医疗保险政策初稿培训课件.ppt
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1、医疗保险政策初稿医疗保险政策初稿第一部分 社会保险基本原理第二部分 昆明市医疗保障的第一张网第三部分 昆明市医疗保障的第二张网第四部分 昆明市医疗保险最新知识课题大纲2医疗保险政策初稿第一部分 社会保险基本原理3医疗保险政策初稿什么是社会保险?社会保险是国家和社会通过立法,按照权利和义务相对应原则,多渠道筹集资金,对承包者在遭遇年老、疾病、工伤、失业、生育等风险情况下提供物质帮助(包括现金补贴和服务),使其享有基本生活保障、免除或减少经济损失的制度安排。4医疗保险政策初稿社会保险的作用一、社会保险制度对社会安定具有重要作用。二、社会保险制度是提高社会劳动生产率,促进经济发展的重要条件。三、社会
2、保险制度是劳动力再生产的必要条件,它有效的保障了劳动力再生产的顺利进行。5医疗保险政策初稿社会保险的险种类型 养老保险养老保险 医疗保险医疗保险 工伤保险工伤保险 生育保险生育保险 失业保险失业保险6医疗保险政策初稿社会保险的特征 强制性强制性 保障性保障性 福利性福利性 普遍性普遍性7医疗保险政策初稿1、社会保险与社会保障社会保障养老社会救济社会保险社会福利工伤生育失业医疗8医疗保险政策初稿第二部分昆明市医疗保障的第一张网 -城镇职工基本医疗保险9医疗保险政策初稿 医疗保险改革总体目标 城镇职工基本医疗保险制度和医药卫生体制改革的总体目标:用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务,努力满足人民
3、群众基本医疗服务的需要。10医疗保险政策初稿(一)城镇职工基本医疗保险一、一、城镇职工基本医疗保险坚持原则及适用范围二、医疗保险基金的核定及个人账户三、基本医疗保险统筹基金四、城镇职工医疗保险待遇享受五、基本医疗保险基金不予支付部分六、特殊病与慢性病11医疗保险政策初稿一、城镇职工基本医疗保险必须坚持五项原则1.坚持基本医疗保险的水平与本地区生产力发展水平相适应的原则。2.坚持城镇所有用人单位及其职工都参加基本医疗保险,实行属地管理的原则。3.坚持基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担的原则。4.坚持以收定支的原则。5.坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的原则。12医疗保险政策初
4、稿暂行规定的适用范围和对象 1、机关、事业单位及其职工。2、国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业和其他企业及其职工。3、社会团体、民办非企业单位及其职工。4、境外企业驻昆代表机构及其中方职工。5、依据本规定参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员。13医疗保险政策初稿二、医疗保险基金的核定(一)、基本医疗保险基金的构成基本医疗保险基金由基本医疗保险统筹基金和基本医疗保险个人帐户构成,基本医疗保险统筹基金用于支付住院医疗费用。个人帐户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用及个人承担的部分住院医疗费。14医疗保险政策初稿二、医疗保险基金的核定(二)、医疗保险缴费基数如何确定 单位应缴基本医疗
5、保险费以统计部门规定的工资总额为缴费基数进行核定;在职职工以个人工资收入为缴费基数核定,职工个人工资收入超过上年度昆明地区职工平均工资300以上的,以300 作为缴费基数;低于60的,以60作为缴费基数。目前执行的是2014 年度的云南省在岗职工平均工资3984 元/月。15医疗保险政策初稿二、医疗保险基金的核定(三)、参保单位及个人应缴纳的医疗保险费1.基本医疗保险启动金2.基本医疗保险费3.重特病医疗保险费16医疗保险政策初稿二、医疗保险基金的核定1、基本医疗保险启动金(仅单位缴纳)按上年度单位工资总额与养老金总额之和的1%缴纳,其中40%计入统筹基金,60%采取按人数平均分配的原则计入个
6、人帐户。启动金仅在用人单位参保的第一个月一次性缴纳,此后新增人员单位不再缴纳启动金,其个人帐户也不计入启动金。17医疗保险政策初稿2、基本医疗保险费 单位按职工缴费基数总额的9%缴纳划入个人帐户剩余部分划入统筹金35岁以下计1.5%35到50岁以下岁计2%50岁至退休计2.5%个人按其缴费基数的2%缴纳,并全部划入个人帐户。退休人员不缴纳基本医疗保险费,其个人帐户按其月退休金的4.5%划入。在职人员18医疗保险政策初稿3、重特病医疗统筹费 单位按上年度云南省在岗职工平均工资的0.6%进行缴纳。个人(含退休人员)按每人每月1元缴纳。19医疗保险政策初稿二、医疗保险基金的核定(四)、基本医疗保险医
7、疗费用的最高限额是:在一个自然年度内,参保人的住院费用(包括允许基本医疗保险统筹基金支付的门诊医疗费用)中在扣除自费、个人先负担费用、起付标准后,统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。目前执行的是5.9 万元20医疗保险政策初稿(五)、基本医疗保险个人帐户1.基本医疗账户的管理使用:.个人帐户的资金和利息归个人所有,可以结转和继承。参保人员死亡时,个人帐户结余资金有合法继承人继承;没有合法继承人的,划入统筹基金,注销其个人帐户。.参保人员工作调动、劳动关系转移时,应办理基本医疗保险关系转移手续。同统筹地转移只需办理停保再续保即可,跨统筹地转入目前只能在省内进行,只转移缴费年限,个人帐户可进
8、行清退。21医疗保险政策初稿(五)、基本医疗保险个人帐户 2.个人医疗帐户适用范围:个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗,超支自付,不得提取现金,其适用范围是:.门诊医疗费;.购买符合基本医疗保险药品目录规定的药费;.统筹基金起付标准以下的住院医疗费;.统筹基金起付标准以上,最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费。.按规定由个人支付的其他医药费。22医疗保险政策初稿三、基本医疗保险统筹基金(一)、基本医疗保险统筹基金的支付范围:1.住院医疗费;2.门诊抢救医药费;3.按规定由统筹基金支付的其它费用。23医疗保险政策初稿三、基本医疗保险统筹基金(二)、统筹基金的起付标准:统筹基金的起付标准
9、,就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”,指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前,由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用,而是其相关医疗费用的一部分。“门槛费”以下的住院费用由个人全额承担,“门槛费”以上的住院费用统筹基金与个人共同承担,并且由统筹基金支付大部分。24医疗保险政策初稿(三)、统筹基金的起付标准目前是:参保人在一个统筹年度内无论第几次在三级定点医疗机构住院的起付标准均为1200元,二级定点医疗机构为500元,一级及以下定点医疗机构为(包括社区卫生服务机构)200元(70岁以上的减半)。三、基本医疗保险统筹基金一年内无论第几次一级二级三级
10、200(70岁以上的减半)500120025医疗保险政策初稿三、基本医疗保险统筹基金 (四)、重特病医疗统筹概念:重特病不是病种的概念,而是一个金额的概念。是用于支付个人在一年内所发生的超过基本医疗保险最高支付限额(5.9万元)以上的一种大额医疗费统筹。是基本医疗保险的延伸,参加了基本医疗保险的单位和个人必须参加重特病医疗统筹。重特病医疗统筹最高支付限额为20万。具体待遇:重特病发生的符合医疗保险规定的医疗费,(先剔除全自费、抢救使用基本医疗保险药品目录以外的药品先自付30%、一次性医用材料在170元以上的,国产先自费10%、进口先自费20%),剩余总费用按个人自付10%,重特病医疗统筹支付9
11、0%进行结算。26医疗保险政策初稿(一)、享受基本医疗保险统筹待遇的条件1、参加了城镇职工基本医疗保险;2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。参保单位累计两个月欠费的,自第三个月起暂停享受医疗保险待遇。参保单位只有足额补缴所有欠费后,方可恢复享受医疗保险待遇,但对于停保期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。四、城镇职工医疗保险待遇享受27医疗保险政策初稿四、城镇职工医疗保险待遇享受(二)、医疗费用的分类医疗费用门诊住院急诊抢救普通门诊特慢、特疾门诊门诊特检1.门诊费用的结算.普通门诊:个人卡支付或现金支付.门诊特检:个人支付总费用的30%,统筹支付70%2.急诊费用的结算危及生命的急诊抢救视同
12、一次住院。对门诊抢救的参保人,符合住院标准的,可直接收治入院,其门诊抢救与住院视同一次住院,门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。28医疗保险政策初稿四、城镇职工医疗保险待遇人员类别在职职工退休人员医院级别一级二级三级一级二级三级自付比例9%12%15%5%8%11%.住院医疗费用个人自付比例表29医疗保险政策初稿四、城镇职工医疗保险待遇享受(三)、职工住院费用个人与统筹支付比例表 人员状态医院级别起付标准以上至封顶的自付比例起付标准以上至封顶线之间的统筹基金支付比例在职人员一级9%91%二级12%88%三级15%85%退休人员一级5%95%二级8%92%三级11%89%30医疗保险政策初稿 门诊
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