医疗保险讲义课件.ppt

1、2022-10-13哈尔滨天价医疗费事件内容简介 70 70多岁的离休干部翁文辉生前在哈尔滨医科大学第二临床多岁的离休干部翁文辉生前在哈尔滨医科大学第二临床医学院心外科重症监护室住院两个多月，竟然花去医药费数百万医学院心外科重症监护室住院两个多月，竟然花去医药费数百万元。这是什么样的治疗？那么多钱又是如何被迅速元。这是什么样的治疗？那么多钱又是如何被迅速“吞噬吞噬”的？的？死者家属保存的两份收费单显露玄机，一份是缴费时的白单，一死者家属保存的两份收费单显露玄机，一份是缴费时的白单，一份是结账时的蓝单。但在这两份单子上，就凭空多出许多没有项份是结账时的蓝单。但在这两份单子上，就凭空多出许多没有项

2、目的费用，即使同一天的收费单，白单和蓝单都是不同的数字金目的费用，即使同一天的收费单，白单和蓝单都是不同的数字金额：额：20052005年年7 7月月2525日，收费单经核算显示输入液体日，收费单经核算显示输入液体43464ml43464ml，而特而特护记录单实际显示输液护记录单实际显示输液11075ml11075ml；20052005年年6 6月月7 7日，收费单显示查血日，收费单显示查血气分析气分析2828次，而特护记录单实际显示仅有次，而特护记录单实际显示仅有1414次次.死者家属提供的交死者家属提供的交给给ICUICU的部分药品清单显示：的部分药品清单显示：20052005年年6 6月

3、月1313日医嘱上写着日医嘱上写着6666支沐舒支沐舒坦，实际领走了坦，实际领走了132132支，其中支，其中6666支不知去向；支不知去向；6 6月月9 9日，医嘱写日，医嘱写7474支，支，实际领走实际领走9090支。另外，在支。另外，在6 6月月3 3日，一声给病人使用白蛋白日，一声给病人使用白蛋白5 5支，缺支，缺收了收了1010支费用；万古霉素医嘱使用支费用；万古霉素医嘱使用2 2支，收取了支，收取了4 4支的费用；日达支的费用；日达仙用仙用3 3个，缺收取了个，缺收取了1010个的费用等等。病人住院期间被收费化验个的费用等等。病人住院期间被收费化验29252925次，平均每天次，平

4、均每天4444次，病人没有糖尿病可是血糖化验达次，病人没有糖尿病可是血糖化验达565565次，次，平均一天平均一天9 9次。次。最让病人家属不能容忍的事情有三：一是病人家属花费几百最让病人家属不能容忍的事情有三：一是病人家属花费几百万外购药品存进万外购药品存进ICUICU病房，多数不翼而飞。发现问题后病人病房，多数不翼而飞。发现问题后病人家属买药都买两份，买一份怕病人用不上。病人的主治医师家属买药都买两份，买一份怕病人用不上。病人的主治医师王学原证实，他接手病人家属自备药品十多种，但这些药品王学原证实，他接手病人家属自备药品十多种，但这些药品的去向十分可疑。一次其他患者出现真菌感染，医院没有的

5、去向十分可疑。一次其他患者出现真菌感染，医院没有“克塞斯克塞斯”这种药，这种药，ICUICU病房主任于玲范让王学原把病人的药病房主任于玲范让王学原把病人的药给那个患者用。还有一次病人家属发现一种药品没给病人用给那个患者用。还有一次病人家属发现一种药品没给病人用，就质问于玲范，于玲范说借给其他科室了，病人家属跑去，就质问于玲范，于玲范说借给其他科室了，病人家属跑去一问那个科室的人说早把药钱给于玲范了。二是医院从上到一问那个科室的人说早把药钱给于玲范了。二是医院从上到下串通一气弄虚作假。病人家属办理出院结账时，医院分别下串通一气弄虚作假。病人家属办理出院结账时，医院分别于于8 8月月1212日和日

6、和8 8月月1515日打印了同一份日打印了同一份“住院病人费用明细单住院病人费用明细单”。在学业收费栏中，。在学业收费栏中，2022-10-13 一张单子上列有一张单子上列有“血费血费”“”“冰冻血浆冰冻血浆”“”“红细胞红细胞”“”“浓缩浓缩血小板（冰冻）血小板（冰冻）+浓缩血小板（新鲜）浓缩血小板（新鲜）”四项，收费分别四项，收费分别为为600600元、元、69006900元和元和17251725元，总计也是元，总计也是2219722197元；同份元；同份“住住院病人费用明细单院病人费用明细单”，不同时间打印出两个版本，而且在，不同时间打印出两个版本，而且在项目确实的情况下，收费总额竟然相

7、同。三十医院给患者项目确实的情况下，收费总额竟然相同。三十医院给患者用了不该用的药。进口药品用了不该用的药。进口药品“珍怡珍怡”的使用禁忌症清清楚的使用禁忌症清清楚楚地表明：楚地表明：“有肿瘤进展症状的患者和严重全身感染的危有肿瘤进展症状的患者和严重全身感染的危重病人在机体急性休克期内禁用重病人在机体急性休克期内禁用”。病人的告说。病人的告说“珍怡珍怡”是生长激素会刺激肿瘤增生，应该立即停用。王学原向是生长激素会刺激肿瘤增生，应该立即停用。王学原向ICUICU病房主任于玲范请示，于玲范坚持继续使用病房主任于玲范请示，于玲范坚持继续使用。2022-10-132022-10-13 病人患的是皮外病

8、人患的是皮外T T细胞淋巴癌，长在右大腿上，最初只有绿细胞淋巴癌，长在右大腿上，最初只有绿豆大小是病人家属硬把他送进医院治疗的，病人家属花了天豆大小是病人家属硬把他送进医院治疗的，病人家属花了天价，想不到病人却被治死了。价，想不到病人却被治死了。同年深圳人民医院也出现类似案例：患者储少侠心同年深圳人民医院也出现类似案例：患者储少侠心脏衰竭在深圳人民医院住院脏衰竭在深圳人民医院住院119119天后病故，医疗费用为天后病故，医疗费用为9292万，万，在加上医院推荐家属自费购买的药品费用，储少侠住院在加上医院推荐家属自费购买的药品费用，储少侠住院119119天的费用高达天的费用高达120120万元家

9、属在核对账单时发展一系列奇怪的万元家属在核对账单时发展一系列奇怪的治疗方法和收费。据患者家属称一天账单曾经显示过治疗方法和收费。据患者家属称一天账单曾经显示过2626次抽次抽血记录，还有一天抢救血记录，还有一天抢救6060次，次，5959次成功的记录。这次成功的记录。这120120多万多万的账单中存在几十万元的乱收费问题。的账单中存在几十万元的乱收费问题。200 200年初审计署审计长李金华发表的审计报告再次令年初审计署审计长李金华发表的审计报告再次令人触目惊心：人触目惊心：20032003至至20042004年卫生部所属年卫生部所属1010家医院违规向患者家医院违规向患者多收费多收费1127

10、1127万元。万元。哈医大二院在治疗患者翁某的过程中主要存在以下问题：哈医大二院在治疗患者翁某的过程中主要存在以下问题：一、是违反规定乱收费。通过自立项目、分解项目、超标准一、是违反规定乱收费。通过自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等手段，多收医疗费用收费、重复收费等手段，多收医疗费用20.720.7万余元。万余元。二、是心外科二、是心外科ICUICU主任于玲范为掩盖违规计费和医疗过程中主任于玲范为掩盖违规计费和医疗过程中的问题，伪造并组织有关医护人员违反规定大量涂改翁某的的问题，伪造并组织有关医护人员违反规定大量涂改翁某的医疗文书。医疗文书。三、是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力

11、。心外科三、是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。心外科ICUICU存在医嘱、特护记录、收费单中药品数量互不相符和部存在医嘱、特护记录、收费单中药品数量互不相符和部分医嘱单非医师本人签字的现象，使用未经国家审批的进口分医嘱单非医师本人签字的现象，使用未经国家审批的进口药品，对自购药品没有与患者家属之间的交接、核对及退药药品，对自购药品没有与患者家属之间的交接、核对及退药手续；物价科、医务科没有认真履行相应的监管职责。手续；物价科、医务科没有认真履行相应的监管职责。2022-10-13四、是对患者家属的投诉采取的措施不力，处置不当，造四、是对患者家属的投诉采取的措施不力，处置不当，造成了恶劣

12、的社会影响。成了恶劣的社会影响。有关方面决定，给予哈医大二院院长、党委委员张岂凡，有关方面决定，给予哈医大二院院长、党委委员张岂凡，党委书记王国良，党委副书记、纪委书记杨慧撤销职务处党委书记王国良，党委副书记、纪委书记杨慧撤销职务处分；给予副院长王太和、谭文华行政记大过处分；给予心分；给予副院长王太和、谭文华行政记大过处分；给予心外科外科ICUICU主任于玲范撤销心外科主任于玲范撤销心外科ICUICU主任职务处分，并吊销主任职务处分，并吊销其医师执业证书；给予心外科其医师执业证书；给予心外科ICUICU护士长郭晓霞、物价科护士长郭晓霞、物价科科长高松、医务科副科长王璟璐撤销职务处分。对其他医科

13、长高松、医务科副科长王璟璐撤销职务处分。对其他医护人员的违纪违规问题，由有关部门分别做出处理。对哈护人员的违纪违规问题，由有关部门分别做出处理。对哈医大二院给予中止三级甲等医院称号医大二院给予中止三级甲等医院称号1 1年的处理，限期进年的处理，限期进行整改，以观后效。责成医院向患者家属退还违规收取的行整改，以观后效。责成医院向患者家属退还违规收取的费用并向患者家属赔礼道歉。哈尔滨医科大学、黑龙江省费用并向患者家属赔礼道歉。哈尔滨医科大学、黑龙江省卫生厅对哈医大二院监管不力，责成其写出深刻检查。卫生厅对哈医大二院监管不力，责成其写出深刻检查。一、为什么会出现天价医疗事件？二、这一事件揭示了目前医

14、疗卫生领域存在的什么问题？2022-10-13第一节医疗保险概述第一节医疗保险概述 了解健康、疾病风险与医疗保险之间的关系了解健康、疾病风险与医疗保险之间的关系 掌握社会医疗保险的含义、特点和功能掌握社会医疗保险的含义、特点和功能2022-10-13一、健康、疾病风险与医疗保险一、健康、疾病风险与医疗保险（一）健康与疾病风险（一）健康与疾病风险健康：健康：在微观层面上，健康对人们幸福生活指数以及劳动力市场在微观层面上，健康对人们幸福生活指数以及劳动力市场的表现影响重大，它可以使消费者的感觉良好，同时健的表现影响重大，它可以使消费者的感觉良好，同时健康状态又将决定消费者可利用的用于工作和闲暇的时

15、间康状态又将决定消费者可利用的用于工作和闲暇的时间的多少，生病天数减少的货币价值就是健康投资的汇报的多少，生病天数减少的货币价值就是健康投资的汇报在宏观层面上，国民健康是一个国家国民素质的忠告方面，在宏观层面上，国民健康是一个国家国民素质的忠告方面，是决定人力资源总体存量的重要因素之一。是决定人力资源总体存量的重要因素之一。2022-10-13 疾病风险 疾病风险是指由于患病或疾病风险是指由于患病或意外损失而引起的风险。意外损失而引起的风险。通常被认为是涉及面最广通常被认为是涉及面最广的、直接关系到人类基本生的、直接关系到人类基本生存权益的特殊风险存权益的特殊风险。2022-10-13（二）不

16、确定性和医疗保险需求（二）不确定性和医疗保险需求1 1、医疗产品的不确定性、医疗产品的不确定性 医疗产品需求的不确定性医疗产品需求的不确定性 疾病治疗结果的不确定性疾病治疗结果的不确定性 疾病治疗结果的不可测定型疾病治疗结果的不可测定型2 2、医疗保险的需求、医疗保险的需求2022-10-13社会医疗保险社会医疗保险是指以是指以立法形式立法形式通过强制性的通过强制性的规范和自愿的契约，在一定区域的一定人群规范和自愿的契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成中筹集医疗保险基金，并为该人群的每一成员员公平地公平地分担，分担，对由于疾病引起的纯粹以补对由于疾病引起的纯粹以补偿

17、医疗费用为主要目的偿医疗费用为主要目的的险种。的险种。1社会医疗保险社会医疗保险2商业医疗保险商业医疗保险医疗保险分类医疗保险分类3 3、医疗保险与社会医疗保险、医疗保险与社会医疗保险 2022-10-13（三）社会医疗保险的特点和功能（三）社会医疗保险的特点和功能1 1、特点：、特点：发生率高、普遍性发生率高、普遍性 即时性 变异性 不确定性 关联性强关联性强费用开支难以预测和控制费用开支难以预测和控制 2 2、功能、功能解决医疗保险市场自解决医疗保险市场自 身无法解决的逆向身无法解决的逆向选择以及贫困者的医疗保障问题选择以及贫困者的医疗保障问题 保障国民健康，增加人力资本总体存量，保障国民

18、健康，增加人力资本总体存量，提高人力资源质量，促进劳动再生产和提高人力资源质量，促进劳动再生产和国民整体发展国民整体发展刺激有效需求，增加国民储蓄刺激有效需求，增加国民储蓄2022-10-13医疗保险与疾病风险医疗保险与疾病风险 我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗但医疗保险制度只是为被保

19、险人在疾病发生时提供的费用保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？补偿吗？从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。思考：思考：医疗保险与疾病预防的关系？医疗保险与疾病预防的关系？小案例小案例2022-10-13 从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，

20、医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。减少，健康的目标才能实现。相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100100万元理疗万元理疗费用中，有费用中，有99%99%用于治疗，只有用于治疗，只有1%1%用于预防；而在发达国

21、家，用于预防；而在发达国家，其比例为其比例为7 7：3 3，这表明国人健康意识还有很大差距。，这表明国人健康意识还有很大差距。四、多层次的医疗保障体系四、多层次的医疗保障体系2022-10-13医疗保障制度医疗保障制度 商业医疗商业医疗保险保险 企业补充企业补充医疗保险医疗保险社会基本医社会基本医疗保险疗保险医疗救助医疗救助城镇职工基城镇职工基本医疗保险本医疗保险城镇居民基城镇居民基本医疗保险本医疗保险新型农村合新型农村合作医疗作医疗特殊人群医特殊人群医疗保障计划疗保障计划2022-10-13社会医疗保险系统社会医疗保险系统 被保险人被保险人医疗保险机构医疗保险机构医疗服务提供者医疗服务提供者

22、 政府政府 医疗保障需求医疗保障需求者者医疗服务需求医疗服务需求者者医疗保障供给者医疗保障供给者医疗服务供给者医疗服务供给者2022-10-13第二节第二节 社会医疗保险的保障范围、财务社会医疗保险的保障范围、财务机制与费用支付机制与费用支付 了解社会保障医疗保险的保障范围 掌握医疗保险费用的分担方式及支付方式一、社会医疗保险的保障范围一、社会医疗保险的保障范围2022-10-13公费医疗保公费医疗保险制度险制度劳保医疗制劳保医疗制度度城乡全体居民城乡全体居民（一）我国医疗保险保障范围的演变（一）我国医疗保险保障范围的演变（二）（二）社会医疗保险保障的人群范围社会医疗保险保障的人群范围 法定医

23、疗保险法定医疗保险 （雇主和雇员）（雇主和雇员）全民医疗服务（国家财政筹集）全民医疗服务（国家财政筹集）有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向有关医疗保险覆盖人群范围的不同价值取向三种观点三种观点社会医疗保险承保的项目范围社会医疗保险承保的项目范围“保大保大”还是还是“保小保小”2022-10-132022-10-13二、医疗保险基金的分担方式二、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的医疗保险基金的费用分担方式费用分担方式起付线方式起付线方式共同付费方式共同付费方式最高保险限额方式最高保险限额方式混合式混合式以服务次数为单位以服务次数为单位计算起付线计算起付线以一段时间期内累计额以一段时间期内累

24、计额计算起付线计算起付线以个人或家庭以个人或家庭的医疗保险储蓄的医疗保险储蓄作为起付线作为起付线分级共同付费方式分级共同付费方式不同年龄段不同年龄段自付比例不同自付比例不同2022-10-13（一）起付线方式（一）起付线方式1 1、含义、含义 起付线又被称为扣除法，是这被保险人只有在支付一定数起付线又被称为扣除法，是这被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用后，超过此额度标准的医疗费用才由社会医额的医疗服务费用后，超过此额度标准的医疗费用才由社会医疗保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为疗保险经办机构支付，这个自付额度的标准即为“起付线起付线”2 2、分类、分类（1 1）以服务次数为单位计算

25、起付线）以服务次数为单位计算起付线 每一次诊疗都要被保险人先自付一定额度后才能从被保险每一次诊疗都要被保险人先自付一定额度后才能从被保险机构得到支付，这样有利于控制就诊次数机构得到支付，这样有利于控制就诊次数 2022-10-13（2 2）以一段时间内累计数额计算起付线）以一段时间内累计数额计算起付线 特点在于起付线较高，对医疗需求行为的影响也特点在于起付线较高，对医疗需求行为的影响也较大，个人分担较大。较大，个人分担较大。（3 3）以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线）以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线 个人账户和大病统筹相结合的保险支付方式个人账户和大病统筹相结合的保险支付方式 个人或家

26、庭定期定额储蓄一部分医疗保险费，在发个人或家庭定期定额储蓄一部分医疗保险费，在发生医疗行为时先使用个人账户，当个人账户使用完时，生医疗行为时先使用个人账户，当个人账户使用完时，再由保险机构从统筹基金中支付。再由保险机构从统筹基金中支付。2022-10-13缺点缺点起付线较高时，对于一些个起付线较高时，对于一些个人和家庭式设置了获得医疗人和家庭式设置了获得医疗服务的障碍服务的障碍会诱导某些人在费用超过起会诱导某些人在费用超过起付线过度利用医疗服务付线过度利用医疗服务优点优点有利于产生费用意识，控制有利于产生费用意识，控制医疗服务消费行为医疗服务消费行为大大减少了医疗保险的核算、大大减少了医疗保险

27、的核算、报销工作量，提高工作效率，报销工作量，提高工作效率，减少管理成本减少管理成本相对按比例分担有较好的公相对按比例分担有较好的公平性平性3 3、起付线方式的优缺点、起付线方式的优缺点2022-10-13（二）封顶线法（二）封顶线法1 1、含义、含义封顶线法又称为最高保险限额法封顶线法又称为最高保险限额法医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一规定的医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一规定的额度后就停止为其支付费用额度后就停止为其支付费用2 2、优缺点、优缺点优点：可以控制医疗费用，可以避免保险公司费用超支的风优点：可以控制医疗费用，可以避免保险公司费用超支的风险险缺点：对那

28、些产生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入缺点：对那些产生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入人群，再起最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分人群，再起最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分散疾病风险的作用散疾病风险的作用2022-10-13（三）共付法的应用（三）共付法的应用1 1、含义、含义又称为按比例分担法。参保人和医疗保险经办机构各自按一又称为按比例分担法。参保人和医疗保险经办机构各自按一定的比例共同负担费用，分担比例可以恒定，亦可以随医疗定的比例共同负担费用，分担比例可以恒定，亦可以随医疗费用额度的变化而递减或递增费用额度的变化而递减或递增2 2、优缺点、优缺点简单直观，便于

29、简单直观，便于群众和保险机构群众和保险机构各自了解和执行各自了解和执行降低医疗服务价降低医疗服务价格的作用格的作用共付法的优缺共付法的优缺点点可能会引起享有可能会引起享有医疗卫生资源不医疗卫生资源不公平的现象公平的现象2022-10-13三、医疗保险费用的支付方式三、医疗保险费用的支付方式 2022-10-13（一）后付制（一）后付制 它是在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用的标准它是在医疗供方提供医疗服务后，按照一定的费用的标准支付费用的方式。支付费用的方式。典型支付方式是服务项目付费典型支付方式是服务项目付费 1 1、含义、含义 它是指社会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期它是指社

30、会医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向预定医疗单位上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向预定医疗单位支付其发生的费用支付其发生的费用 2 2、计算公式：总费用、计算公式：总费用=服务项目数服务项目数*分项目的价格分项目的价格 3 3、局限性、局限性 （1 1）容易刺激需求）容易刺激需求 （2 2）医疗保险机构对费用的控制力度较弱）医疗保险机构对费用的控制力度较弱 4 4、种类、种类 按结果付费和按投入要素付费按结果付费和按投入要素付费2022-10-13（二）预付制（二）预付制 是指在提供医疗服务之前，医疗服务供方与医疗保险机构约是指在提供医疗服务之

31、前，医疗服务供方与医疗保险机构约定一个相对固定的付费标准进行付费定一个相对固定的付费标准进行付费种类：种类：1 1、总额预算支付方式、总额预算支付方式优点：有利于约束医生的道德风险；简化管理，降低成本优点：有利于约束医生的道德风险；简化管理，降低成本缺点：可能导致治疗不足，损坏了患者的利益缺点：可能导致治疗不足，损坏了患者的利益2 2、按服务单元付费方式、按服务单元付费方式 服务单元是指将医院服务的过程按照一个特定的参数划分服务单元是指将医院服务的过程按照一个特定的参数划分为均质的各个部分，每一个部分称为一个单元为均质的各个部分，每一个部分称为一个单元计算公式：总费用计算公式：总费用=平均服务

32、单元费用平均服务单元费用*服务单元量服务单元量2022-10-13局限性：过量服务，监督难，病人就医不便局限性：过量服务，监督难，病人就医不便3 3、按病种付费方式、按病种付费方式 根据诊断、年龄、性别、治疗结果等要素将病人分为若根据诊断、年龄、性别、治疗结果等要素将病人分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度分为若干级，对每一组不干组，每组又根据疾病的轻重程度分为若干级，对每一组不同的级别制定相应的标准化的偿付费用额，医疗保险机构根同的级别制定相应的标准化的偿付费用额，医疗保险机构根据每一种疾病或病理所需全部服务进行事先定价后，按此标据每一种疾病或病理所需全部服务进行事先定价后，按此标准支付给医

33、疗服务提供者。准支付给医疗服务提供者。4 4、按费用级别付费方式、按费用级别付费方式 该方式是按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干类该方式是按照疾病治疗费用的大小，把疾病划分为若干类别，对每一个类别制定一个标准别，对每一个类别制定一个标准5 5、按人头付费方式、按人头付费方式 医疗保险机构按合同规定的时间根据约定医疗单位所提供医疗保险机构按合同规定的时间根据约定医疗单位所提供服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付医疗供方一笔服务对象的人数和规定的收费定额，预先支付医疗供方一笔固定的费用固定的费用2022-10-13（三）一体化制（三）一体化制 社会医疗保险的承担方和医疗服务提供方联合为一

34、社会医疗保险的承担方和医疗服务提供方联合为一体，既收取医疗保险费，又提供医疗服务体，既收取医疗保险费，又提供医疗服务（四）以资源为基础的相对价值标准制（四）以资源为基础的相对价值标准制 根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医疗服根据医疗服务中投入的各类资源成本，计算出医疗服务或技术的相对价值和权属，应用一个转化因子把这些务或技术的相对价值和权属，应用一个转化因子把这些相对价值转换成收费价格相对价值转换成收费价格计算公式计算公式:RBRVS=TW(1+RPC)(1+AST)RBRVS=TW(1+RPC)(1+AST)2022-10-13四、四、“统账结合统账结合”的社会医疗保险基金财务机制的

35、社会医疗保险基金财务机制的运行分析的运行分析我国的城镇职工基本医疗保险采用我国的城镇职工基本医疗保险采用“社会统筹和个人社会统筹和个人账户相结合账户相结合”的财务机制的财务机制1社会统筹社会统筹2个人账户个人账户基本医疗保险基本医疗保险用人单位用人单位用人单位用人单位+个人缴费个人缴费2022-10-13个人账户的出发点及其运作方式个人账户的出发点及其运作方式产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理简化管理统筹账户的出发点及其运作方式统筹账户的出发点及其运作方式统筹基金用于抵御发生频率低但风险高的病种及其大额医统筹基金用于抵御

36、发生频率低但风险高的病种及其大额医疗费用带来的疾病风险，体现了社会保险的疗费用带来的疾病风险，体现了社会保险的“大数法则大数法则”2022-10-13返回返回2022-10-13 中国医疗费用为何居高不下？中国医疗费用为何居高不下？目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国19781978年城镇年城镇职工的医疗费用总额是职工的医疗费用总额是27.327.3亿元，到亿元，到19881988年上升到年上升到151.2151.2亿亿元，元，1010年的时间

37、增长了年的时间增长了123.9123.9亿元。而这之后的又亿元。而这之后的又1010年，职年，职工医疗费用增长更快，工医疗费用增长更快，19931993年全国公费、劳保医疗费用总额年全国公费、劳保医疗费用总额为为459.8459.8亿元，亿元，19951995年达年达653.8653.8亿元，亿元，19971997年增加到年增加到774774亿元。亿元。从从19781978年到年到19971997年我国职工医疗费用增长了年我国职工医疗费用增长了2828倍，年递增约倍，年递增约19%19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.66.6倍，年递倍，年递增约

38、增约11%11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。度。返回返回2022-10-13据据20042004年卫生部年卫生部第三次国家卫生服务调查主要结果第三次国家卫生服务调查主要结果显示，医疗费用上涨的直接结果就是显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%48.9%的居民生的居民生了病不去医院看病，了病不去医院看病，29.6%29.6%的患者该住院却未住院治的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对卫生组织对191191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，个成员国的

39、卫生总体绩效评估排序中，中国名列中国名列144144位。位。你觉得造成当前医疗费用你觉得造成当前医疗费用高涨的原因有哪些？高涨的原因有哪些？2022-10-13医疗费用增长的合理和不合理成份医疗费用增长的合理和不合理成份 合理成分合理成分：（1 1）物价水平上涨物价水平上涨（2 2）人口年龄结构变化）人口年龄结构变化（3 3）疾病谱的变化）疾病谱的变化（4 4）新的医学技术的发展）新的医学技术的发展（5 5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。不合理成分：不合理成分：（1 1）超前消费）超前消费（2 2）医保制度缺少必要制约措施

40、）医保制度缺少必要制约措施（3 3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4 4）缺乏有效的分级转诊制度）缺乏有效的分级转诊制度2022-10-13医患关系争论的焦点医患关系争论的焦点 争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？2022-10-13医医疗疗保保障障制制度度医患关系分析医患关系分析患患病人本身病人本身 患者家属患者家属患者单

41、位患者单位医医医生、护士、医生、护士、医技人员医技人员 医疗卫生事业医疗卫生事业的的行政管理体制行政管理体制 国家财政投入国家财政投入 药品生产与流药品生产与流通体制通体制 医患关系医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度2022-10-13 医疗消费供求关系的特殊性医疗消费供求关系的特殊性 医疗消费者一般不具备医学知识医疗消费者一般不具备医学知识 医生掌握医疗消费的主动权医生掌握医疗消费的主动权 医疗消费价格事先不能得知医疗消费价格事先不能得知 病人不能讨价还价病人不能讨价还价 医疗消费的不确定性医疗消费的不确定

42、性 医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝2022-10-13第三节第三节 社会医疗保险领域的道德风险及社会医疗保险领域的道德风险及规避规避 了解医疗保险领域道德风险的患者和医生的道德风险 掌握医疗保险领域道德风险的成因、影响及规避2022-10-13一、医疗领域道德风险的表现形式及特点一、医疗领域道德风险的表现形式及特点 道德风险泛指市场交易中的一方因难以观测或监督另一方道德风险泛指市场交易中的一方因难以观测或监督另一方的行为而导致的风险。的行为而导致的风险。（一）患者的道德风险（一）患者的道德风险 （二）医生的道德风险（二）医生的道德风险2022-10-13二、医

43、疗道德风险的成因二、医疗道德风险的成因信息不对称信息不对称制度原因制度原因医疗道德风险的成因医疗道德风险的成因2022-10-13三、医疗保险领域道德风险的影响及规避三、医疗保险领域道德风险的影响及规避（一）影响（一）影响 对患者的影响对患者的影响1 1宏观层面上的影响宏观层面上的影响3 3对医疗机构的影响对医疗机构的影响2 24 42022-10-13（二）遏制社会医疗保险领域的道德风险的路径选二）遏制社会医疗保险领域的道德风险的路径选择择自律自律监管监管路径选择路径选择2022-10-13第四节第四节 我国城镇职工医疗保险制度我国城镇职工医疗保险制度发展与改革发展与改革了解我国医疗保险制度

44、的产生与发展过程；了解我国医疗保险制度的产生与发展过程；掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想和基本内容；掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想和基本内容；能运用医疗保险的相关基本原理，分析与探讨我国基本医疗能运用医疗保险的相关基本原理，分析与探讨我国基本医疗保险改革的现状。保险改革的现状。2022-10-13一、我国城镇医疗保险制度的产生一、我国城镇医疗保险制度的产生 公费与劳保医疗的产生公费与劳保医疗的产生 19511951年政务院颁布的年政务院颁布的劳动保险条例劳动保险条例 1952 1952年政务院颁布年政务院颁布关于全国各级人民政府、党派、团关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业

45、单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示防的公费医疗预防的指示 1952 1952年年1212月底全国实行月底全国实行劳动保险条例劳动保险条例规定的职工有规定的职工有330330万人，享受公费医疗的人数为万人，享受公费医疗的人数为440440万人。万人。公费与劳保医疗的特征公费与劳保医疗的特征 免费特征明显免费特征明显 统筹层次很低统筹层次很低 包含劳动者及直系亲属包含劳动者及直系亲属2022-10-13二、我 国 医 疗 保 险 制 度 的 初 期 改 革二、我 国 医 疗 保 险 制 度 的 初 期 改 革我国医疗保

46、险改革始于我国医疗保险改革始于2020世纪世纪8080年代年代1.1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索实行了医疗费用与个人挂钩的探索2.2.加强了对医疗服务提供者的约束加强了对医疗服务提供者的约束3.3.实行了医疗费用统筹试点实行了医疗费用统筹试点 有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。程度低。2022-10-13三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点19941994年至今年至今（二）三种统账结合方式（二）三种统账结合方式

47、1.1.三段直通（两江试点）三段直通（两江试点）个人账户个人账户5%5%个人年工资额个人年工资额社会统筹社会统筹2.2.板块式（海南）板块式（海南）个人账户个人账户|统筹账户（分道平行运作）统筹账户（分道平行运作）3.3.三金市（青岛）三金市（青岛）个人账户个人账户 单位调剂金单位调剂金 社会统筹社会统筹2022-10-13（二）（二）19981998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案年我国城镇职工基本医疗制度改革方案 1616字方针字方针 基本水平基本水平 广泛覆盖广泛覆盖 双方负担双方负担 统账结合统账结合2022-10-13几个数字：几个数字：62314466231446第一个第一个 “

48、6”6”为单位缴费为单位缴费6%6%左右左右“2”2”为个人缴费为个人缴费2%2%“3”“3”为单位缴费的为单位缴费的30%30%左右划入个人帐户左右划入个人帐户“1”1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%10%左右左右第一个第一个 “4”4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4 4倍左右倍左右第二个第二个 “4”4”为企业补充医疗费在工资总额的为企业补充医疗费在工资总额的4%4%以内的以内的部分，部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；过

49、财政部门核准可以列入成本；最后一个最后一个“6”6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。2022-10-1319981998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）最高支付限额以下的费用）职工工资总额职工工资总额的的6%6%左右左右职工本人工资职工本人工资收入收入2%2%统筹基金统筹基金小额和门诊医疗费用小额和门诊医疗费用（起付标准以下的费用

50、及一定（起付标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额比例起付标准以上，最高限额以下的费用）以下的费用）个人账户个人账户2022-10-13 四、四、中国全民医保的理论与实践中国全民医保的理论与实践 国家发改委于国家发改委于20062006年底下发了年底下发了医药行业医药行业“十一五十一五”发发展指导意见展指导意见。意见意见表示，新的卫生体制改革目标表示，新的卫生体制改革目标是：是：20102010年实现我国对年实现我国对WHO“WHO“人人享有卫生保健人人享有卫生保健”的承诺，的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障所有居民全部享有基本医疗保障 ，这也意味着政府对国，这也意味着政府对国民做出