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1、第六章医疗意外因素医疗意外因素1 本章要点：本章主要分析了医疗意外的产生原因以及医疗意外的常见现象如猝死、并发症、后遗症的形成因素和产生环节。医疗意外因素2第一节 医疗意外 从医学的角度讲，只要有医疗活动，就可能会出现意外，这种意外只可以期望减少到最低限度。医疗意外有突发性和意想不到性。一旦出现不良的后果，患者及家属常常缺乏应有的心理准备，加上对医学特殊性不了解，就很可能要引起纠纷。医疗意外因素3第一节 医疗意外 一、性质 医疗意外是指对患者诊断治疗过程中，医务人员虽然是按照常规操作，并未违反有关法规及医疗操作的常规。但由于对疾病认识的不完备和疾病本身的复杂性，出现了原来预想不到或无法抗拒的特

2、殊情况，并导致了不良的后果，称为医疗意外。医疗意外因素4第一节 医疗意外 医疗意外一般包括以下含义：一是患者在诊疗过程中，确实发生了不良的后果，但是这种后果不是因为医务人员的失职或违规行为造成的。二是虽然患者出现了不良后果，但并非医务人员由于技术的不熟练或技术能力达不到造成的，而完全是由于疾病的特殊情况和意想不到的原因造成的。三是所谓意外是指预先没有预想的，医患双方均缺乏应有的心理准备，具有突发性、意想不到性的特点。四是意外一旦发生，大多数后果比较严重，病人家属及病人周围的人由于缺乏应有的心理准备，常常对出现的严重后果难以接受和理解，因此比较容易导致医患纠纷。这种情况在目前许多长期无法解决的纠

3、纷案件中占大多数。医疗意外因素5第一节 医疗意外 二 原因 1 应当预见而未预见“预见”是指根据事物的发展规律预先料到将来。临床上许多事物本来就是无法预见的，虽然历史的经验提供了可以预见的某些条件，但离运用这些规律去预先料到临床每个患者的“将来”究竟发展到什么程度，还有相当距离。“应当预见”是与行为人的职业、受教育程度、积累的经验和认识对象的复杂程度紧密相关的，而“预见能力”也常因行为人的各种相关因素的差异而不同。医疗意外因素6第一节 医疗意外 2 客观存在却难以预见 临床上某些意外风险确实是严峻的，但也是难以预见的。以误诊为例，无论技术条件多么先进的医院，误诊都有一个概率，目前国外有先进水平

4、的大医院误诊率仍在30%左右。这不仅是哪个医生或哪家医院医疗水平高低的问题，是人类认识的局限性和事物复杂性决定的。医疗意外因素7第一节 医疗意外 3 已预见却难以避免 从理论上讲或从医学伦理上讲大部分意外风险包括临床误诊误治是“应当预见”的。也就是说，大多数临床意外风险具有一定程度的“可预见性”，但又有其不可避免性。稍有临床经验的医务人员都会体会到，医疗意外始终与职业相伴，随时都可能发生，这几乎是不以人们的意志为转移的。如麻醉意外、手术意外、内窥镜检查意外等。不能因为其预见有不良后果出现而“无所作为”是医疗行为实践性的特点之一。医疗意外因素8第二节 猝死 猝死是指外表似乎健康的人或仅有某种非致

5、命性疾病，在休息或治疗过程中，突然迅速意外死亡的现象。其表现特点是发生迅速，多在出现症状后数分钟、数小时内死亡。世界卫生组织对猝死的定义“凡是在发病后6小时之内死亡的统称为猝死。”由于猝死常发生在貌似健康人或者仅有较轻的非致命疾病的患者身上，又具有发病突然、根本来不及或无法抢救即迅速死亡的特点。医疗意外因素9第二节 猝死 一 猝死常见的疾病 猝死并非某一疾病的诊断名称，而是一种临床现象，临床上有许多疾病都可以发生猝死，几乎涉及全身各个系统。常见的有如下疾病：1 心血管类系统疾病 就心脏猝死而言，临床上常见的有：隐性冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常、猝死等六种类型。医疗意外因素10第

6、二节 猝死 2 神经系统疾病 因神经系统疾病引起的猝死，主要见于脑出血、蛛网膜下腔出血，其次为癫痫、脑肿瘤、脑内慢性脓肿破裂、颅内压升高这些统称为中枢性猝死。中枢性猝死发生在30岁之前者，多见于脑动脉瘤、动静脉畸形突然发生破裂；40岁以上患者发生猝死者多见于高血压、脑出血、隐性高血压；中枢神经猝死另一个常见的原因是脑脓肿、脑瘤医疗意外因素11第二节 猝死 3呼吸系统疾病 因呼吸系统疾病发生的猝死，有大叶性肺炎、休克型肺炎、支气管哮喘、声门水肿、喉头痉挛、新生儿肺出血、肺结核突发大咯血、窒息等。医疗意外因素12第二节 猝死 4 消化系统疾病 因消化系统疾病导致猝死者比较少见；主要见于急性坏死性胰

7、腺炎、急性胆管炎，其中尤以急性坏死性胰腺炎为多见。医疗意外因素13第二节 猝死 5 内分泌系统疾病 机体内分泌器官的特点是体积较小、部位深在、隐蔽、功能变化时不易发现。虽然内分泌原因直接导致猝死的疾病并不多，但是内分泌系统的某些疾病，如果长期功能失调而未被及时发现、会影响到全身重要器官的功能，而导致猝死。如肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤，甲状腺功能亢进等。医疗意外因素14第二节 猝死 6 急性感染性疾病 在急性感染性疾病中，发生猝死者多见于儿童。感染性疾病引起的猝死，不像心脏性、中枢性猝死那样凶险，几乎没有机会去发现。常见的疾病有：（1）暴发型流行性脑脊髓膜炎。（2）中毒性菌痢。（3）脑膜炎、流行性出

8、血热等也有类似情况。医疗意外因素15第二节 猝死 二 猝死易发生的环节 一是候诊期间；医院里经常强调候诊时间不能过长，因为病人一旦到医院就诊，肯定是已经感觉到了身体有某种不适。如果这种不适是猝死前的预兆，缩短了候诊时间，也许就争取到了确诊和救治的机会。这就可能避免了猝死的发生，也不至于发生医患风险事件。相反，如果患者已挂号就诊，因为候诊时间过长，患者猝死在走廊里，医院肯定难脱干系。医疗意外因素16第二节 猝死 猝死易发生的环节 二是取化验单和注射时；临床上某些猝死者发生在患者去送标本化验、取报告单或注射过程中，这将更加麻烦。无论是去送标本或取化验单的过程中发生猝死，家属和社会上所有的人都会指责

9、医务人员，没有尽职尽责，会质问医院为什么让一个将死的人自己去送标本化验、取报告单。如果是发生在注射过程中，家属肯定把死亡原因与注射药物相联系。医疗意外因素17第二节 猝死 猝死易发生的环节 三是在体检、X射线检查时。这种情况，临床上却常有发生，医生体检时动作慢。时间过长或动作粗暴，引起患者的不满，而情绪加剧变化本身就是诱发猝死的原因之一。医疗意外因素18第二节 猝死 从医学角度讲，猝死是由于机体潜在的某种疾病而导致的突然死亡，并没有法律和责任问题。但是只要是猝死发生在医院内或医疗过程之中，在当前情况下，引起医患纠纷是在所难免的。所以这就要求医务人员对猝死首先要有充分认识，要对容易引起猝死疾病发

10、生的规律特点，保持高度的警惕性；用自己的责任心、警惕性，去约束自己的医疗行为。其次是要学会识别、认识猝死的先兆症状、体征和发生猝死的诱发因素，这样才能有效地预防猝死的发生，同时也有效地预防风险和纠纷。医疗意外因素19第二节 猝死 对法律工作者和新闻工作者来讲，对临床上存在的这种特殊疾病也应该有所了解，不能认为凡是在医院突发死亡的都可能存在着医疗过失。医疗意外因素20第二节 猝死 三 猝死的原因 根据临床观察，目前公认的可以诱发猝死的原因，有（1）精神过度紧张，情绪激动：如狂喜、愤怒、恐惧激烈的争吵等。情绪的变化还可以由于交感神经兴奋，体内茶酚胺类物质释放增加，致使急性心力衰竭，从而导致猝死的发

11、生。（2）过度劳累：如体力、脑力劳动过度，剧烈的运动所致。（3）医疗过程中的某些刺激：如检查中的穿刺，麻醉药物的注射，小手术操作等。医疗意外因素21第三节 并发症 并发症通常是指在诊疗护理工作中，医务人员未违反法规、医疗常规的情况下，在治疗疾病的同时，由于治疗措施或药物及患者机体内部的变化等原因，发生了治疗目的以外的其他不良后果。医疗意外因素22第三节 并发症 一 疾病的自然发展 并发症的发生有许多复杂的因素，有些是疾病发展到一定程度必然发生的结果；有些可能是由于医疗措施本身容易发生的现象，疾病本身的结果虽然可以预料，但到底什么时候发生，在什么情况下发生，却无法把握。疾病本身引起的并发症也是十

12、分常见的。如：肝硬化可以引起食道及胃底部静脉曲张，发展到一定程度时，可以因曲张静脉破裂而发生胃底及食道大出血，这种情况即使没有到医院，也同样可以发生。医疗意外因素23第三节 并发症 二 检查治疗所诱发 除疾病的自然发展趋势之外，还有一些并发症是由于医务人员所应用的检查治疗措施所诱发的，或检查措施本身在治疗疾病的同时又存在着某些难以避免的毒副作用。由于患者及家属对这些诱发的毒副作用不太了解，如果并发症十分严重或者造成了一些不良后果，将成为风险因素，也会招来医患纠纷。医疗意外因素24第三节 并发症 世界上任何事物都存在着两个方面，医务人员所采取的治疗措施也是如此。许多检查是带有侵入性的，在治疗疾病

13、的同时，患者需要承担一定的痛苦；有些检查甚至有一定的风险性，如目前广泛开展的腹腔镜、气管镜、食管镜、心脏介入治疗等。虽然说具有较强的先进性，但是在操作过程中任何一个医生都不敢保证100%成功。因为成功与否不但决定于医生的操作水平，同时也取决于患者的自身情况及配合的程度。医疗意外因素25第三节 并发症 实际上，无论什么事情都有一个几率，成功率在90%以上的操作，算是比较好的，有经验的医生可以把操作的危险性，把并发症降低到最低限度，把成功率达到99%，但仍有1%会出现检查治疗目的之外的并发症。虽然仅为1%，但对遇到的患者来讲，就等于是100%。这种结果是令人惋惜的，可医生又不能因1%的并发症而停止

14、一切检查治疗。医疗意外因素26第三节 并发症 无论从医学的伦理观念上和司法的角度来讲，医生都应当主动的承担风险，尽心尽力地切净病变的组织，以保证病人长远的、更大的利益。因此对待并发症，一定要有客观的、实事求是的态度。要治疗疾病，医患双方都要承担合理的风险，不能把并发症和医疗事故混为一谈。医疗意外因素27第四节 后遗症 后遗症是指由于疾病本身或治疗的原因，导致机体组织器官未恢复到病前或正常生理水平，遗留了某些不适，如疼痛、麻木及生理功能障碍等现象。这种现象在医学看来是十分常见的，也是正常的。但是由于患者及其家属缺乏医学知识，或期望值过高，因为没有达到正常水平留有某些不适，误认为是医生过失的结果，

15、从而发生医患纠纷。医疗意外因素28第四节 后遗症 一 疾病本身的原因 人们知道机体所以能发生疾病，就是因为致病的病原微生物或其他化学、物理因素作用于机体组织的结果。医疗意外因素29第四节 后遗症 任何一种疾病都可能会留有后遗症。如阑尾炎过后，会发生与周围组织的粘连，即使炎症控制后，局部仍可能有疼痛不适的感觉。医疗意外因素30第四节 后遗症 二 手术与治疗方法 外科手术是常用的侵入性治疗措施，是治疗疾病的主要方法，如外科手术、介入治疗、物理治疗等。医疗意外因素31第四节 后遗症 以外科手术为例，正常的皮肤、肌肉组织、器官组织、脏器组织，经过外科麻醉、手术切除，病变被切除了，正常组织需要缝合，缝合

16、后的组织有一个恢复过程，有时重要器官组织大量的切除肯定还会影响到功能。这些功能的恢复需要器官组织自身的再生和代偿过程，这个过程可长可短。最后恢复的效果如何，一是决定于机体的自身能力；二是患者在术后的锻炼过程和对待疾病的态度；三是决定于自身体质的特点。医疗意外因素32第四节 后遗症 三 治疗后疾病复发 无论是外科治疗和其他治疗，都可以发生患者在治疗后疾病复发的现象，人们也常常把它看作是医生治疗失败造成的。实际上并非如此，治疗后复发的原因也是多方面的。虽然有些疾病的复发与治疗方法、治疗技术有关，但是大多数是疾病自身原因造成的。医疗意外因素33第七章医疗事故因素医疗意外因素34第七章 医疗事故因素

17、本章要点：本章主要叙述分析了医疗事故的性质和责任以及如何界定医疗事故的责任界限。医疗意外因素35第七章 医疗事故因素 医疗事故是属于医务人员有明显过失导致的医疗风险，也是常见的医患间司法纠纷案件，因此在防范风险过程中医疗事故当然是重要内容。根据医疗事故处理条例第一章第二条对医疗事故做了明确的界定，指出：“医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规过失造成患者人身损害的事故。”医疗意外因素36第七章 医疗事故因素 一 场合及责任人 导致医疗事故的责任者，也就是医疗事故的主体，应该是所在的医疗机构及其医务人员。所谓医疗机构，是指按照国务院

18、1994年2月颁发的医疗机构管理条例，已经取得了医疗机构职业许可证正式的机构。医疗意外因素37第七章 医疗事故因素 所指的医务人员是指依法取得执业资格的医疗卫生专门人员，包括医师、护士及技师等。也就是说必须是正规的医疗机构和有执业资格的医务人员，不包括江湖游医和一些没有法人资格的机构，因为这些属于非法行医的范畴，也不包括医师、护士离开医疗机构，在其机构之外而从事的行医活动。必须是医务人员在医疗机构内行医、执业而发生的事故，其中这里包括两个意思：一是行医的场合应该在机构范围之内；二是自己有执业许可证或者叫执业资格者。医疗意外因素38第七章 医疗事故因素 二 行为有违法 在医疗事故概念中，明确指出

19、：责任者必须具有行为上的违法及过失，主要是指责任人在医疗过程中，由于违反了正常的医疗程序和国家已颁布的医疗管理法律，如执业医师法、传染病法、母婴保健法、献血法、药品管理法、精神药品管理办法、麻醉药品管理办法、血液制品管理条例、医疗机构管理条例和专业部门及本单位规定的诊疗护理常规等。因为这些法规规章都是医务人员医疗工作的依据和应当遵循的规章制度。医疗意外因素39第七章 医疗事故因素 三 过失并造成的伤害 医疗事故概念的第三层意思是：医务人员或医疗机构确有过失并造成了患者人身的损害，并且这种损害是由于违法行为造成的后果，二者有必然的因果联系。如果患者已有损害事实，是按照医疗常规规范操作的。这种情况

20、下，医务人员一般是不承担责任的，如果有过失，但过失与后果之间没有必然的联系，那么，过失归过失，后果归后果，二者不能等同对待。或者联系在一起来处理。医疗意外因素40第八章医患纠纷因素医疗意外因素41 本章要点：本章主要从社会原因、患者原因、医院原因、医务人员原因等方面详细分析了产生医疗风险的医患纠纷诸多因素。医患纠纷是一种复杂的风险事件，对医患双方都有一定的风险。医疗意外因素42第一节 定义与性质一 定义 医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因认识不一致而发生的医患纠葛，并向卫生行政部门或司法机关提出追究责任或赔偿损失的纠纷事件。从广义而言，凡是病人或家属对诊疗护理过程及医疗结果的不满，认为医务

21、人员在诊疗护理过程中有失误，对病人造成不良后果、伤残或死亡，以及诊疗过程中，加重病人痛苦及经济负担等情况，要求卫生行政部门或司法机关追究责任或赔偿损失的事件在未表明事实真相之前，统称为医疗纠纷。医疗意外因素43第一节 定义与性质 二 性质 从广义上讲，医疗纠纷亦可称为医患纠纷，即医院医务人员与患者及家属或单位间发生的矛盾纠葛。从概念定义上讲，纠纷与医疗事故差错有关系，但是又不等同于医疗事故差错。医疗意外因素44第一节 定义与性质 单纯的医患纠纷可有以下几种情况：（1）可能存在有医疗问题，医疗过程中有过失，包括服务态度、技术问题或者已经构成了事故差错，（2）可能没有医疗问题，既不是差错也不是事故

22、，纯属患者家属期望值过高而未达到所期望的目标。（3）出现了某些治疗目的以外的并发症或意外（4）也许有其他医疗之外的问题，如人际关系等（5）双方仅在认识上的误差和分歧（6）经济因素，借机转嫁医院医疗意外因素45第二节 原因分析 一 社会原因 医患纠纷现象不是一个单纯的医学现象，而是一个社会现象，与社会经济发展水平、法治意识、维权观念都有直接关系。因此对待频发的医患纠纷要从社会的角度来认识医疗意外因素46第二节 原因分析 1 社会法律意识增强 各种类型的医患纠纷事件迅速增加原因是多方面的，从社会大环境来讲，随着特有的社会背景、法制社会的到来，人们都开始注意到用法律手段保护自己的利益，学会了用法律意

23、识来衡量和评价医疗过程中医务人员的行为。因此，一旦认为未达到预想的期望目标，就开始寻找依据，一是搜集医务人员的缺陷；二是用缺陷套法律，最后提出纠纷，要求索赔，以达到心理上的平衡。医疗意外因素47第二节 原因分析 2 价值观念的改变 市场经济的发展，使人们价值观发生了变化，商品意识、维权观念使人们对自身的价值、自身利益、保护性提高，只要认为自身的利益受到危害或者自己要求达到的目标未能实现，又付出了与其目标相当的费用，就要找机会提出维护自身权益。医疗意外因素48第二节 原因分析 3 对新技术的不了解 一方面，随着各种高新技术在临床上的应用，导致医疗费用急骤增加；另一方面，医院为尽快偿还高额的设备费

24、用，又不得不加强对高新设备诊疗效果的宣传，甚至夸大其词。这种过分渲染性宣传使得社会上产生了很大的误解，误认为在高新技术条件下，几乎没有诊断不出来的病，没有不能治的病，所以一旦就诊，接受了高端的或费用昂贵的检查治疗，误认为就能理所当然地要达到自己的康复目的。医疗意外因素49第二节 原因分析 4 失实的媒体炒作 现代社会，各种信息传播速度快、覆盖面大、直观性强。近年来各种宣传媒体都不同程度地加大了对法律诉讼的宣传力度，医患纠纷在其中占有相当大的比例，这在不同程度上对纠纷事件增多起到了推波助澜的作用。医疗意外因素50第二节 原因分析 有个别媒体甚至在事实为弄清之前就大肆报道，不仅给解决纠纷带来了不必

25、要的麻烦，还严重毁损了医疗行业的公众形象。更有甚者，感情代替法律，肆意扩大事实。受自身经济效益等复杂社会原因驱使，渲染炒作者也不在少数，这种媒体的误导使医患之间不信任增加，医患矛盾激烈，在客观上造成了纠纷事件的增多。医疗意外因素51第二节 原因分析 奉劝媒体记者，在报道医患纠纷时，一是要调查真相；二是要科学公正；三是要注意法律界限；四是要多为社会的和谐稳定做正面工作。医疗意外因素52第二节 原因分析 5 医学知识不普及 当前，科技知识的普及还十分薄弱，许多人缺乏应有的医学常识，误认为当今从整体上讲我国科技发达、医疗设备先进，似乎什么病都可以治愈，什么病都可以诊断出来，对医疗效果的期望值过高，对

26、医疗技术发展的局限性认识不足，对医学科学的复杂性根本不了解。医疗意外因素53第二节 原因分析 面对这种现象医务人员应做到：1在与患者及家属交流时，对病情及预后的判断要留有充分的余地，要降低其期望值；2平时要主动写一些科普文章，宣传医学知识，让社会大众了解医学的进展和存在的不足；3在医疗过程中对朋友和熟人也不要大包大揽，不要感情用事，交代病情要留有余地。医疗意外因素54第二节 原因分析 二 患者原因医患纠纷涉及医患双方，因此，在探讨医院医务人员原因的同时，也应该认真研究患者一方存在的原因，这样才能真正地实现防范和减少纠纷。医疗意外因素55第二节 原因分析 1 装“病”欺诈 近年来，无论是媒体报道

27、和法院审理的司法实践证明：患者故意挑起的医患纠纷已经屡见不鲜。有些甚至性质十分严重，手段也非常恶劣。医疗意外因素56第二节 原因分析 律师或医院领导者及卫生行政部门对医患纠纷的审理，必须遵循科学的实事求是的态度。重证据、重科学依据，不能感情用事，也不能简单盲目地把所有的患者都看作是弱势群体。一般情况下，患者有求于医生，医生是诊断治疗疾病的主导者，这是肯定的。但是，为病人及时解除痛苦，这是医生的本职，是职业道德所决定的。任何一个医生都不愿意故意把病人治坏，导致伤残和后遗症。医疗意外因素57第二节 原因分析 2 私欲驱使 随着社会人群经济意识、金钱观念的增加，在人们的交往中，金钱至上的观念不断影响着每个人的行为。这种意识近年来也不断地渗透到医学领域中，给医患关系掺杂了许多新的复杂成分。本来诊疗疾病是一件十分严肃的事情，但个别人为了某些私欲，已经把严肃的医疗行动当做利益交流活动。医疗意外因素58第二节 原因分析 3 医患缺乏沟通 在通常情况下，许多医患纠纷并非真的有什么医疗缺陷或医务人员有明显过失，而是由于患者及家属缺乏医学知识，对医疗制度、医疗过程不理解，或者是医患间在交流过程中方法不恰当，产生误解所致。对这类纠纷，一般而言经过解释和双方的互相沟通取得谅解，就可以得到解决，不至于引起大的纠纷。医疗意外因素59