医疗保险模式的国际比较培训课件.ppt

1、医疗保险模式的国际医疗保险模式的国际比较比较医疗保障制度的概念医疗保障制度的概念n医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资金、支付医疗费用、规定就医办法，为资金、支付医疗费用、规定就医办法，为居民提供医疗服务的一整套章程、规则、居民提供医疗服务的一整套章程、规则、办法的总和。办法的总和。n其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管理。理。2医疗保险模式的国际比较医疗医疗保险保险制度模式分类制度模式分类一、国家医疗保险模式一、国家医疗保险模式(英国英国)二、社会医疗保险模式二、社会医疗保险模式(德国德国)三、市场医疗保险模式三、市场

2、医疗保险模式 (美国美国)四、储蓄医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式(新加坡新加坡)3医疗保险模式的国际比较n国家医疗保险模式，国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接也称政府医疗保险，是指由政府直接举办医疗保险事业，通过举办医疗保险事业，通过税收形式税收形式筹集医疗保险基金，并筹集医疗保险基金，并采用采用国家财政预算拨款国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供机构，向国民提供免费或低收费服务免费或低收费服务，医疗服务机构的，医疗服务机构的所所有权及控制权为政府所有有权及控制权为政府所有。n代表国家代表国家：英国英国、加拿大、瑞典、爱

3、尔兰、丹麦等。、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。4医疗保险模式的国际比较主要特征：主要特征：n（1 1）医疗保险基金绝大部分来源于税收）医疗保险基金绝大部分来源于税收n（2 2）政府卫生部门直接参与医疗服务机构）政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务活动具有国家垄断性。服务活动具有国家垄断性。n（3 3）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的

4、公平性和福利性。配的公平性和福利性。n（4 4）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。求往往受到一定程度的限制。5医疗保险模式的国际比较一、国家医疗卫生制度的形成和发展一、国家医疗卫生制度的形成和发展19111911年年,国家健康保险法案国家健康保险法案National Health Insurance ActNational Health Insurance Act第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免

5、费医疗服务。疗服务。19421942年，年，“贝弗里奇报告贝弗里奇报告”（Report on Social InsuranceReport on Social Insurance）1919世纪，世纪，“共济会共济会”、“友谊会友谊会”19461946年，国家卫生服务法，年，国家卫生服务法，医院国有，公民免费卫生服务。医院国有，公民免费卫生服务。19481948年开始运作年开始运作九种社保：失业、伤残和培训保险金，九种社保：失业、伤残和培训保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，监护人保险金，扶养补贴，监护人保险金，扶养补贴，子女补贴子女补贴，工伤养老金，

6、一次性补助金（结婚、生工伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、丧葬和工亡）育、丧葬和工亡）;提出建立全方位的医疗和康复服务提出建立全方位的医疗和康复服务6医疗保险模式的国际比较1948年国家卫生服务制度年国家卫生服务制度（national health service,NHS)n1.1.对全英的医院进行国有化改革对全英的医院进行国有化改革n2.2.初级卫生服务实行全科医生制度初级卫生服务实行全科医生制度n3.3.地方政府的卫生当局负责健康中心和救护的管理，同时地方政府的卫生当局负责健康中心和救护的管理，同时承担公共卫生、学校卫生、产妇服务以及防疫等职能承担公共卫生、学校卫生、产妇服务以及防疫等职

7、能n4.4.所有的医疗服务一律免费，所需费用由国家财政在税收所有的医疗服务一律免费，所需费用由国家财政在税收中列支中列支n5.5.保留公民与医生的自由选择权利保留公民与医生的自由选择权利n19641964年国家卫生保健法，规定凡英国居民均可免费得年国家卫生保健法，规定凡英国居民均可免费得到公立医院的医疗服务，患者只需支付挂号费。到公立医院的医疗服务，患者只需支付挂号费。7医疗保险模式的国际比较20082008年年7 7月月5 5日是英国国家卫生服务体系（日是英国国家卫生服务体系（National Health National Health Service,NHSService,NHS）成立）

8、成立6060年的纪念日。年的纪念日。NHSNHS的服务原则的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。受医疗服务。6060年前成立时，年前成立时，第一年经费为第一年经费为2.482.48亿英镑亿英镑，现在则达到现在则达到920920亿镑亿镑，是，是英国政府开支当中最大的一项。英国政府开支当中最大的一项。19481948年创办时年创办时NHSNHS有有3030万雇员，现在雇员人数为万雇员，现在雇员人数为130130万。万。8医疗保险模式的国际比较二、英国国家卫生服务制度二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容的内容n实行实行全民免费全民免费医疗

9、；医疗；n所有非营利性医院都收归国有；所有非营利性医院都收归国有；n除急诊外，任何病人除急诊外，任何病人住院住院，都必须有通科医生的转，都必须有通科医生的转诊证明；诊证明；n政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并由地方政府负责规划医院和分配预算经费；由地方政府负责规划医院和分配预算经费；收费收费:牙科手术、视力检查、配牙科手术、视力检查、配眼镜、处方费眼镜、处方费 既然国家提供免费的医疗服既然国家提供免费的医疗服务，商业医疗保险还有存在务，商业医疗保险还有存在的必要吗？的必要吗？9医疗保险模式的国际比较三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保

10、险的组织和筹资n（一）组织结构（一）组织结构卫生部卫生部大区卫生局大区卫生局区卫生局区卫生局社区卫生服务委员会社区卫生服务委员会（建议、评价、监督）（建议、评价、监督）全科医生委员会全科医生委员会(管理全科医生，管理全科医生，GP General practitioner)经费经费10医疗保险模式的国际比较三、医疗保险的组织和筹资三、医疗保险的组织和筹资n（二）筹资方式（二）筹资方式第一，国家财政拨款（第一，国家财政拨款（80%80%以上）以上）第二，国家卫生服务收入部分（第二，国家卫生服务收入部分（10%10%左右）左右）第三，患者自付部分（第三，患者自付部分（3%3%）第四，其他收入第四，

11、其他收入社会保险费社会保险费用于医疗保用于医疗保险开支的部险开支的部分分挂号费、处方挂号费、处方费、门诊药费费、门诊药费以及一些专科以及一些专科治疗费治疗费11医疗保险模式的国际比较财政税收财政税收 卫生拨款卫生拨款 国有化国有化 干预，价格干预，价格 0 工资工资 消费消费服务服务提供者提供者卫生主管部门卫生主管部门政政 府府病人病人医生医生医院医院基本模式12医疗保险模式的国际比较国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保参保范围范围筹筹资资管理体制管理体制基金使基金使用用医疗服务医疗服务体系体系英英国国全民全民医疗医疗保健保健全体全体公民公民政政府府税税收收实行政府统一实行政府统一管理。卫生部

12、管理。卫生部是英国医疗制是英国医疗制度的最高权力度的最高权力机构，下设地机构，下设地区和地段卫生区和地段卫生局，共三级。局，共三级。免 费 门免 费 门诊医疗、诊医疗、住 院 医住 院 医疗 和 药疗 和 药品，但品，但要 自 付要 自 付挂号费。挂号费。医疗服务分中医疗服务分中央、地区和地央、地区和地段初级三级组段初级三级组织。初级也称织。初级也称家庭或通科医家庭或通科医生服务。全国生服务。全国每个通科医生每个通科医生平均注册居民平均注册居民数为数为2200人。人。此外，还有私此外，还有私人医院（主要人医院（主要由私人保险支由私人保险支付 其 医 疗 费付 其 医 疗 费用）。用）。私人私人

13、医疗医疗保险保险自 愿 购自 愿 购买 者。买 者。(占总人占总人口的口的20%)目前，已有目前，已有30多家私人保险公多家私人保险公司，提供保险项目多达司，提供保险项目多达200余种，余种，主要分为三类：普通型；危急主要分为三类：普通型；危急病型和永久或长期型。病型和永久或长期型。13医疗保险模式的国际比较四、医疗服务的提供四、医疗服务的提供中央医疗服务机构中央医疗服务机构大区医疗服务机构大区医疗服务机构社区医疗服务机构社区医疗服务机构提供疑难病的诊治与医学研究提供疑难病的诊治与医学研究提供综合医疗服务与专科医疗服务，提供综合医疗服务与专科医疗服务，由医院的专科医师由医院的专科医师(Spec

14、ialists)进行进行提供初级医疗服务提供初级医疗服务 family practice由全科医生由全科医生(General Practitioner)、护士和接待员、注册接生员组成护士和接待员、注册接生员组成95%都是公都是公立医院立医院服务项目：服务项目：急诊、少量急诊、少量门诊、短期门诊、短期和长期住院和长期住院全科医生全科医生（GP）平均）平均2200人首诊治疗（人首诊治疗（90%服务）服务）；负责向专科医院转诊负责向专科医院转诊14医疗保险模式的国际比较五、五、NHS的支付的支付n政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民数数18001800

15、32003200，平均，平均22002200）由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服务务患病与医院之间不发生直接的财务关系患病与医院之间不发生直接的财务关系 15医疗保险模式的国际比较六、六、对英国医疗保险模式的评价对英国医疗保险模式的评价特点：特点：第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家垄断性。垄断性。第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低

16、收费的第三，医疗服务覆盖面一般是本国全体公民，向公民直接提供免费或低收费的服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本不起调节作用；能有效地控制医疗总费用不起调节作用；能有效地控制医疗总费用问题：问题：医疗机构医疗机构微观微观运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；运行缺少活力，医务人员工作积极性不高，医疗服务效率不高；医疗供需矛盾较大；医疗供需矛盾较大；宏观宏观上财政也对免费医疗不堪重负。上财政也对免费医疗不堪

17、重负。好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：效率低下，手术排队时间长不足：效率低下，手术排队时间长 难而不贵难而不贵 16医疗保险模式的国际比较六、英国国家医疗保险模式的改革六、英国国家医疗保险模式的改革19911991年梅杰政府年梅杰政府19971997年布莱尔政府年布莱尔政府引入内部市场机制。政府与医院签订引入内部市场机制。政府与医院签订“合同合同”，购买服，购买服务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院医院间竞争来提高效率。间竞争来提高效率。19931993年，对年，对NHSNHS进行重组，

18、将地区卫进行重组，将地区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。务的一致性。加强政府对市场的控制。扩大投资；为解决效率问题扩大投资；为解决效率问题,对对NHSNHS进行大规模机构重组进行大规模机构重组,充实一级保健充实一级保健,新建快速就诊中心和新建快速就诊中心和2424小时医疗热线电小时医疗热线电话话,增加病人就医的选择性增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具体并做出提高服务效率的具体承诺。承诺。17医疗保险模式的国际比较20082008布朗政府布朗政府提出以提出以“预防胜于治疗预防胜于治疗”为

19、核心的最新改革方案。为核心的最新改革方案。病人要履行相应的责任。例如病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人烟民或长期肥胖的病人或许得同意锻炼身体或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变或在生活方式上作出其他改变;病病人如与医生预约人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到将可能受到惩罚。惩罚。18医疗保险模式的国际比较n社会医疗保险模式：社会医疗保险模式：由国家由国家通过立法形式强制实施通过立法形式强制实施，其医疗保险基金，其医疗保险基金主要是由主要是由雇主和雇员缴纳雇主和雇员缴纳，政府酌情补贴，参保，政府酌情补贴，参保者及家属因患病、受伤或生育而

20、需要医治时，由者及家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。社会医疗保险机构提供医疗服务和物质帮助。代表国家和地区：代表国家和地区：德国德国、日本、法国、韩国、中、日本、法国、韩国、中国台湾等。国台湾等。19医疗保险模式的国际比较一、社会医疗保险制度的形成和发展一、社会医疗保险制度的形成和发展奥托奥托 冯冯 俾斯麦俾斯麦（Otto von Bismarck）“铁血宰相铁血宰相”18811881年德国宰相俾斯麦着手建立年德国宰相俾斯麦着手建立疾病和工伤保险制度，于疾病和工伤保险制度，于18831883年年正式颁布了疾病保险法。这正式颁布了疾病保险法。这是世界上

21、第一个强制性医疗保险是世界上第一个强制性医疗保险制度，也标志着德国成为世界上制度，也标志着德国成为世界上最早实行强制性医疗保险的国家。最早实行强制性医疗保险的国家。20医疗保险模式的国际比较主要特征：主要特征：n（1 1）社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。（也有纳税方式）。n（2 2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再分配，体现社会公平。分配，体现社会公平。

22、n（3 3）社会医疗保险基金管理的基本原则是）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定收，以以支定收，以收定支，收支平衡收定支，收支平衡”n（4 4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。疗服务。n（5 5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。n（6 6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者21医疗保险模式的国际比较二、德国医疗保险的构成二、德国医疗保险的构成(法定医保为主，私人医保为辅）法定医保为主，私人医保为辅）义务参保人义务参保人自愿

23、参保人自愿参保人连带参保人连带参保人法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险享受政府医疗补贴的就业者享受政府医疗补贴的就业者月税前收入高于法定义务标准的雇员月税前收入高于法定义务标准的雇员其他其他保障保障体系体系工伤事故保险工伤事故保险法定护理保险法定护理保险月税前收入不超过法定义务界限的就业者、月税前收入不超过法定义务界限的就业者、失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇失业者、退休人员、大学生、实习生、自雇人员等人员等 投保者配偶及子女投保者配偶及子女 月税前收入高于法定义务界限的就业者、公月税前收入高于法定义务界限的就业者、公务员、自由职业者、律师、军人等务员、自由职业者、律师、军

24、人等 养老保险等养老保险等22医疗保险模式的国际比较n 德国德国团结互助原则下的社会保险（团结互助原则下的社会保险（总人口：总人口：82008200万万）法定医疗保险法定医疗保险覆盖覆盖9090的人群（的人群（72007200万万）雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划私人计划覆盖覆盖1010的人群（的人群（540540万）万）23医疗保险模式的国际比较法定医疗保险的内容内容：n（1 1）疾病的预防和疾病的早期诊断；）疾病的预防和疾病的早期诊断；n（2 2）疾病的治疗；）疾病的治疗；n（3 3）病愈后的身体康复；）病愈后的身体康复

25、；n（4 4）生病期间的护理；）生病期间的护理；n（5 5）丧葬待遇；）丧葬待遇；n（6 6）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；）妇女孕期及哺乳期间的有关待遇；n（7 7）当病假超过）当病假超过6 6周时，投保者可以从医疗保险机周时，投保者可以从医疗保险机构领取相当于基本工资构领取相当于基本工资8080的病假补贴。的病假补贴。24医疗保险模式的国际比较三、医疗保险的组织和筹资n（一）组织结构（一）组织结构德国医疗保险机构德国医疗保险机构德国政府部门德国政府部门（独立于政府机构独立于政府机构）监督、监督、宏观调控宏观调控七大社会医疗保险公司七大社会医疗保险公司300300多家企业公司多家企业公司医疗

26、保险互助组织医疗保险互助组织联邦政府联邦政府州政府州政府地区政府地区政府普通地方普通地方/手工业同手工业同业工会业工会/企企业业/补充补充/农业农业/联邦联邦矿工联合矿工联合会会/海员医海员医疗保险公疗保险公司司25医疗保险模式的国际比较管理管理合同、直接补偿合同、直接补偿 服务服务 雇主、雇员雇主、雇员 自付部分费用自付部分费用 提供者提供者 德国社会医疗保险模式结构德国社会医疗保险模式结构 医疗保险组织医疗保险组织(区域、行业区域、行业)代表委员会代表委员会消费者消费者医生医生医院医院基本模式26医疗保险模式的国际比较国国家家医疗医疗保险保险体系体系参保范围参保范围筹资筹资管理管理体制体制

27、基金基金使用使用医疗医疗服务服务体系体系目前目前享受享受人数人数德德国国法定法定医疗医疗保险保险私人私人医疗医疗保险保险7200万人万人540万人万人月税前收入低于法定月税前收入低于法定义务标准（义务标准（1998年西年西部是部是6300马克，东部马克，东部是是5250马克）的雇员、马克）的雇员、无固定收入的雇员配无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就义务兵、大学生和就业前的实习生。业前的实习生。主 要 来 源主 要 来 源雇 主 和 雇雇 主 和 雇员，政 府员，政 府不 拨 款。不 拨 款。全 国 没 有全 国 没

28、有统 一 的 保统 一 的 保费率费率(平均平均为为13.5%),雇 主 和 雇雇 主 和 雇员各一半。员各一半。缴 费 基 数缴 费 基 数有上下限。有上下限。（西部（西部620-6375马克马克/月月；东部；东部520-5250马马克克/月）月）实行分散实行分散管理，缴管理，缴费率由各费率由各经办机构经办机构自行确定。自行确定。鼓励竞争。鼓励竞争。经办机构经办机构按地区、按地区、职业和行职业和行业共分业共分8类：类：地方、企地方、企业、手工业、手工业、农业、业、农业、职员、工职员、工人、海员、人、海员、联邦旷工联邦旷工保险局保险局投保人自投保人自由选择保由选择保险机构；险机构；保险机构保险

29、机构与医疗服与医疗服务提供方务提供方签订合同，签订合同，并支付医并支付医疗费用。疗费用。一般情况一般情况下，被保下，被保险人无需险人无需支付费用，支付费用，即所谓的即所谓的“实物原实物原则则”医生分医生分住院和住院和诊所医诊所医生；诊生；诊所治疗所治疗和住院和住院治疗分治疗分开。病开。病人首先人首先到诊所到诊所就诊，就诊，医院不医院不直接接直接接受门诊，受门诊，接受由接受由诊所转诊所转来的病来的病人人主要是公共服务行主要是公共服务行业中享受政府医疗业中享受政府医疗补贴的就业者。补贴的就业者。(公公务员、法官、军人、务员、法官、军人、自由职业者、以及自由职业者、以及税前收入高于法定税前收入高于法

30、定义务标准的雇员义务标准的雇员)27医疗保险模式的国际比较n（二）德国医疗保险筹资（二）德国医疗保险筹资资金主要来源于雇主与雇员的缴费。资金主要来源于雇主与雇员的缴费。全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗全国没有统一的医疗保险缴费率。保险费率由各医疗保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审保险经办机构根据收支预算自行决定，报监督机关审批后实施。批后实施。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。缴费基数有上限下限规定，每年调整一次。单位和个人各单位和个人各50%13.5%左右左右28医疗保险模式的国际比较四、医疗服务提供与管理四、医疗服务提供与管理n（一）德国卫生系统管理体制（一）

31、德国卫生系统管理体制 联邦卫生联邦卫生行政机构行政机构州以下市州以下市县卫生局县卫生局州卫生部州卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦青年、家庭事务及卫生部联邦劳动及社会事务部联邦劳动及社会事务部联邦内务部联邦内务部联邦研究及技术部联邦研究及技术部保健协商保健协商组织组织29医疗保险模式的国际比较（二）德国医院系统（二）德国医院系统30医疗保险模式的国际比较五、医疗保险费用的支付五、医疗保险费用的支付n（一）对（一）对医疗服务供给方医疗服务供给方的支付的支付首先，对首先，对医疗经费医疗经费的支付，由各医院代表与疾病基金管的支付，由各医院代表与疾病基金管理机构协商确定。理机构协商确定。其次，对于开

32、业其次，对于开业门诊费用门诊费用的支付，也是由疾病基金组织的支付，也是由疾病基金组织同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会按规定支付给医生。按规定支付给医生。雇员雇员雇主雇主政府政府健康基金健康基金医院医院门诊医生门诊医生开业医师协开业医师协会会医保机构医保机构合合同同合同合同31医疗保险模式的国际比较n（二）对（二）对医疗服务需求方医疗服务需求方的支付的支付1.1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下，病症补助金：雇员在因病或丧失工作的

33、情况下，参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。2.2.医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人医疗补助：根据合同由医生、医院和药商向病人提供，由疾病基金会支付。提供，由疾病基金会支付。3.3.供养亲属医疗补助供养亲属医疗补助32医疗保险模式的国际比较六、社会医疗保险模式的作用和局限n德国法定医疗保险体系优点：德国法定医疗保险体系优点：首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。首先，投保人拥有较大的自由选择空间。患者就医方便。其次，医疗保险服务范围全面。其次，医疗保险服务范围全面。n面临的挑战。面临的挑战。社保基金没有积累，抗风险能力弱，社保基

34、金没有积累，抗风险能力弱，由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过由于采用第三方付费制度，对需方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。成了医疗费用的上涨。德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率德国医疗保险体系内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。低下的问题。不难但有点贵不难但有点贵33医疗保险模式的国际比较德国医疗改革n1.1.增加医疗保险收入，减少支出。增加医疗保险收入，减少支出。主要做法：主要做法：一是将原来的基本免费医疗改为收取部分费用；一是将原

35、来的基本免费医疗改为收取部分费用；二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、二是取消一些不应由医疗保险支付的项目，如丧葬费、假牙费、部分眼镜费等；假牙费、部分眼镜费等；三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。三是成立联邦药品质量与经济性检验中心。n2.2.改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，改革医疗保险体制结构，引入市场竞争机制，增强透明增强透明度，提高医疗服务的效率和质量。度，提高医疗服务的效率和质量。34医疗保险模式的国际比较第三节商业医疗保险模式第三节商业医疗保险模式(美国）美国）n商业医疗保险模式：商业医疗保险模式：n 将医疗保险作为一种商品按市场原则将医疗保险作为一种商品按市

36、场原则自由经营的保险形式。即通过市场来筹自由经营的保险形式。即通过市场来筹集费用和提供服务，对医疗保险机构、集费用和提供服务，对医疗保险机构、医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，医疗服务机构和医疗服务实行市场调节，属营利性质。政府基本不干预或很少或属营利性质。政府基本不干预或很少或以干预。以干预。n主要代表：美国主要代表：美国35医疗保险模式的国际比较第三节商业医疗保险模式第三节商业医疗保险模式(美国）美国）n商业医疗保险模式商业医疗保险模式(市场医疗保险模式市场医疗保险模式)主要特征：主要特征：1.1.社会人群自愿投保社会人群自愿投保2.2.保险人与被保险人签订合同保险人与被保险人签订合同，

37、双方履行相应的权，双方履行相应的权 利和义务，多投保多保障利和义务，多投保多保障3.3.医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节医疗保险被视为特殊商品，通过市场机制来调节4.“4.“第三方支付第三方支付”，医疗费用由保险公司向医疗服，医疗费用由保险公司向医疗服务务 提供方制度提供方制度5 5.除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的除一些非营利的保险组织外，大多以营利为目的36医疗保险模式的国际比较一、美国的医疗保险制度概况一、美国的医疗保险制度概况1.1.老年医疗保险制度老年医疗保险制度medicaremedicare2.2.医疗救助制度医疗救助制度medicaidmedicaid3.3

38、.少数民族免费医疗少数民族免费医疗4.4.工伤补偿保险工伤补偿保险5.5.军人军人医疗计划医疗计划6.6.儿童健康保险计划儿童健康保险计划（二）私人医疗保险（二）私人医疗保险1.1.非营利性健康保险公司非营利性健康保险公司 Blue Shield/Blue CrossBlue Shield/Blue Cross2.2.营利性商业保险公司营利性商业保险公司（一）社会医疗（一）社会医疗保险保险美国公民，美国公民，6565岁以上，岁以上，并向国家缴税并向国家缴税1010年以上年以上 低收入人群低收入人群1.1.健康维护组织健康维护组织HMOs2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPO3

39、.3.服务点计划服务点计划POSPOS（三）管理（三）管理型保健计划型保健计划37医疗保险模式的国际比较 美国美国自由主义理念下的制度安排自由主义理念下的制度安排 政府计划政府计划覆盖覆盖2525的人群的人群 Medicare Medicare：老年人：老年人 Medicaid:Medicaid:贫穷者贫穷者 儿童健康计划：儿童健康计划：私人计划私人计划覆盖覆盖6060的人群的人群好处：政府承担有限责任，节约公共资源好处：政府承担有限责任，节约公共资源不足：医疗费用昂贵，不足：医疗费用昂贵，45004500万人没有任何万人没有任何 医疗保障医疗保障贵而不难贵而不难38医疗保险模式的国际比较1.

40、1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross&Blue Shield n产生与发展：产生与发展：19291929年，得克萨斯达拉斯的贝罗年，得克萨斯达拉斯的贝罗(Baylo)(Baylo)大学校医院，大学校医院，为教师提供健康保险计划为教师提供健康保险计划19321932年，加州推出社区保险计划年，加州推出社区保险计划,用户向该计划交纳用户向该计划交纳预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。预付金，参加该计划的医院将为用户提供医疗服务。19341934年，蓝十字标志首次用来表示年，蓝十字标志首次用来表示非营利医院非营利医院计划。计划。19391939

41、年，加州医学协会建立了加州年，加州医学协会建立了加州医生服务医生服务项目项目,并并发展成蓝盾计划。发展成蓝盾计划。39医疗保险模式的国际比较1.1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 Blue Cross&Blue Shieldn特点：特点：n蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。n蓝色计划参加者则通过蓝色计划参加者则通过预缴

42、保费预缴保费，获得了享受医疗服务，获得了享受医疗服务而无须再付任何费用的权利。而无须再付任何费用的权利。n在税收上，享有优惠政策。在税收上，享有优惠政策。n 全国商业保险组织全国商业保险组织18001800多家，参加人口比率：公多家，参加人口比率：公务员占务员占80%80%以上，私营企业雇员占以上，私营企业雇员占74%74%，覆盖对象，覆盖对象1070010700万人，其中万人，其中80%80%是集体投保，保费有企业与个是集体投保，保费有企业与个人分担。蓝盾和蓝十字医疗保险公司（人分担。蓝盾和蓝十字医疗保险公司（19301930年成立，年成立，属非营利商业保险公司）占其中属非营利商业保险公司）

43、占其中50%50%。美国千人以上。美国千人以上享受医疗保险雇员占享受医疗保险雇员占93%93%，十人以下小公司享受医疗，十人以下小公司享受医疗保险的雇员占保险的雇员占69%69%。40医疗保险模式的国际比较2.管理式医疗组织管理式医疗组织n一种可能的定义：一种可能的定义：是由医疗保险计划和医疗服务提供是由医疗保险计划和医疗服务提供方共同组织方共同组织,利用经济刺激和组织措施改变供需双方利用经济刺激和组织措施改变供需双方的行为的行为,以实现卫生服务的有效提供和利用。以实现卫生服务的有效提供和利用。管理式医疗主要特征管理式医疗主要特征:1.1.严格的医药使用审核严格的医药使用审核;2.2.医生医疗

44、行为模式的监督和分析医生医疗行为模式的监督和分析;3.3.使用初级保健医生来管理病人使用初级保健医生来管理病人;4.4.引导病人到高质量引导病人到高质量,有效率的提供者那里去看病有效率的提供者那里去看病;5.5.质量促进计划质量促进计划;6.6.通过改革供方的偿付制度通过改革供方的偿付制度,使得医生使得医生,医院提供的医疗医院提供的医疗服务优质和有成本效益服务优质和有成本效益.管理式医疗基本目标管理式医疗基本目标:通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用通过恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用41医疗保险模式的国际比较2.管理式医疗组织管理式医疗组织代表性组织：代表性组织：1.1.健康维护组织

45、健康维护组织HMOs投保者可选合同或非合同医疗机构。投保者可选合同或非合同医疗机构。在合同医疗机构就诊时支付与在合同医疗机构就诊时支付与HMOHMO无差无差别，而在非合同医疗机构就诊时，自别，而在非合同医疗机构就诊时，自我负担部分的比例高。我负担部分的比例高。针对针对HMOHMO模式竞争性反映模式竞争性反映2.2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织PPOPPOPreferred Provider OrganizationPreferred Provider Organization3.3.服务点计划服务点计划POSPOSpoint-of-servicepoint-of-service1973

46、1973年，美国国会通过年，美国国会通过“健康维健康维护组织法护组织法”。政府为提供。政府为提供资金支持；任何拥有名以上资金支持；任何拥有名以上雇员的企业有义务向雇员提供加雇员的企业有义务向雇员提供加入保险计划的选择入保险计划的选择 （预付（预付式）。式）。结合了健康维护组织与优先医疗服结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点务提供者组织的特点 42医疗保险模式的国际比较43医疗保险模式的国际比较二、美国历届政府的医疗保险改革二、美国历届政府的医疗保险改革n（一）如何扩大医疗保险的覆盖面（一）如何扩大医疗保险的覆盖面19351935年，年，罗斯福总统罗斯福总统期间，通过期间，通过社会保

47、障社会保障法法，联邦政府进入医疗领域。，联邦政府进入医疗领域。1945194519521952年，年，杜鲁门总统杜鲁门总统极力推荐极力推荐国家医国家医疗保险疗保险方案，让每个美国人都拥有保险，但方案，让每个美国人都拥有保险，但被否决。被否决。19651965年，年，约翰逊总统约翰逊总统提出了提出了“向贫困开战向贫困开战”计计划，给老年人的医疗保险（划，给老年人的医疗保险（MedicareMedicare）和对穷）和对穷人的医疗援助（人的医疗援助（MidicaidMidicaid）方案同时出台。）方案同时出台。44医疗保险模式的国际比较二、美国历届政府的医疗保险改革二、美国历届政府的医疗保险改革

48、n（二）如何降低高昂的医疗费用（二）如何降低高昂的医疗费用国会在国会在19721972年通过法令，建立年通过法令，建立“职业标准审职业标准审查组织查组织”19731973年开始建立年开始建立HMOsHMOs19931993年克林顿总统试图支持建立全民医疗健年克林顿总统试图支持建立全民医疗健康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。康保险系统。但法案在国会讨论时遭到惨败。1997,“1997,“儿童保健儿童保健”（SCHIPSCHIP）计划，支持那）计划，支持那些父母尚无资格申请些父母尚无资格申请“医疗救助医疗救助”计划的低计划的低收入家庭儿童收入家庭儿童 45医疗保险模式的国际比较n（三）医疗保

49、险改革（三）医疗保险改革2003.12.2003.12.布什签署医疗保险改革法，布什签署医疗保险改革法，将为美国老年人提供将为美国老年人提供3 3亿亿95009500万美元万美元的处方药福利。的处方药福利。2009.102009.10，美国参议院财政委员会批，美国参议院财政委员会批准总额为准总额为82908290亿美元的医疗改革法案。亿美元的医疗改革法案。2010.3 2010.3 医改法案险过众议院医改法案险过众议院2011.2011.众议院通过废除医改议案众议院通过废除医改议案2011.22011.2参议院否决废除医改议案参议院否决废除医改议案奥巴马医改法案奥巴马医改法案46医疗保险模式的

50、国际比较三、美国医疗保险制度的特点及三、美国医疗保险制度的特点及优缺点优缺点（一）特点（一）特点 1.1.国家预算支出保两头及其他弱势群体国家预算支出保两头及其他弱势群体 2.2.医疗服务的高质量医疗服务的高质量 3.3.医疗保险制度多元医疗保险制度多元47医疗保险模式的国际比较（三三）问题）问题1.1.难以保证社会公正难以保证社会公正2.2.医疗费用高医疗费用高3.3.第三方付费，缺乏费用控制的动力机制第三方付费，缺乏费用控制的动力机制（二二）优点优点1.1.管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，相管理多部门、多层次，各级政府和民间机构分别管理，相互协作，形成遍布全美国医疗保险组织