医疗保险的法律制度培训课件.ppt

1、医疗保险的法律制度医疗保险的法律制度医疗保险法律制度的共同特征疾病保险成为各国政府一项义不容辞的社会责任医疗保险的适应范围越来越广泛，保障程度越来越高趋同性与多样化并存国际劳工组织发挥着越来越重要的作用疾病保险制度改革是世界各国面临的重大课题2医疗保险的法律制度1.医疗保险法的基本原理和基本原则 医疗保险法的基本原理 健康保障权 医疗保险 医疗保险法 医疗保险制度与法制的依托性 医疗保险法的社会功能医疗保险法的基本原则 全面参与、强制加入 保障需要原则 医疗风险分担 公平与效率相结合 多支柱 3医疗保险的法律制度2.医疗保险法律关系 概念：医疗保险法律关系是国家医疗保险法律确认和保护的具有权利

2、义务内容的具体社会关系，是医疗保险制度的主体间的权利和义务关系，即医疗保险人、医疗保险投保人、医疗保险被投保人和医疗保险受益人之间，因医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系。构成1.医疗保险法律关系的主体 2.医疗保险法律关系的内容3.医疗保险法律关系的客体医疗保险法律关系的产生、变更和消灭的依据4医疗保险的法律制度雇主雇员政府补贴保险人医院医生药店受益人提供服务付费不付费报销医疗保险运行关系5医疗保险的法律制度3.医疗保险法律制度概述 概念特征 1.以实现公民的物质帮助权为宗旨 2.权利与义务的不对等性 3.从形式到内容的强制性 4.法律规范的变动性 作用 1.保

3、证我国现阶段的医疗保险制度改革的顺利实施 2.保证国家意志能够得到有效体现和贯彻 3.规范和调整医疗保险中的各种利益关系，保证医疗保险系统的有效运转6医疗保险的法律制度4.建立医疗保险立法的必要性和条件 必要性 可保证医疗保险资金有长期、稳定的来源 转变人们医疗消费观念，节约医药卫生资源 保障广大劳动者的基本医疗需求 协调好各方利益关系，保证医疗保险系统正常运转 必要条件 有完善的医疗保险政策、实施方案或实践经验 要纳入立法机关的立法计划 原则 与国家宪法、法律及医疗制度改革方向相一致的原则 实事求是，从中国实际出发，满足基本医疗需求的原则 领导与群众相结合，走群众路线的原则 稳定性、衔接性、

4、可变性相结合的原则 7医疗保险的法律制度5.医疗保险立法的主要内容 医疗保险立法主要内容公共医疗保险法律资料一览医疗保险合同 医疗保险合同是保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的疾病治疗待遇签订的协议。医疗保险合同的主体（当事人）是医疗保险人和医疗服务机构；医疗保险合同的标的是医疗服务，医疗保险受益人成为合同标的承受人，作为合同的第三人，他们是本合同间接的利益主体。医疗保险合同的内容一般内容：医疗服务期限、医疗服务项目和质量、医疗服务费用的支付方式和标准、双方当事人的权利、义务和责任、违约责任。8医疗保险的法律制度部分国家地区医疗津贴立法 国家地区立法沿革、医疗保险模式、适用范围、支付条件、支

5、付水平德国18831994年立法；社会保险；中挡收入雇员、个体劳动者失业者、退休者，其余自愿；医疗基金会会员3年内付78周，头6个月全额工资，以后为投保收入的80%英国19111994年；社会保险$普遍保障；周收入58英镑以上的雇员、个体户、失业者；缴费26周，给付28周；3天等待期；周43.45磅，家属26.9英镑美国1965年老人健康保险法，1972年残病人健康保险法；65岁老人和退休者；最后1年工资300美元-6900美元，给付52周，7天等待期；收入的53%75%，各州不同日本19221984年；雇员保险；工商业雇员，其余自愿，特殊行业实行专业制度；最后12个月是被投保人；3天等待期；

6、最后3个月平均工资的60%9医疗保险的法律制度部分国家地区医疗待遇立法 国家立法、实施范围、缴费、支付条件、待遇水平、患者权利、医生工资、医保合同 德国18831994年。国家健康保险无限期适用于全体雇员、退休者和相关的人。雇主雇员各缴费50%。医疗待遇付给疾病基金会会员。医生由国家依地方基金和医生协会的协议支付工资。英国19111946年。国家健康保险从生病日起无限期适用于全体合法居民。社会保险费统一收缴。医生与地方家庭健康服务部门签订合同，根据所服务病人名单的年龄和数额支付工资。患者选择医生，不付费用。美国1965年老人保险，1972年残疾人保险。国家健康保险保护(,岁以上退休人员/老人。

7、雇主雇员缴费为工资总额/收入的1.45%；个体户2.9%。65岁老人需住院治疗，一次90天，自付716美元，60天后付179美元/日；供养亲属补助费用的80%。日本19221984年，全体国民保险，工商雇员保险，其余自愿。国民保险税（雇主不交）/雇员保险由双方缴基本工资的4.1%和红利的0.3%0.5%通过合同医院治疗，自付30%，有月最高限额。10医疗保险的法律制度部分国家地区医疗管理立法 国家管理机构 德国联邦劳动和社会部一般监督，联邦保险协会具体监督，疾病基金会管理，地区医生协会与基金会签订合同（规定年一次性支付费用）。智利卫生部监督公共医疗保险制度，国民健康服务部门管理；国民健康监委会

8、监督私营医疗保险机构。投保人自愿选择。法国社会事务和就业部一般监督，医疗保险基金会（理事会由劳资双方组成）协调，基层医疗保险基金会具体管理（登记、支付、报销）。另设社会保险费联合征收机构。美国医疗津贴由州就业保障机构管理。医疗待遇由卫生与公众部一般监督。健康保障财务署协同公共卫生业务局、社会保障署和州卫生部门管理。公共服务机关和私营机构与医疗服务机构签订合同，规定付款条件。日本厚生省通过年金局监督，社会保险厅管理全国业务，地方分支机构具体管理两种医疗保险制度（国民年金制和雇员年金制）11医疗保险的法律制度1993年德国卫生保健法的主要内容 疾病基金从1996年起，允许人们自由选择疾病基金；疾病

9、基金的内部管理机构进行重组；引入总体风险调节机制；根据1993-1995(年管理费用定出管理费用封顶线；减少医疗服务项目开业医生以收入为基础，根据1993-1995年的费用定出医生费用封顶线；限制使用疾病基金的医生的数量；以按服务人群付费代替按项目付费的方式，改善开业医生的费用补偿办法。医院以收入为基础，根据1993-1995年的费用定出医院费用封顶线；增加住院病人的共付水平；用按病历预付发生额代替按实际发生额付费的办法，以补偿医院。门、急诊和医院服务进一步结合药店对1993年开业医师的处方药费进行总额预算；药品价格暂时冻结和降价，直到制度报销药品目录；1994年开始按药品包装实行共付制（含参

10、考药品）疾病基金从1996年起，允许人们自由选择疾病基金；疾病基金的内部管理机构进行重组；引入总体风险调节机制；根据1993-1995(年管理费用定出管理费用封顶线；减少医疗服务项目12医疗保险的法律制度6.中国医疗保险立法问题研究 中国医疗保险立法的历史沿革中国医疗保险立法现状中国医疗保险立法的发展13医疗保险的法律制度医疗保险立法的法律政策渊源 1951年颁布的劳动保险条例至今未宣布失效，依该条例建立的医疗保险制度有些仍然在实施，新的独立的医疗保险法尚未出台。根据宪法和劳动法的有关原则性规定，1998年12月14日，国务院发布关于建立城镇职工医疗保险制度的决定。中国医疗保险制度包括疾病津贴

11、和医疗待遇。1999年1月14日，国务院发布施行社会保险费的征缴暂行条例（暂行条例）。根据这些法规和指导性文件，劳动保障部和有关部委就医疗保险改革的具体问题制定了一系列的操作规则。关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见、城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法、关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见、城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法、城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法和城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见，加上各种地方的政策、法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。14医疗保险的法律制度医疗保险制度改革政策体系医疗保险制度改

12、革政策体系基本医疗保险政策系统基本医疗保险管理系统多层次医疗保障体系医药卫生体制改革配套系统15医疗保险的法律制度7.医疗保险法的制定与实施 企业职工医疗保险法律制度公费医疗保险法律制度 16医疗保险的法律制度8.医疗保险中的纠纷处理和违法责任 解决医疗保险纠纷的三个主要途径：1.行政裁决2.行政复议3.司法裁判（即诉讼）17医疗保险的法律制度9.中国医疗保险立法的发展 中国的医疗保险改革有待于进一步深入解决下述问题：（1）实施属地管理原则，需要依跨阶层分担风险的原则，协调不同行业、企业以及企业与地方政府的关系，尤其是那些经济效益好、年轻化、自己有初级保健机构的企业，对社会医疗保险制度可能持消

13、极态度。（2）医疗服务管理要求供方（医院和医生）和支付方（保险人）紧密结合，相互制约，以达到控制医疗费用的目的。劳动社会保障部门是医疗保险制度的监督者，同时又是医疗保险基金经办人，与医疗服务供方的协调需要好的机制。因此，建立和完善中国的医保合同制，是医疗保险制度改革的重要环节。18医疗保险的法律制度（3）正确对待个人账户的利与弊。建立个人账户可以鼓励储蓄和实施激励原则，实现跨时间风险分担原则，目前世界上只有很少的国家实施个人储蓄账户制度。与智利和新加坡为同的是，中国个人账户的资金主要由企业支付，因此，降低企业负担、增加个人缴费能力是非常必要的。另外，对于健康状况好的年轻职工来说，个人账户的积累

14、是长期储蓄，其个人积累基金的保值和增值及财产权利的法律保护是必须解决的问题。（4）选择适当的医疗保险待遇支付方式，即妥善处理保险公司的支付原则（大额与小额的界限）、比例和方式，将成本效益与风险分散结合起来。（5）医疗保险合同制的实施原则、内容、程序和管理。19医疗保险的法律制度10.我国医疗保险法律制度的完善观念更新完善医疗保险管理1.制定卫生资源配置标准，重新配置医疗卫生资源 2.应尽快制定基本医疗保险用药范围等规范 3.医院应尽快走出高墙，开辟医疗服务新领域 4.加大对个体诊所和零售药店的管理力度 妥善协调医患各方利益 1.公开招标采购医院药品 2.加强非处方药的研究和生产 3.痛下决心改

15、善医疗服务态度，改进不利患者的医疗工作程序 4.建立多层次的医疗保障体系制定全国性的医疗保险法 20医疗保险的法律制度国外医疗保险法律制度变革的几点启示1.任何一个国家的符合实际的疾病保险法律制度及其保障范围和水平，只能建立在其经济负担能力相适应的基础之上；2.但国家和政府还没有能力承担疾病保险的全部责任时，不宜过早地消灭或者减轻家庭和个人对疾病作应当承担的责任；3.建立疾病保险法律制度以及确定保障的范围和水平，不能不充分考虑一个国家的平均寿命的逐渐增加和未来社会的老龄化问题；21医疗保险的法律制度4.建立疾病保险法律制度，除了设置全社会共同性和相互性的疾病风险防御机制之外，还应当通过对人一生

16、收入结构的调整，分散一个人在某一人生阶段因疾病产生的经济困难；5.疾病的保障范围只能采取渐进的扩展方式；6.疾病保险只能设置最低限度的社会“安全网”；7.疾病保险权力的产生，应当预备保险对象的缴费义务结合在一起，并由此形成有一部分疾病保险法律制度的原则。22医疗保险的法律制度关于中国医疗保险立法问题1.健康保障权是国家的义务和公民的权利。从法律意义讲，医疗保险是为分担疾病风险带来的经济损失而建立的保障制度，是基于这项权利和义务而产生和发展的社会政策和法律制度之一。2.医疗保险法是规范医疗保险制度当事人之间权利义务关系的法律规范的总称，包括:医疗津贴、医疗待遇和生育保险。医疗保险法律关系具有自身

17、特征，它的研究不同于社会保险法的其他项目，也不同于商业保险。23医疗保险的法律制度3.医疗保险具有疾病风险分担、克服医疗服务中市场失灵因素、促进医疗服务资源合理配置、影响医服务行为、提高医疗服务水平、创造社会公平、富国强民的社会功能4.医疗保险法必须坚持下列原则:全面参加、强制加人；保障最低需要；医疗风险分担；公平与效率相结合；建立多支柱的医疗保险体制。24医疗保险的法律制度5.医疗保险法律关系具有多种社会关系的交叉性和权利与义务的脱节性。其主体包括；医疗保险人、投保人、被投保人、受益人、医疗服务提供人和监督管理人。其内容即养老保险法律规定的养老保险法律关系主体的权利和义务关系。其客体是指主体

18、权利和义务所指向的事物，包括行为和物。引起医疗保险法律关系产生、变更和消灭的法律事实包括行为和事件。25医疗保险的法律制度6.医疗保险立法的内容和结构包括:医疗保险法律制度的覆盖范围、资金筹集、支付条件、给付水平、基金管理和基金监管、法律责任。7.医疗保险合同是保险人与医疗服务机构就医疗保险受益人的疾病治疗待遇签订的协议。医疗保险合同的签订、变更应当坚持合法、平等、互利、尊重社会公德和控制医疗服务费用总额的原则。26医疗保险的法律制度l0.中国医疗保险可以划分为劳动保险时期和社会保险时期。在劳动保险时期，存在劳动医疗保险、公费医疗保险和农村合作医疗保险三个制度。11.中国医疗保险立法已经具备一

19、系列法律政策的渊源，形成了基本原则和框架，如广覆盖、低水平、多支柱、社会统筹与个人账户相结合、公共管理、监督制度、医保合同制。28医疗保险的法律制度12.中国医疗津贴和医疗待遇是根据劳动保险第l3条乙款规定建立的。新医疗保险制度(主要指医疗待遇)已经覆盖城镇所有用人单位和职工。1999年，全国各省在下列方面推出新的举措:实行医药费用支出总量控制；医和药分开核算，实行定点管理；国家制定用药目录、诊疗项目和服务标准等；医疗保险基金建立财政专户，按公民储蓄计息；医疗保险经办机构与定点医院和定点药店签订合同，规定服务和付费条件；建立行政监督、业务监督和社会监督机制。29医疗保险的法律制度13.中国医疗

20、保险立法面对的问题:实施属地管理原则需要依跨阶层分担风险的原则，协调好企业和地方政府的关系，以及经济效益好、年轻化、自己有初级保健机构的企业和其他企业的关系；建立和完善中国的医保合同制；正确对待个人账户的利与弊；处理好医疗费的支付原则(大额与小额的界限)和比例，将成本效益与风险分散结合起来。30医疗保险的法律制度社会保险法出台的意义1 1、社会保险法的出台促进社会保险法的出台促进了了社会保险事业社会保险事业的的发展，为我国社保制度发展，为我国社保制度的改革提供了基本法律依据的改革提供了基本法律依据；2 2、以法律的形式确立了我国覆盖城乡全体居民的社保体系；、以法律的形式确立了我国覆盖城乡全体居

21、民的社保体系；3 3、实现了社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大、实现了社保制度由实验性阶段向定型、稳定、可持续发展的重大转变；转变；4 4、保障全体公民共享发展成果，维护社会和谐稳定；、保障全体公民共享发展成果，维护社会和谐稳定；5 5、是我国社会保障法制体系建设的一个里程碑。、是我国社会保障法制体系建设的一个里程碑。31医疗保险的法律制度社会保险法关于医疗保险方面的亮点1 1：方针：方针：确定了中国社会保险确定了中国社会保险“广覆盖、保基本、多层次、可持续广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针（第的方针（第3 3条）。条）。2 2：原则：原则：城乡居民的基本医疗保险的模式大体

22、一致，城乡居民的基本医疗保险的模式大体一致，体现了统筹城乡的原则体现了统筹城乡的原则（第（第2323、2424、2626条）。条）。3 3：覆盖：覆盖：医疗保险人群扩大到（医疗保险人群扩大到（1 1）困难群体缴费政府补贴（第）困难群体缴费政府补贴（第2525条）；（条）；（2 2）失业人员享）失业人员享受基本医疗保险待遇（第受基本医疗保险待遇（第4848条）；允许未达到缴费年限的参保者继续缴费，享受医保。条）；允许未达到缴费年限的参保者继续缴费，享受医保。（第（第2727条）条）4 4：异地：异地：医疗费用直接结算和异地就医结算制度建立（第医疗费用直接结算和异地就医结算制度建立（第2929条）

23、；明确医疗保险可以进行条）；明确医疗保险可以进行异地转移接续（第异地转移接续（第3232条）。条）。5 5：征收：征收：社会保险费实行统一征收（第社会保险费实行统一征收（第5959条）；条）；单位不缴社保费将强制划拨单位不缴社保费将强制划拨。（第。（第6363条）条）6 6：省级统筹：省级统筹：医疗保险基金逐步实行省级统筹（第医疗保险基金逐步实行省级统筹（第6464条）。条）。7 7：欺诈骗保：欺诈骗保：欺诈骗保行为由违规上升为违法（第欺诈骗保行为由违规上升为违法（第8787、8888条）。条）。32医疗保险的法律制度社会保险法关于医疗保险的具体“利好”规定解读 医疗保险“全覆盖”,困难群体参

24、加医疗保险有了法律保障。第第2525条规定，国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保条规定，国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。解读：解读：（1 1）是保障公民共享发展成果的需要）是保障公民共享发展成果的需要（2 2）确保公民参加基本医疗保险机会公平、权利

25、平等）确保公民参加基本医疗保险机会公平、权利平等（3 3）让公民有稳定感）让公民有稳定感（4 4）是政府的责任）是政府的责任（5 5）加大再分配力度，缩小收入分配差距）加大再分配力度，缩小收入分配差距10/13/202233医疗保险的法律制度 第第2929条条 “社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。”解读：解读：这一规定要求有关部门要大力推进基本医疗保险区这一规定要求有关部门要大力推进基本医疗保险区域统筹，并建立异地协作机制，以便于确需

26、异地就医参域统筹，并建立异地协作机制，以便于确需异地就医参保人员的医疗费用结算。保人员的医疗费用结算。社会保险法关于医疗保险的具体“利好”规定解读 异地就医医疗费用结算制度建立，参保人员可异地就医医疗费用结算制度建立，参保人员可以异地结算医疗费用。以异地结算医疗费用。10/13/202234医疗保险的法律制度第第3232条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。转移，缴费年限累计计算。解读：解读：（1 1）医保便民、医保利民）医保便民、医保利民（2 2）促进劳动力合理流动）促进劳动力合理流动（3 3）维护劳动者合法权

27、益）维护劳动者合法权益社会保险法关于医疗保险的具体“利好”规定解读 医疗缴费年限可累计计算医疗缴费年限可累计计算10/13/202235医疗保险的法律制度社会保险法现存难点问题1 1、公务员和参公人员的医疗保险制度改革问题？、公务员和参公人员的医疗保险制度改革问题？2 2、不同人群医疗保险制度（企业职工、农民、居民）整合问题？、不同人群医疗保险制度（企业职工、农民、居民）整合问题？3 3、征收体制问题、征收体制问题社保机构征收还是税务部门征收问题社保机构征收还是税务部门征收问题4 4、基本医疗保险统筹层次问题？、基本医疗保险统筹层次问题？5 5、全国统筹的信息化管理问题尚未解决？、全国统筹的信

28、息化管理问题尚未解决？6 6、关于社会保险多层次问题？、关于社会保险多层次问题？7 7、医疗保险个人账户何去何从？前瞻性思考的问题？、医疗保险个人账户何去何从？前瞻性思考的问题？8 8、老年护理保险？将来我国的现行生育保险？、老年护理保险？将来我国的现行生育保险？36医疗保险的法律制度台湾全民健康保险法规全民健康保险法全民健康保法施行细则全民健康保险医疗办法全民健康保险医事服务机构特约及管理办法中央健康保险局医疗服务审查委员会设置办法全民健康保险医事服务机构医疗服务审查办法全民健康保险紧急伤病自垫医疗费用核退办法全民健康保险特殊情况自垫医疗费用核退作业要点 中央健康保险局组织条例全民健康保险争

29、议事项审议办法(争议审议申请书、争议审议案件清册，表格皆为A3大小)全民健康保险争议审议委员会组织规程全民健康保险监理委员会组织规程 37医疗保险的法律制度台湾全民健康保险法规全民健康保险特约医事服务机构药事人员继续教育认定要点全民健康保险预防保健实施办法全民健康保险特约医事服务机构办理成人预防保健服务作业须知全民健康保险特约医事服务机构合约(特约医院、诊所、助产所、社区精神复健机构、居家照护机构适用)全民健康保险特约医事服务机构合约(特约药局适用)全民健康保险特约医事服务机构合约(特约物理治疗所适用)全民健康保险特约医事服务机构合约(特约医事检验机构适用)全民健康保险特约医事服务机构合约(特

30、约医事放射机构适用)38医疗保险的法律制度台湾全民健康保险法规全民健康保险投保金额分级表 全民健康保险保险对象免自行负担费用办法 全民健康保险经济困难及经济特殊困难者认定办法中央健康保险局中医总额支付委员会设置要点中央健康保险局牙医总额支付委员会设置要点中央健康保险局医院总额支付委员会设置要点中央健康保险局西医基层总额支付委员会设置要点全民健康保险中医门诊总额支付制度审查医师管理要点 全民健康保险保险费及滞纳金分期缴纳办法 全民健康保险医疗费用欠费分期摊还作业须知健保IC卡管理须知中央健康保险局性骚扰防治措施、申诉及惩戒办法(中央健康保险局性骚扰申诉书)39医疗保险的法律制度东南大学医疗保险系张 晓医疗保险法律医疗保险法律学快习乐！40医疗保险的法律制度