的或促发因素。鉴定时应记住这类死亡中损伤与疾病关系的特点是:相关疾病程度较重,且都是具有潜在致死可能的特点是:相关疾病程度较重,且都是具有潜在致死可能的疾病;相关损伤程度较轻,单独不能直接引起死亡。更重疾病;相关损伤程度较轻,单独不
17、能直接引起死亡。更重要的是死亡必须发生在受伤后不太长的时间内。因为这类要的是死亡必须发生在受伤后不太长的时间内。因为这类损伤的程度较轻,对伤者的有害影响一般是短暂而不持久损伤的程度较轻,对伤者的有害影响一般是短暂而不持久的。的。一、心血管系统疾病一、心血管系统疾病 心血管系统疾病是引起猝死的最常见原心血管系统疾病是引起猝死的最常见原因。因。其中约其中约 80的基本病因为冠心病,其的基本病因为冠心病,其次为高血压病、心肌炎、心内膜炎、心瓣次为高血压病、心肌炎、心内膜炎、心瓣膜病、肺动脉栓塞等。膜病、肺动脉栓塞等。(一)冠心病(一)冠心病由冠状动脉粥样硬化及其并发症引起的由冠状动脉粥样硬化及其并发
18、症引起的心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏病,简心脏病称冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病。称冠心病。好发部位依次为左冠状动脉前好发部位依次为左冠状动脉前降支、右冠状动脉主干、左旋支及左冠状降支、右冠状动脉主干、左旋支及左冠状动脉主干。动脉主干。心肌梗死的好发部位:心肌梗死的好发部位:多发生在左心室,多发生在左心室,右心室及心房极为罕见。按累及的心肌厚右心室及心房极为罕见。按累及的心肌厚度可分透壁性心肌梗死(或厚层性心肌梗度可分透壁性心肌梗死(或厚层性心肌梗死)和心内膜下心肌梗死。死)和心内膜下心肌梗死。I级 76%死亡机制:1.冠状动脉狭窄和心电紊乱2.合并症3.血栓形成4.心脏破裂5.心肌纤
19、维化在冠心病中,直接死于心肌梗死的并不多,造成冠心病猝死的直接死亡机制,多数是由于严重的心律紊乱,尤其是心室颤动和心室停搏所致。鉴定要点:鉴定要点:有明显的冠状动脉硬化(有明显的冠状动脉硬化(III-IV级以级以上),但心肌改变未必明显,鉴定心肌病上),但心肌改变未必明显,鉴定心肌病变不明显的冠心病猝死,必须首先排除暴变不明显的冠心病猝死,必须首先排除暴力性损伤致死的死因,也必须排除其他自力性损伤致死的死因,也必须排除其他自然性疾病致死的死因。然性疾病致死的死因。附壁血栓(二)高血压病(二)高血压病本病是一种因血管运动调节功能障碍而引起的以动脉血压本病是一种因血管运动调节功能障碍而引起的以动脉
20、血压升高为主要症状的慢性疾病,但可以升高为主要症状的慢性疾病,但可以因心力衰竭,脑血管意外因心力衰竭,脑血管意外而猝死。而猝死。缓进型高血压病早期无明显器质性改变;如果小动脉长期痉缓进型高血压病早期无明显器质性改变;如果小动脉长期痉挛,可致血管壁发生硬化性改变,例如肾小球入球小动脉等可挛,可致血管壁发生硬化性改变,例如肾小球入球小动脉等可发生玻璃样变性;肾脏弓形动脉,小叶间动脉等内膜嗜银纤维发生玻璃样变性;肾脏弓形动脉,小叶间动脉等内膜嗜银纤维和弹力纤维增生,内弹力膜分裂成多层;大、中等动脉则发生和弹力纤维增生,内弹力膜分裂成多层;大、中等动脉则发生粥样硬化。在小动脉痉挛、硬化、外周阻力增加和
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