医学超级全教学病史与体检课件.ppt
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1、弋矶山医院神经内科弋矶山医院神经内科 马领松马领松医学超级全教学病史与体检1l病史采集对神经系统疾病的诊断是最重病史采集对神经系统疾病的诊断是最重要的,超过任何检查手段。某些神经系要的,超过任何检查手段。某些神经系统疾病,如偏头痛、三叉神经痛、晕厥统疾病,如偏头痛、三叉神经痛、晕厥及原发性癫痫发作等病史可能是诊断的及原发性癫痫发作等病史可能是诊断的唯一线索和依据,而体格检查和辅助检唯一线索和依据,而体格检查和辅助检查只是为了排除其他疾病的可能性。查只是为了排除其他疾病的可能性。医学超级全教学病史与体检2l病史采集中需要注意:病史采集中需要注意:l1.人文关爱人文关爱l2.系统完整系统完整l3.
2、客观真实客观真实l4.重点突出重点突出l5.避免暗示避免暗示l6.核实病史核实病史医学超级全教学病史与体检3l重点:重点:l1.症状的发生情况:初发时间、发病形式、发症状的发生情况:初发时间、发病形式、发病前的诱因和原因病前的诱因和原因l2.症状的特点:部位、范围、性质和严重程度症状的特点:部位、范围、性质和严重程度l3.症状的发展和演变:加重、减轻、持续进展症状的发展和演变:加重、减轻、持续进展或无变化或无变化l4.伴随症状和相互关联:伴随症状和相互关联:l5.既往诊治情况:既往诊治情况:l6.与现病有关的其他疾病情况:与现病有关的其他疾病情况:l7.病程中的一般情况:饮食、睡眠、体重、精病
3、程中的一般情况:饮食、睡眠、体重、精神状态及大小便神状态及大小便医学超级全教学病史与体检4l主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦,并主诉是患者在疾病过程中感受最痛苦,并促使其就诊的最主要原因,包括主要症状、促使其就诊的最主要原因,包括主要症状、发病时间、疾病变化或演变情况。医生在发病时间、疾病变化或演变情况。医生在询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主询问病史过程中应围绕主诉进行提问。主诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。诉往往是疾病定位和定性诊断的第一线索。医学超级全教学病史与体检5l现病史是主诉的延伸,包括发病后到本现病史是主诉的延伸,包括发病后到本次就诊时症状发生和演变的过程,各种次就诊时症
4、状发生和演变的过程,各种症状发生的时间关系和相互关系,以及症状发生的时间关系和相互关系,以及发病前的诱因和前驱症状等。发病前的诱因和前驱症状等。l通常让患者用自己的语言描述自己的症通常让患者用自己的语言描述自己的症状。如果患者使用诸如状。如果患者使用诸如“眩晕眩晕”、“视视物模糊物模糊”等等“术语术语”描述症状时,应询描述症状时,应询问具体表现以免产生误解。问具体表现以免产生误解。医学超级全教学病史与体检6l1.头痛:部位、发生形式、性质、加重因头痛:部位、发生形式、性质、加重因素、程度、伴随症状、先兆症状。素、程度、伴随症状、先兆症状。l2.疼痛:部位、发生形式、性质、影响因疼痛:部位、发生
5、形式、性质、影响因素、伴随症状。素、伴随症状。l3.感觉异常:麻木、冷热感、蚁行感、针感觉异常:麻木、冷热感、蚁行感、针刺感和电击感等,注意询问分布的范围、刺感和电击感等,注意询问分布的范围、出现的形式(发作性还是持续性),加出现的形式(发作性还是持续性),加重的因素。重的因素。医学超级全教学病史与体检7l4.眩晕:眩晕是一种主观症状,患者感到眩晕:眩晕是一种主观症状,患者感到自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询自身或周围物体旋转、飘浮或翻滚。询问时应注意与头晕或头昏鉴别:头晕是问时应注意与头晕或头昏鉴别:头晕是头重脚轻、眼花和站立不稳感,但无外头重脚轻、眼花和站立不稳感,但无外界物体或自身位置
6、变化的错觉。头昏是界物体或自身位置变化的错觉。头昏是脑子昏昏沉沉,而无视物旋转。对眩晕脑子昏昏沉沉,而无视物旋转。对眩晕患者应询问有无恶心、呕吐、出汗、耳患者应询问有无恶心、呕吐、出汗、耳鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改鸣和听力减退、心慌、血压和脉搏的改变,以及发作的诱因持续的时间,眩晕变,以及发作的诱因持续的时间,眩晕与体位的关系。与体位的关系。医学超级全教学病史与体检8l5.瘫痪:应注意询问以下几点瘫痪:应注意询问以下几点l1)发病形式:急性起病还是慢性起病,起病)发病形式:急性起病还是慢性起病,起病的诱因,症状的波动和进展情况。的诱因,症状的波动和进展情况。l2)瘫痪的部位:四肢瘫、偏
7、瘫、单瘫还是仅)瘫痪的部位:四肢瘫、偏瘫、单瘫还是仅累及部分肌群的瘫痪,如为肢体瘫痪还应询问累及部分肌群的瘫痪,如为肢体瘫痪还应询问近端还是远端重些。近端还是远端重些。l3)瘫痪的性质和程度:是痉挛性瘫痪还是弛)瘫痪的性质和程度:是痉挛性瘫痪还是弛缓性瘫痪,是否影响坐、立、行走、进食、言缓性瘫痪,是否影响坐、立、行走、进食、言语、呼吸、或上下楼梯等动作。语、呼吸、或上下楼梯等动作。l4)瘫痪的伴随症状:有无肢体麻木、疼痛、)瘫痪的伴随症状:有无肢体麻木、疼痛、抽搐和肌肉萎缩等,有无尿便障碍等。抽搐和肌肉萎缩等,有无尿便障碍等。医学超级全教学病史与体检9l6.抽搐:抽搐:l1)初发年龄)初发年龄
8、l2)诱发因素:抽搐发作与睡眠、饮食、情绪)诱发因素:抽搐发作与睡眠、饮食、情绪和月经的关系。和月经的关系。l3)发作先兆:有无眼前闪光、闻到怪异气味、)发作先兆:有无眼前闪光、闻到怪异气味、心慌、胸腹内气流上升的异常感觉。心慌、胸腹内气流上升的异常感觉。l4)抽搐的部位:是全身抽搐、局部抽搐还是)抽搐的部位:是全身抽搐、局部抽搐还是由局部扩展至全身。由局部扩展至全身。l5)抽搐的形式:肢体是伸直、屈曲还是阵挛,)抽搐的形式:肢体是伸直、屈曲还是阵挛,有无颈部或躯干向一侧的扭转等。有无颈部或躯干向一侧的扭转等。医学超级全教学病史与体检10l6)伴随症状:有无意识丧失、口吐白沫、)伴随症状:有无
9、意识丧失、口吐白沫、二便失禁、摔伤或舌咬伤等。二便失禁、摔伤或舌咬伤等。l7)抽搐后的症状:有无昏睡、头痛或肢)抽搐后的症状:有无昏睡、头痛或肢体一过性瘫痪。体一过性瘫痪。l8)发作的频率:每年、每月、每周或每)发作的频率:每年、每月、每周或每天的发作次数,以及最近一次的发作时天的发作次数,以及最近一次的发作时间。间。l9)以往的诊断和治疗情况。)以往的诊断和治疗情况。医学超级全教学病史与体检11l7.意识丧失:意识丧失:l1)发生的诱因,有无药物或乙醇滥用,)发生的诱因,有无药物或乙醇滥用,有无外伤。有无外伤。l2)发生的频率和持续时间。)发生的频率和持续时间。l3)有无心血管和呼吸系统的症
10、状。)有无心血管和呼吸系统的症状。l4)有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等)有无四肢抽搐、舌咬伤、尿便失禁等临床表现。临床表现。l5)意识丧失转醒后有无后遗症。)意识丧失转醒后有无后遗症。医学超级全教学病史与体检12l8.视力障碍视力障碍l1)发生的情况:急性、慢性、渐进性,)发生的情况:急性、慢性、渐进性,是否有缓解复发。是否有缓解复发。l2)发生后持续的时间。)发生后持续的时间。l3)视力障碍的表现:视物模糊还是完全)视力障碍的表现:视物模糊还是完全失明,双眼视力下降的程度,视野缺损失明,双眼视力下降的程度,视野缺损的范围,是否伴有复视。的范围,是否伴有复视。医学超级全教学病史与体检13l9
11、.睡眠障碍:思睡还是失眠,如有失眠要睡眠障碍:思睡还是失眠,如有失眠要了解是入睡困难还是早醒,是否有多梦,了解是入睡困难还是早醒,是否有多梦,睡眠中肢体有无不自主运动,有无呼吸暂睡眠中肢体有无不自主运动,有无呼吸暂停。停。医学超级全教学病史与体检14l既往史的采集同内科一般疾病,但应特别注既往史的采集同内科一般疾病,但应特别注意与神经系统有关的病史,重点询问以下内意与神经系统有关的病史,重点询问以下内容:容:l1.头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史。头部外伤、脑肿瘤、内脏肿瘤以及手术史。l2.感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上感染病史如脑炎、结核病、寄生虫病、上呼吸道感染以及腮腺炎等。呼吸
12、道感染以及腮腺炎等。l3.内科疾病史如心血管病、高血压、糖尿病、内科疾病史如心血管病、高血压、糖尿病、胃肠道疾病、风湿病、甲亢、血液病等。胃肠道疾病、风湿病、甲亢、血液病等。l4.颈椎病腰椎管狭窄病史。颈椎病腰椎管狭窄病史。l5.食物及药物过敏及中毒史。食物及药物过敏及中毒史。医学超级全教学病史与体检15l包括出生地、居住地、文化程度、职业、包括出生地、居住地、文化程度、职业、是否到过疫区、生活习惯(有无烟酒等是否到过疫区、生活习惯(有无烟酒等不良嗜好)、性格特点、左、右利手、不良嗜好)、性格特点、左、右利手、女性患者应询问月经史和婚育史。女性患者应询问月经史和婚育史。医学超级全教学病史与体检
13、16l有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾有相当部分的神经系统疾病是遗传性疾病或与遗传有关,因此询问家族史对于病或与遗传有关,因此询问家族史对于确定诊断有重要价值。确定诊断有重要价值。医学超级全教学病史与体检17l一、对主诉的主要症状必需明确无误一、对主诉的主要症状必需明确无误l如病人叙述的如病人叙述的“头晕头晕”,要弄清究竟是有旋,要弄清究竟是有旋转感或视物幌动感的转感或视物幌动感的“眩晕眩晕”,还是仅是头,还是仅是头脑昏沉的脑昏沉的“头昏头昏”?又如对所谓的?又如对所谓的“昏迷昏迷”,要弄清究系意识丧失,还是意识朦胧,或仅要弄清究系意识丧失,还是意识朦胧,或仅系无力不语卧床不起?对系无力不语
14、卧床不起?对“肢体瘫痪肢体瘫痪”,要,要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受限,还是确系肢体无力引起的瘫等等。否受限,还是确系肢体无力引起的瘫等等。否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。医学超级全教学病史与体检18l二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况l此点将有助于明确疾病的性质亦即此点将有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断定性诊断”。例。例如急聚发病的脑部病变多系费颅脑或蛛网膜下腔出血、如急聚发病的脑部病变多系费颅脑或蛛网膜下腔出血、脑梗塞、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等,反
15、之缓慢脑梗塞、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等,反之缓慢起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。起病逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对症状的进展情况特别是缓慢起病者,应着重了解病对症状的进展情况特别是缓慢起病者,应着重了解病情是持续进展,还是有完全或不完全的缓解?如有缓情是持续进展,还是有完全或不完全的缓解?如有缓解复发,诱因是什么?某些神经系统疾病如多发性硬解复发,诱因是什么?某些神经系统疾病如多发性硬化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度化、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的复发缓解表现。些外,还应注意,在某些急聚起病的复发缓解表现。些外,还应注意,在某些
16、急聚起病的病例中,病前一段时间可能已有一些未引起病人注的病例中,病前一段时间可能已有一些未引起病人注意的症状,了解这些对协助判断病情也有很大帮助。意的症状,了解这些对协助判断病情也有很大帮助。例如,瘤卒中之前,往往已有一段时期的头痛。脑血例如,瘤卒中之前,往往已有一段时期的头痛。脑血栓形成之前已有多次短暂性缺血发作所致的眩晕或肢栓形成之前已有多次短暂性缺血发作所致的眩晕或肢体麻木无力,脊髓肿瘤突发截瘫前已有长期的腰背痛体麻木无力,脊髓肿瘤突发截瘫前已有长期的腰背痛等等。等等。医学超级全教学病史与体检19l三、对主要症状的确切表现不能含混三、对主要症状的确切表现不能含混l例如对例如对“抽风抽风”
17、必须要进一步时确肢体抽搐必须要进一步时确肢体抽搐的形式,确切的抽搐时间,意识是否确实丧的形式,确切的抽搐时间,意识是否确实丧失,发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼失,发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼号等。这些资料的遗漏或欠确实,常易造成号等。这些资料的遗漏或欠确实,常易造成误诊。例如,将癫痫大发作以后的昏睡时间误诊。例如,将癫痫大发作以后的昏睡时间和抽摔时间混为一谈,或将清醒过程中的躁和抽摔时间混为一谈,或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现,势必将癫痫误诊为动表现误为功能性表现,势必将癫痫误诊为癔病。癔病。医学超级全教学病史与体检20l四、对与主诉或主要症状相伴随的某些四、对与主诉或主要症
18、状相伴随的某些症状应加了解症状应加了解l这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴这将有助于诊断和鉴别诊断。如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染有发热者多提示为脑膜炎或全身性感染或癌肿等病变引起,伴有呕吐者应考虑或癌肿等病变引起,伴有呕吐者应考虑脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑膜脑炎、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、脑及蛛网膜下腔出血、高血压性脑病、偏头痛、低颅压综合症、青光眼等。又偏头痛、低颅压综合症、青光眼等。又如对肢体瘫痪,也应了解是否伴有发热、如对肢体瘫痪,也应了解是否伴有发热、疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。疼痛、麻木、抽搐和意识丧失等。医学超级全教学病
19、史与体检21l最后还应指出,对采集病史的可靠性必最后还应指出,对采集病史的可靠性必须慎重衡量。在问诊中,有时由于医生须慎重衡量。在问诊中,有时由于医生提问用语的暗示性,或陪伴者的代述代提问用语的暗示性,或陪伴者的代述代答,可使一些不存在的症状予以肯定,答,可使一些不存在的症状予以肯定,有的病人因病重不适,或因意识或智力有的病人因病重不适,或因意识或智力障碍而随口回答,也有的病人对某些病障碍而随口回答,也有的病人对某些病情不愿如实作答情不愿如实作答(如癔病病人常否认精神如癔病病人常否认精神因素因素);有时病史系因素陪伴人员代述,;有时病史系因素陪伴人员代述,可能夹杂有一定的猜测或主观成分,个可能
20、夹杂有一定的猜测或主观成分,个别情况更有伪造病史者。凡此种种,都别情况更有伪造病史者。凡此种种,都应在问诊时或查体后,根据可疑或矛盾应在问诊时或查体后,根据可疑或矛盾之处,以免延误抢救时机。之处,以免延误抢救时机。医学超级全教学病史与体检22医学超级全教学病史与体检23l神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度,即解决病变的损害的部位和程度,即解决病变的“定位定位”诊诊断。检查应按一定顺序,并注意和一般体检结断。检查应按一定顺序,并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经,包括其运动、感觉、合进行。通常先查颅神经,包括其运动、感觉、反射和植
21、物神经各个功能;然后依次查上肢和反射和植物神经各个功能;然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射,最后查感觉和植物神下肢的运动系统和反射,最后查感觉和植物神经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见,经系统。检查亦应根据病史和初步观察所见,有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时,更为有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时,更为重要。此外,意识、失语、失用、失认等大脑重要。此外,意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍,也属于神经系统检查的范畴。皮层功能障碍,也属于神经系统检查的范畴。医学超级全教学病史与体检24医学超级全教学病史与体检25l意识是指人们对自身和周围环境的感知意识是指人们对自身和周围环境的感知状
22、态,可通过言语及行动来表达。意识状态,可通过言语及行动来表达。意识障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍系指人们对自身和环境的感知发生障碍,或人们赖以感知环境的精神活动障碍,或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。发生障碍的一种状态。医学超级全教学病史与体检26l1.眼征:眼征:l1)瞳孔:外形:观察瞳孔位置、大小、)瞳孔:外形:观察瞳孔位置、大小、形状,边缘是否整齐,两侧是否相等。形状,边缘是否整齐,两侧是否相等。正常瞳孔为园形,两侧等大,自然光线正常瞳孔为园形,两侧等大,自然光线下直径下直径2-5mm。对光反射:用电筒光。对光反射:用电筒光从侧面照射瞳孔,可见瞳孔缩小,称直从侧面照
23、射瞳孔,可见瞳孔缩小,称直接光反射;对侧瞳孔同时也缩小,称间接光反射;对侧瞳孔同时也缩小,称间接光反射。调节反射:作辐辏反射检接光反射。调节反射:作辐辏反射检查时,在双眼内收同时,双侧瞳孔也见查时,在双眼内收同时,双侧瞳孔也见缩小。缩小。医学超级全教学病史与体检27l2)眼底:是否有视乳头水肿、出血。)眼底:是否有视乳头水肿、出血。l正常眼底视网膜呈现桔红色,视神经乳头位于视网正常眼底视网膜呈现桔红色,视神经乳头位于视网膜靠侧方向,园形,边缘清楚,色淡红,中央有色膜靠侧方向,园形,边缘清楚,色淡红,中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视
24、乳头中心,分上、下二支及许多小支,彼此不吻合。乳头中心,分上、下二支及许多小支,彼此不吻合。动脉色鲜红,较细而直,静脉色暗红,较粗而曲;动脉色鲜红,较细而直,静脉色暗红,较粗而曲;动、静脉管径比例约动、静脉管径比例约2:3。黄斑位于视乳头颞侧稍。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处,范围有一个视乳头大小,下方约两个视乳头距离处,范围有一个视乳头大小,色较视网膜深,中央有很亮的中心凹反光点。色较视网膜深,中央有很亮的中心凹反光点。l注意观察:视乳头颜色、大小、形态,边缘是否整注意观察:视乳头颜色、大小、形态,边缘是否整齐、有无隆起,中心生理凹陷是否扩大;动静脉精齐、有无隆起,中心生理凹陷是
25、否扩大;动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度;有无动静脉交叉处细比例弯曲度和管壁反光强度;有无动静脉交叉处静脉受压;视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色静脉受压;视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿,黄斑中心凹是否存在。素沉着及水肿,黄斑中心凹是否存在。医学超级全教学病史与体检28l3)眼球位置:是否有眼球突出或凹陷。突)眼球位置:是否有眼球突出或凹陷。突出见于甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。出见于甲亢、动眼神经麻痹、眶内肿瘤等。凹陷见于凹陷见于Horner征、颈髓病变以及瘢痕收缩征、颈髓病变以及瘢痕收缩等。等。l4)眼球运动:眼球同向性偏斜的方向在肢)眼球运动:眼球同向性偏斜的方向在肢
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