医学瓣膜病医学培训课件.ppt

1、瓣膜病医学瓣膜病医学讲义讲义n本病概念、病因、病理解剖与病理生理本病概念、病因、病理解剖与病理生理n临床表现、并发症临床表现、并发症及诊断要点、治疗原则及诊断要点、治疗原则n主要护理诊断、护理措施及依据，并制订护理计划主要护理诊断、护理措施及依据，并制订护理计划n理解本病的健康指导理解本病的健康指导教学目标教学目标n定义：是由于定义：是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个等原因引起单个或多个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，瓣膜结构的功能或结构异常，导致导致瓣膜口瓣膜口狭窄和狭窄和/或关闭不全。或关

2、闭不全。n临床上临床上最常见为最常见为风湿热所致风湿热所致风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病n最常受累为二尖瓣最常受累为二尖瓣,其次是主动脉瓣病变其次是主动脉瓣病变n风湿活动：慢性瓣膜病变基础上风湿活动：慢性瓣膜病变基础上 活动性风湿炎症的反复发作活动性风湿炎症的反复发作心脏瓣膜病心脏瓣膜病风湿热风湿热(rheumatic fever)n全身结缔组织免疫性疾病全身结缔组织免疫性疾病n乙型乙型A族溶血性链球菌族溶血性链球菌n主要表现：主要表现：n心脏炎心脏炎n游走性关节炎游走性关节炎n皮肤环形红斑皮肤环形红斑n皮下结节皮下结节n舞蹈病舞蹈病n二尖瓣狭窄、关闭不全二尖瓣狭窄、关闭不全n主动脉瓣狭窄、

3、关闭不全主动脉瓣狭窄、关闭不全n三尖瓣狭窄、关闭不全三尖瓣狭窄、关闭不全n肺动脉瓣狭窄、关闭不全肺动脉瓣狭窄、关闭不全心脏瓣膜病心脏瓣膜病n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n实验室及其他检查实验室及其他检查n诊断、治疗要点诊断、治疗要点二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosis隔膜型隔膜型：瓣膜交界处粘：瓣膜交界处粘连和连和/或瓣膜本身增厚或瓣膜本身增厚但瓣膜尚有一定的弹性但瓣膜尚有一定的弹性能自由活动能自由活动n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理漏斗型：漏斗型：瓣膜极度增厚瓣膜极度增厚腱索、乳头肌粘连缩短腱索、乳头肌粘连缩短瓣膜活动显著受限瓣膜活动显著受限

4、瓣口呈瓣口呈“鱼口鱼口”状，常伴二闭状，常伴二闭二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosisn病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理正常：正常：4-6cm4-6cm2 2 轻度：轻度：1.5cm1.5cm2 2中度中度:1:11.5 cm1.5 cm2 2重度重度:1 cm:1 cm2 2二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosisn病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理过程：过程：左房代偿期：左房代偿期：2cm2左房扩张肥厚左房扩张肥厚无症状无症状左房失代偿期：左房失代偿期：1.5cm2左房衰竭左房衰竭肺淤血肺淤血 右心受

5、累期：右心受累期：肺动脉高压、右室肥厚肺动脉高压、右室肥厚右心衰右心衰 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosisn病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n二狭主要累及二狭主要累及左心房和右心室左心房和右心室n易发生房颤易发生房颤二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosisn病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n症状症状n体征体征n并发症并发症左心衰左心衰 呼吸困难呼吸困难 咯血咯血 咳嗽、声嘶咳嗽、声嘶右心衰右心衰二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n症状症状n体征体征n并发症并发症二尖瓣面容、心前区隆起震颤梨形心心尖

6、区隆隆样DM 心尖区S1亢进 开瓣音Graham Steell杂音P2亢进、分裂二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosisn病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n症状症状n体征体征n并发症并发症二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosisn病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n症状症状n体征体征n并发症并发症房颤：最常见的早期并发症房颤：最常见的早期并发症右心衰右心衰：主要致死原因之一：主要致死原因之一血栓栓塞血栓栓塞：脑栓塞脑栓塞肺部感染肺部感染、感染性心内膜炎感染性心内膜炎急性肺水肿急性肺水肿二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral sten

7、osisn病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查nX X线：线：梨形心梨形心、肺淤血、肺淤血n心电图：双峰心电图：双峰P Pn心超：心超：“城墙样城墙样”（最敏感、最可靠）（最敏感、最可靠）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosisn病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查n诊断诊断n病史病史:病因诊断病因诊断n体检体检:心尖区有隆隆样心尖区有隆隆样DM（鉴别Austin-Flint杂音）n辅检辅检:X线或线或ECG示左心房增大示左心房增大 心超可确诊心超可确诊二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 mitral stenosisn病理

8、解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查n诊断诊断n治疗治疗n抗风湿治疗抗风湿治疗n减轻心脏负荷，保护心功能减轻心脏负荷，保护心功能n抗凝、抗血小板聚集抗凝、抗血小板聚集n球囊扩张术、二尖瓣分离术球囊扩张术、二尖瓣分离术n人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术避免扩张小动脉洋地黄对二狭水肿无效二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 mitral incompetencen风心病为国内最常见病因风心病为国内最常见病因n常与二狭同时存在亦可单独存在常与二狭同时存在亦可单独存在n分为急性和慢性分为急性和慢性二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理 主要累及左心房、左

9、心室主要累及左心房、左心室 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理主要累及左心房、左心室主要累及左心房、左心室 纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左室心肌功左室心肌功能衰竭能衰竭 左室舒张末左室舒张末压和左房压压和左房压明显明显 左心室血液返左心室血液返流入左房，左流入左房，左房扩大房扩大左室收缩左室收缩左房过多的血左房过多的血液流入左室，液流入左室，左室扩大肥厚左室扩大肥厚左室舒张左室舒张肺肺A高压高压右心衰右心衰二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n症状症状n体

10、征体征n并发症并发症n取决于返流的严重程度及进展速度取决于返流的严重程度及进展速度n急性：呼吸困难、急性左心衰、心源性休克急性：呼吸困难、急性左心衰、心源性休克n慢性：心输出量减少慢性：心输出量减少二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n症状症状n体征体征心尖搏动增强，并向左下移位心尖搏动增强，并向左下移位心浊音界向左下扩大心浊音界向左下扩大心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音心尖部心尖部S1减弱减弱 P2亢进或分裂亢进或分裂脉搏细脉搏细二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n症状症

11、状n体征体征n并发症并发症n感染性心内膜炎发生率较高感染性心内膜炎发生率较高n栓塞较少见栓塞较少见n心衰出现较晚心衰出现较晚二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查nX线：左房、左室大线：左房、左室大n心电图：心电图：n心超：彩色返流心超：彩色返流主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 aortic stenosisn病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理主要累及左心室主要累及左心室 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理主要累及左心室主要累及左心室 主动脉瓣叶粘连、融合主动脉瓣叶粘连、融合左室收缩压左室收缩压 跨瓣压差跨瓣

12、压差左室后负荷左室后负荷 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心衰左心衰左室射血受阻左室射血受阻 搏出量下降搏出量下降 动脉供血不足动脉供血不足主动脉狭窄主动脉狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n症状：症状：n体征：体征：n并发症并发症:呼吸困难呼吸困难 dyspnea晕厥晕厥 syncope心绞痛心绞痛 angina pectoris主动脉瓣区主动脉瓣区粗糙而响亮的收缩期喷射性杂音粗糙而响亮的收缩期喷射性杂音 心房颤动心房颤动 心律失常心律失常主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全aortic incomepetencen病理解剖与病理生理病理解剖与病

13、理生理主闭主闭舒张期返流舒张期返流 左心室受双重血供左心室受双重血供 左心室扩大、离心性肥厚左心室扩大、离心性肥厚 DBpDBp 冠脉血供冠脉血供 心肌缺血心肌缺血 耗氧量增加耗氧量增加 重要脏器供血不足重要脏器供血不足 CO CO、SBp SBp 左心衰左心衰 主要累及左心室主要累及左心室 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全n病理解剖与病理生理病理解剖与病理生理n临床表现临床表现n症状：症状：n体征：体征：n并发症并发症左心衰和肺淤血左心衰和肺淤血主动脉瓣区舒张期叹气样杂音主动脉瓣区舒张期叹气样杂音 周围血管征周围血管征感染性心内膜炎、室性心律失常感染性心内膜炎、室性心律失常 心衰、猝死心衰、

14、猝死 患者，女性，患者，女性，2828岁，农民。因岁，农民。因“反复心悸、胸闷夜反复心悸、胸闷夜间不能平卧三年，加重伴发热半月间不能平卧三年，加重伴发热半月”入院。患者入院。患者3 3年因年因劳累后出现心悸、胸闷、夜间不能平卧，每夜阵发性气劳累后出现心悸、胸闷、夜间不能平卧，每夜阵发性气急发作急发作2 23 3次，每次持续半小时，曾去当地医院求诊，次，每次持续半小时，曾去当地医院求诊，诊断为诊断为“心脏病心脏病”。经医治后（用药不明），症状缓解。经医治后（用药不明），症状缓解。以后反复出现上述症状，常以感冒、劳累为诱因。半月以后反复出现上述症状，常以感冒、劳累为诱因。半月前出现咽痛、咳嗽、咳脓

15、性痰，并有发热，心悸、胸闷前出现咽痛、咳嗽、咳脓性痰，并有发热，心悸、胸闷明显，夜间不能平卧，整日呈坐位。无胸痛、晕厥及抽明显，夜间不能平卧，整日呈坐位。无胸痛、晕厥及抽搐，无明显关节痛、咽痛等病史。搐，无明显关节痛、咽痛等病史。病例分析病例分析入院时体检：入院时体检：T38.7T38.7，P108P108次次/分，分，R28R28次次/分，分，BP140/50mmHgBP140/50mmHg。神志清，精神软，消瘦。端坐位，口。神志清，精神软，消瘦。端坐位，口唇发绀。全身无环形红斑及皮下小结，无出血点，浅唇发绀。全身无环形红斑及皮下小结，无出血点，浅表淋巴结无肿大。无突眼，巩膜无黄染，甲状腺表

16、淋巴结无肿大。无突眼，巩膜无黄染，甲状腺肿肿大，无震颤及血管杂音，颈静脉充盈，肝颈返流征阳大，无震颤及血管杂音，颈静脉充盈，肝颈返流征阳性。两肺下部可闻及湿性啰音，以右侧明显，心尖搏性。两肺下部可闻及湿性啰音，以右侧明显，心尖搏动弥散，心界向两侧扩大，无明显震颤；心尖区可闻动弥散，心界向两侧扩大，无明显震颤；心尖区可闻及及3/63/6级吹风样级吹风样SMSM，向腋下传导，及隆隆样，向腋下传导，及隆隆样DMDM，主动，主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气样脉瓣第二听诊区可闻及叹气样DMDM；心率；心率108108次次/分，律分，律齐；齐；S S1 1亢进，亢进，P P2 2亢进；腹平软，肝肋下亢进；腹平

17、软，肝肋下1cm1cm，脾肋下，脾肋下1.5cm1.5cm，移动性浊音阴性。下肢轻度凹陷性浮肿，移动性浊音阴性。下肢轻度凹陷性浮肿病例分析病例分析病例分析病例分析n辅助检查：辅助检查：n血象：血象：Hb68g/L，WBC12109/L，N0.82，n尿常规尿常规RBC，管型未见，管型未见n大便常规正常，隐血试验阴性大便常规正常，隐血试验阴性n血沉：血沉：76mm/h，抗，抗“O”：833u，CRP：阳性。：阳性。nEKG：窦性心动过速、左房左室肥大，心肌损害：窦性心动过速、左房左室肥大，心肌损害nX线胸片：两肺门阴影增浓，后前位普大心，右前斜线胸片：两肺门阴影增浓，后前位普大心，右前斜位食道压

18、迹明显。右肺下野可见斑片状密度增高阴位食道压迹明显。右肺下野可见斑片状密度增高阴影，提示肺炎影，提示肺炎病例分析病例分析n住院经过：患者入院后给予低盐饮食，西地住院经过：患者入院后给予低盐饮食，西地兰、地高辛、双氢克脲噻、氯化钾、消心痛、兰、地高辛、双氢克脲噻、氯化钾、消心痛、强的松、青霉素强的松、青霉素80万万uBid等治疗半月后，体等治疗半月后，体温有所下降。温有所下降。X线胸片：右肺下野炎症阴影吸线胸片：右肺下野炎症阴影吸收。但症状仍无改善，气促明显，呈端坐位。收。但症状仍无改善，气促明显，呈端坐位。心衰未能纠正。心衰未能纠正。n护理诊断护理诊断n体温过高体温过高 与风湿活动或合并感染有

19、关与风湿活动或合并感染有关n潜在并发症：心力衰竭、栓塞潜在并发症：心力衰竭、栓塞n护理措施：护理措施：1、饮食：、饮食：高热量、高蛋白、高维生素高热量、高蛋白、高维生素易消化易消化2、休息与活动：根据有无风湿活动和并发症、休息与活动：根据有无风湿活动和并发症3、病情观察：如体温的观察、病情观察：如体温的观察4、对症护理：高热的护理、对症护理：高热的护理5、用药护理：、用药护理：苄星青霉素苄星青霉素、阿司匹林、华法林、阿司匹林、华法林6、避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，、避免诱因：积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累、情绪激动避免劳累、情绪激动7、心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、心力衰竭的观察：监测生命体征，有无呼吸困难、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、乏力、食欲减退、少尿等，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征肝大、下肢水肿等体征病例分析病例分析9号针头号针头8-10ml Nacl更换针头后勿排气更换针头后勿排气快速肌注快速肌注最常见死亡原因最常见死亡原因四种瓣膜病特征对比四种瓣膜病特征对比n参考网址nhttp:/