医学课件血液透析专业医学知识宣讲.ppt

1、Contents血管通路的类型和特点血管通路的类型和特点血液透析的工作原理血液透析的工作原理肾脏功能的解剖结构基础肾脏功能的解剖结构基础 Covidien|10/13/2022|Confidential肾脏的解剖与生理肾脏的主要功能是肾单位（Nephron)完成的。每个肾脏大约有1百万个肾单位。过多的水分和毒素在血液流经肾单位的过程中，从血液中滤出、收集到肾小管、集合管内，最后汇集到输尿管排出体外。肾静脉：滤过后的血液流出肾脏肾动脉：携带废物的血液进入肾脏输尿管：废物（尿液）通过输尿管流到膀胱每个肾单位由一个肾小体（肾小球肾小囊）和肾小管组成 Covidien|10/13/2022|Confi

2、dential肾脏的解剖和生理 肾小球 由微小的血管和毛细血管构成 与收集尿液的微小的管道（肾小管）相互缠绕复杂的化学交换就在肾小球进行 废物和多余的水分离开血液并进入泌尿系统。肾小球Contents血管通路的类型和特点血管通路的类型和特点血液透析的工作原理血液透析的工作原理肾脏功能的解剖基础肾脏功能的解剖基础 Covidien|13 October 2022|Confidential5|人工肾作为治疗终末期肾病的一种方法，基本概念就是替代严重受损的上述肾脏功能（不完全，内分泌功能无法替代）。血液透析人工肾概念血液透析人工肾概念透析液和透析液管路尿液和输尿管 Covidien|10/13/20

3、22|Confidential 一般每次持续4小时.间隔一天透析一次.透析器（滤器）:8000-12000根空心纤维组合成的罐（25CM）.透析液：在透析器内，隔着透析膜与血液反向对流 渗透作用促使血液内毒素进入透析液.血液透析治疗方式HemodialysisConcentration Gradient-Flow Geometry 浓度梯度浓度梯度 HD液流动力学液流动力学Blood Out血液出口血液出口Dialysate Out透析液出口透析液出口Blood In血液入口血液入口Dialysate In透析液入口透析液入口Counter Flow 反向液流反向液流透析器（滤膜）透析器（滤膜

4、）Covidien|10/13/2022|Confidential透析膜两侧的物质转运HemodialysisDialysateBlood with waste products and excess fluidDirectional flowDirectional flow透析膜（半透膜）透析膜（半透膜）血细胞电解质（Na,Cl,K,Ca,Mg,Phos）毒素水分子 Covidien|10/13/2022|Confidential9|弥散与透析弥散与透析So,a good vascular access which provides enough blood flow is importan

5、tto hemodialysis.Covidien|10/13/2022|Confidential10|弥弥散散 Covidien|10/13/2022|Confidential11|Blood血Blood血液Dialysate透析液Salt盐Toxin毒素Semi-permeable Membrane半透膜弥散是溶质从高浓度一侧向低浓度一侧运动的过程。是半透膜两侧溶质分子随机运动的结果。在单位时间内被完全清除溶质及毒素的血液容量被称为“清除率”弥散弥散是溶质转运的过程，不涉及溶液（水）的转运。弥散作用是各种溶质跨膜转运，血细胞和大分子物质不能跨膜转运 Covidien|10/13/2022|

6、Confidential12|121-Red blood cell红细胞红细胞2 Bacteria细菌细菌Sodium钠钠Potassium钾钾Chloride氯氯Bicarbonate碳酸盐碳酸盐Urea尿素尿素Creatinine肌酐肌酐Uric acid尿酸尿酸Beta 2-m 微球蛋白微球蛋白(Solut PM5000)（溶剂分子量溶剂分子量5000）Blood血液血液Dialysate透析液透析液Membrane膜膜钙盐 Covidien|10/13/2022|Confidential对流与滤过对流与滤过Movement of the solvent(water)from the s

7、ide of low concentration to the side of higher concentration 对对 流流 Covidien|10/13/2022|Confidential对流（Ultrafiltration）是溶液携带溶质转运的过程。Movement of solvent across a semi-permeable membrane in response to a pressure differences applied across the membraneBlood血液Blood血液Dialysate透析液Salt盐Toxin毒素Water水Semi-pe

8、rmeable Membrane半透膜 当水通过膜运动时，溶质在膜两侧浓度相等的情况也也随着水做跨膜运动。Also called solute drag 也称为“溶质拖曳”水和中分子毒素：主要靠对流清除 Covidien|13 October 2022|Confidential15|通过渗透梯度进行的超滤：透析液中有渗透活性的溶质浓度提高将导致水分从血浆向透析液移动。通过静水压力梯度的超滤。可以是从血浆到透析液的水和溶质的通路或反向的通路（反向的通路被称为反超）。Blood血液血液Membrane膜膜Blood 血液血液Membrane 膜膜在血液侧施加压力（使跨膜压为正），可防止反超。Dia

9、lysate 透析液透析液Dialysate 透析液透析液 Covidien|10/13/2022|Confidential吸附与灌注吸附与灌注吸吸 附附吸附作用示意图 Covidien|13 October 2022|Confidential17|Hydrophobic domains 疏水基Electric Charges电荷 Ionic interactions离子作用 membrane膜Protein蛋白Polar interactions 极性作用Blood血液人工膜可吸附某些血中的成份（细胞但主要是蛋白），这些成份在体外血液循环中与膜相接触时发生吸附。吸附主要发生于治疗的初期之后吸

10、附效率迅速降低并影响弥散和对流转运。评价透析充分性的参数评价透析充分性的参数 Covidien|13 October 2022|Confidential18|Covidien|10/13/2022|ConfidentialKt/VExample:If the dialyzers clearance is 300mL/min and a dialysis session lasts for 180 minutes(3 hours),Kt will be 300mL/min x 180min.This equals 54,000mL,or 54 litersKt=300mL/min x 180 m

11、inKt=54,000mL x 1L/1,000mL=54 litersThe body is about 60 percent water by weight.If a patient weighs 70 kilograms,V will be 42 litersSo the ration(K x t)to V,or Kt/V compares the amount of fluid that passes through the dialyzer with the amount of fluid in the patients body.The Kt/V for this patient

12、would be 1.3.Kt/V=54L/42L=1.3怎样提高透析充分性？怎样提高透析充分性？Covidien|13 October 2022|Confidential20|Summary Covidien|13 October 2022|Confidential21|12Contents血管通路的类型和特点血管通路的类型和特点血液透析的工作原理血液透析的工作原理肾脏功能的解剖基础肾脏功能的解剖基础 Covidien|10/13/2022|Confidential血液透析的血管通路血液透析的血管通路Access for Hemodialysis 为了进行血液透析，必须有一条血管路径连接血管

13、和透析机，完成血液的透析循环回路。内瘘为永久性通路，血管导管为临时通路。血管通路的一些定义：永久性血管通路永久性血管通路：指动静脉内瘘及移植血管内瘘，永久的含义也是相对的，意思是数年或更久。临时性血管通路临时性血管通路：指血透导管，包括长期导管（慢性导管）和短期导管（急性导管）。长期导管适用1周以上，至数月或数年；短期导管适用于1周以内。半永久通路半永久通路：以前的一些称呼，指的是长期导管，意思是使用时间较长。其实也是临时通路。永久性导管永久性导管：以前的误称。相应的称短期导管为临时管。导管都属于临时性通路，现在一般做永久性的定义动静脉瘘内瘘：动静脉瘘内瘘：常指原位动静脉吻合形成的瘘管。瘘管：

14、动静脉直接相通（未经过毛细血管）的管道。移植血管瘘：移植血管瘘：常指利用非造瘘部位的血管（如身体其他部位的血管或动物、尸体血管）或人工合成血管，连接动静脉形成的瘘。Covidien|13 October 2022|Confidential24|中国透析血管通路构成状况中国透析血管通路构成状况 血透导管市场状况血透导管市场状况 Covidien|13 October 2022|Confidential25|Shanghai Renal Registry Network,2009 USRDS 2009Shaghai Renal Registry Network,2009血透导管 Covidien|

15、10/13/2022|Confidential动静脉内瘘（动静脉内瘘（AV Fistula Access）Venous lineArterial lineVeinArteryVeinRadial arteryFistula 动静脉吻合，以获得更大动静脉吻合，以获得更大内径的血管，从而获得更内径的血管，从而获得更大血流和易于穿刺。大血流和易于穿刺。内瘘需要约内瘘需要约8周才能成熟，周才能成熟，过早穿刺会导致瘘失败。过早穿刺会导致瘘失败。瘘成熟期使用血管导管过瘘成熟期使用血管导管过渡。渡。Look at the direction of the needles why this way?Its i

16、mportant!Covidien|10/13/2022|Confidential移植血管内瘘（移植血管内瘘（AV Graft Access）动静脉通过移植血管连接，动静脉通过移植血管连接，形成内瘘。形成内瘘。移植血管应该在使用前移植血管应该在使用前36周植入。周植入。过渡期使用血管导管进行透过渡期使用血管导管进行透析。析。Covidien|10/13/2022|Confidential透析导管（透析导管（Catheter Access）分短期和长期导管，有两腔或三腔。插管部位推荐为颈内静脉，其他部位包括股静脉和锁骨下静脉。短期导管(Polyurethane材料材料)插入后即可使用，建议留置时

17、间不超过建议留置时间不超过7天天。长期导管(一般为 Silicone or Carbothane)插入后即可使用，推荐用于预推荐用于预计留置期超过计留置期超过7天的患者。天的患者。Source:The National Kidney Fundation-KDOQI Guidelines,Vasculuar Access.Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations 2006 Updates.Catheters and Port Catheter Systems(CPG 2.4)Covidien|13 Oct

18、ober 2022|Confidential30|In jugular vein颈内静脉In subclavian vein锁骨下静脉短期导管短期导管长期导管长期导管 Covidien|13 October 2022|Confidential31|“cuffs”涤纶套涤纶套 Covidien|13 October 2022|Confidential32|透析管短期管(ST)长期管(LT)600ml/min 血管导管血流速度 300ml/min 动静脉常规对接导管，血流再循环率必须血流再循环率必须 5%动静脉反接导管时，再循环率再循环率 5%血压(esp.动脉端)250mmHg Cleaning

19、,treatment,complications,etc.National Foundations typically acknowledge these guidelines.Covidien|10/13/2022|Confidential再循环概念和再循环对透析的影响再循环概念和再循环对透析的影响概念概念影响影响发生率发生率 Covidien|10/13/2022|Confidential再循环示意图（再循环示意图（动静脉正接时动静脉正接时）动脉端动脉端：含代谢废物的血液从导管动脉端被吸入含代谢废物的血液从导管动脉端被吸入静脉端静脉端：净化后的血液在导管静脉端被泵出，：净化后的血液在导管静

20、脉端被泵出，有被重新吸入导管进行再循环的可能。有被重新吸入导管进行再循环的可能。Covidien|10/13/2022|Confidential再循环示意图（再循环示意图（动静脉反接时动静脉反接时）动脉端：动脉端：含代谢废物的血液从导管动脉端被吸入含代谢废物的血液从导管动脉端被吸入静脉端：静脉端：净化后的血液在导管静脉端被泵出，部分血液净化后的血液在导管静脉端被泵出，部分血液被重新吸入导管进行再循环。被重新吸入导管进行再循环。反接时，再循环率明显增加，可达3040！Covidien|10/13/2022|Confidential血透时为什么要反接动静脉端？血透时为什么要反接动静脉端？Covid

21、ien|10/13/2022|Confidential动静脉端反接和再循环动静脉端反接和再循环1.MJ Oliver et al.Randomized study of temporary hemodialysis catheters.International Journal of Artificial Organs,Vol.25,no.1,20022.Lynne Senecal et al.Blood flow&recirculation rates in tunneled hemodialysis catheters.ASAIO Journal,Vol.50,pp94-97,20043.

22、Twardowski,ZJ et al.All currently used measurement of recirculation in blood access by chemical methods are flawed due to intradialytic disequilibrium or recirculation at low flow.AJKD,Vol32,no.6,1998反接率高反接率高再循环发生率高再循环发生率高 Covidien|13 October 2022|Confidential46|单次透析单次透析设想一个病人透析反接率50，反接后再循环率30，那么正常透

23、析4小时达到100疗效，该病人单次透析只能达到85的疗效。再循环的再循环的不良影响重不良影响重多次累积多次累积多次不充分透析不断累积，多种透析不良并发症发生率会明显增加，导致病人费用增加、生活质量和生存率降低.再循环的不良影响再循环的不良影响再循环的不良影响再循环的不良影响 Covidien|13 October 2022|Confidential47|血管通路问血管通路问题导致题导致KT/V每每降低降低0.1患病率患病率和死亡和死亡率增加率增加医疗费医疗费用增加用增加940美元美元住院率住院率增加增加11住院时住院时间增加间增加12Reference:1.Hakim RM,Breyer J,Ismail N,Schulman G:Effects of dose of dialysis on morbidity and mortality.Am J Kidney Dis 23:661-669,19942.Sehgal AR,Dor A,Tsai AC:Morbidity and cost implications of inadequate hemodialysis.Am J Kidney Dis 37:1223-1231,2001Summary Covidien|13 October 2022|Confidential48|